宫颈癌筛查培训完整PPT课件

金域医学检验中心：任江红联系电话-mail：gy-renjianghong,宫颈癌筛查,全球死亡率最高的疾病有哪些？,心脏病,恶性肿瘤（癌）,脑血管病变,胃肠炎（包括痢疾）,流行性感冒及肺炎,.,卵巢癌,宫颈癌,乳腺癌,*全球女性恶性肿瘤的第二位*发展中国家恶性肿瘤的第一位*生殖道恶性肿瘤的第一位*全世界每年新发病例数约46万多，其中发展中国家占80%，我国占1/3，15万,宫颈癌流行病学：,宫颈癌的高危因素,性生活过早早孕多产或多次人工流产自己或性伴侣有多个性伴侣曾经或正患有生殖道HPV感染HIV感染有或曾经患有其它性病（STD）内分泌紊乱或免疫力低下吸烟、吸毒和营养不良有过宫颈病变（CIN、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌）等病史低社会经济阶层,宫颈病变定义,泛指：在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。特指：宫颈上皮内瘤变（包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌），以及HPV感染和亚临床湿疣。,李媛媛，国家一级演员，她塑造的围城中的苏文纨、上海的早晨中的三小姐等形象都已深入人心。,阴道镜下：宫颈腺癌,阴道镜下：宫颈鳞癌,宫颈细胞学,阴道镜检查,病理组织检查,“三阶梯”检查,宫颈细胞学,阴道镜检查,病理组织检查,宫颈病变规范化诊治遵循的原则,三阶梯诊疗：细胞学阴道镜病理学细胞学：筛查，发现问题阴道镜：检查，评估问题病理学：诊断，明确问题治疗学：决策，解决问题HR-HPV：提高诊疗的敏感性，质控和监测,宫颈细胞学,传统巴氏涂片膜式超薄液基细胞学（TCT）,1、巴氏涂片,是过去50年来最有效的子宫颈癌的筛查方法自从被发明以来，做出了巨大贡献。缺点：在过去的50年内，几乎没有什么改进。漏诊率较高，假阴性率40%80%；阴性筛查间隔为36个月,2、膜式超薄液基细胞学（TCT）(TCT-ThinPrepCytologyTest),TCT（膜式液基细胞学，中文新柏氏）针对传统细胞学的局限（取材、制片，染色），TCT在细胞学技术上取得了重大的突破，将检出率提高了50%左右,宫颈涂片,液基薄层细胞学,TCT,扫帚状取样器,一次能取到140万个细胞,保存液,1.保证医生的健康：15分钟内彻底杀灭所有的病菌及微生物；2.同时能分解黏液，确保制备的标本背景清晰；3.可重复制片达10张,TCT与传统巴氏涂片比较：,传统巴氏涂片,大多数细胞被丢弃涂片中细胞不一定具有代表性细胞重叠结构不清杂质污染影响阅片效果,液基细胞学涂片,大部分细胞留存于液体保存液瓶中制片的细胞均匀化有代表性细胞单层平铺易于阅片杂质经过处理涂片背景干净,细胞学术语：,CIN1,CIN2,-CIN：宫颈上皮细胞内瘤变CIN轻度非典型增CIN中度非典型增生CINIII重度非典型增生和原位癌LSIL：低度鳞状上皮内瘤变包括：CIN和HPV感染HSIL：高度鳞状上皮内瘤变包括：CIN和CINIII,CIN3,ASCUS,ASC-H,ASCUS：未明确诊断意义的不典型鳞状细胞,ASC-H：不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞。,采样：3-5圈,漂洗：10次,拧紧：防漏,记录:姓名,采集步骤,膜式液基细胞学检查1病人准备：采样前24小时之内禁止性生活，检查前停止外用药，并清洗外阴部2采样步骤：用窥阴器扩开阴道，血液、粘液较多者要先用棉签清擦干净，用TCT采样器抵住宫颈表面转动3-5圈，取出采样器迅速放入保存液瓶内均匀摇动数次，再盖好瓶塞，在瓶身上写上被检测者姓名。,注意事项1经期不能取材2分泌物太多时要用棉签擦干净3宫颈糜烂严重的患者旋转不能超过5圈，以免出血过多冲淡细胞4旋转式只能向同一方向旋转、不要来回转动以免加大创伤引起出血,标本收集装箱1、采集好标本后，要在瓶身上写好患者的姓名、并在瓶盖上编上编号（编号的目的是便于统计和检查）2、标本装箱：以箱为单位装入采集好的标本。（备注：每箱规定装入25个标本，在该标本箱上附上本箱25个标本对应的所有申请单，并在该箱上面标明对应的编号，例如0000100025）、装完一箱后并依此接着下一个箱子往下装，在每个箱子上面都同样要附上对应标本的申请单和写上编号。3、登记数量、检查对应申请单、编码，并签字确认后送检。,病毒学,1、宫颈癌的病因学,2、HC2HPV-DNA检测及临床意义,3、采样方法及注意事项,2008年10月6日瑞典卡罗林斯卡医学院诺贝尔生理学或医学奖评审委员会宣布将本年度诺贝尔生理学或医学奖授予三位科学家，其中一位就是德国癌症研究中心的哈拉尔德楚尔豪森。人乳头瘤病毒(HPV)与宫颈癌的关系的第一次明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。,1、宫颈癌的病因学,人乳头瘤病毒（HPV）是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖.目前已分离出130多种，不同的型别引起不同的临床表现，根据侵犯的组织部位不同可分为:（1）皮肤低危型：包括HPV-1、2、3、4、7、10、12、15等与寻常疣、扁平疣、跖疣等相关；（2）皮肤高危型：包括HPV-5、8、14、17、20、36、38与疣状表皮发育不良有关，其他还与可能HPV感染有关的恶性肿瘤包括：外阴癌、阴茎癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌；（3）黏膜低危型：如HPV-6，11，13，32，34，40，42，43，44，53，54等与感染生殖器、肛门、口咽部、食道黏膜；（4）黏膜高危型：HPV-16、18、30、31、33、35、39与宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等。,印度尼西亚一名男子的四肢仿佛树干一样长有树枝和树根状的肉瘤，故被称为“印尼树人”。美国一名皮肤病专家确诊，这种怪病是人体乳头状瘤病毒和一种遗传病联合作用的结果。由于遗传病的问题，德德的免疫系统过于虚弱，致使人体乳头状瘤病毒轻松侵入他的体内。,印尼树人,人乳头瘤病毒感染（HPV）感染,TRANSIENTHPVInfectionImmuneResponsePrimaryInfection30-50%ofinfectionwillresultinsomeformofcellularchangestothecervix,butmostwillresolveonceHPVisclearedTransientinfectionaffectsatleast80%ofallwomenSometimeintheirlife,TIME9-16monthsCytologybecomesnormalin3-4Months,LATENT,IMMUNITY,Latentinfectionresultinginnodisease,lowHPVlevels,TIME,PERSISTANTHPVinfection,Persistentinfectionresultsin5-10%ofallwomen,TIME,PERSISTANTCIS163:503.2.Riesetal.Surveillance,EpidemiologyandEndResults(SEER)CancerStatsNCI,1973-1997.2000.,HPV致宫颈癌机理图式,30yrs.30yrs.10years,HPV感染,持续HPV感染,细胞分化异常CIN,高度CIN,免疫因素,辅助致癌剂,强调：必须有持续的HPV感染，才会有宫颈癌的发生。,乔友林赵芳辉宫颈癌流行病学研究,宫颈癌,HPV的传播途径：唾液、性接触和皮肤接触传播，避孕套也不能有效防止其传播；在空气中可存活10+小时综合一生有80%90%的妇女曾感染过HPV病毒；大部分妇女在感染HPV后，在916个月被自身免疫力所清除；妇女感染了HPV，约有30%50%的妇女会出现宫颈上皮细胞的病变，但大部分妇女会在病毒清除后3-4个月时间内转为正常；持续感染的妇女就是宫颈癌的高风险人群，其中约有30%会发展成CINI，10%发展成为CINII，10%的进一步发展成CINIII，约有1%最后发展成为宫颈癌。从感染HPV到发展成为宫颈癌需要925年的时间。,HPV感染的特点：,三个因素：,HPV感染的型别,HPV感染的含量,HPV感染的时间,HPV是不是能促成病变发展成为子宫颈癌，取决于：,波特兰凯撒医疗中心数据：HPV预测宫颈癌和癌前病变无HPV感染，风险将非常低,追踪时间（年）,发生率（%）,Shermanetal.(JNCI2003),HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌发生的必要因素，可以认为，没有HPV持续性感染的妇女几乎没有宫颈癌的危险。-国际癌症研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC），2004年,HPV检测极具临床筛查意义！,2、HC2HPV-DNA检测及临床意义,HC2（HybridCapture)即第二代杂交捕获技术，HC2检测是目前临床HPV检测领域的金标准可同时检测13种经WHO确认的高危型HPV：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68.,2.1什么是HC2？,.,获得临床认证,为什么说HC2是金标准？,美国FDA认证欧洲CE认证中国SFDA批准,减少假阴性,漏诊率最低，99.9%的阴性预测值，阴性就是阴性。,减少假阳性,误诊率最低，统一的临床判定标准：1.0pg/ml,原理：在分子水平采用基因杂交-化学发光-信号放大的检测技术,HPV检测的三大临床应用：,筛查,分流,随诊,HC2与巴氏涂片对检测CIN2或以上的病变的敏感度-欧洲HC2检测研究,Bory大夫对3091名细胞学正常的妇女追踪观察了4年：,1.Lorincz,etal.ArchPatholLabMed.2003;127:959-968.2.ClavelC,etal.BritJCancer,2001;89:1616-1623.,筛查建议（1）,-最新中国癌症基金会子宫颈癌防治指南,筛查对象：任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女最佳筛查起始和终止年龄：2530岁开始筛查，经济欠发达地区最迟不晚于3540岁，高危妇女筛查需提前；65岁以上可停止筛查。,筛查间隔：1、每年1次，连续2次细胞学筛查阴性，可延长至3年；2、若连续2次细胞学联合HC2HPV筛查均阴性，可延长至58年；3、免疫功能低下者筛查间隔应缩短。,筛查建议（2）,最佳筛查方案：,2012年EUROGIN筛查指南,1、HPV检测作为初筛手段可浓缩高风险人群。HPV阴性者,发病风险很低HPV阳性者,风险度较高，应定期随访。2、HPV检测可单独应用或与细胞学方法联合使用进行子宫颈癌的初筛，可有效减低CIN3及宫颈癌漏诊率；,HPV检测与宫颈癌筛查：,HPV检测与ASCUS和LSIL分流：,怎么分流？,1、直接做阴道镜，做活检;不合适，病人大多正常，给予创伤和花费；2、重复细胞学;12个月、18个月、24个月重复，多次花费；3、目前认为HPV检测最好，2003年8月30日，FDA已把检测HPV-DNA作为ASCUS的必检项目,如果阳性了，发生CIN1的机会是HPV阴性的3.8倍；发生CIN2和CIN3的机会是HPV阴性的12.7倍。,HPV检测与CIN治疗后的随诊：1、对于CIN1合理的，成功的治疗率可达到9095%。经过治疗后，随诊HPV是阴性的话，无瘤生存率可到100%；如果是阳性，就只有56%；2、患CIN的病人经过治疗后，再发生宫颈上皮瘤变的机会还是正常人的5倍多，仍是非常值得关注监测的对象。3、切缘是否“干净”也并不是预测的良好指标。看切缘干净也不能绝对放心，所以还要继续随诊，包括HPV的监测。,小结：,1、HPV检测比细胞学具有更高的敏感度；2、HPV阳性，是预测发生宫颈病变的一个非常客观的指标。早筛查、早发现、早治疗；3、没有高危型HPV感染，妇女在3-5年内发生宫颈癌的风险几乎为零。,3、采样方法及注意事项,一方向转三圈停十秒,一方向转三圈停十秒,采样注意事项：,1、取样：同一方向旋转三圈，停留10s；2、使用专用的DIGENEHPV采样器；3、采样前3天内不要阴道内用药或冲洗，避免经期采样；4、少量血液不影响检测结果；5、在试管壁上标明患者名称和年龄拧紧瓶盖；6、多种妇科检测采样顺序：肉眼观察细胞采样HPV采样醋酸/碘液,结果解读：,检测比值1.0pg/ml：说明患者感染了13种高危型HPV中的一种或多种；检测比值在0.81.2pg/ml之间：为实验方法的对照样本的临界值附近，建议36个月后复查。,1、细胞学的应用虽然大大减少宫颈癌发生率，但因其较低的敏感度而不能有效地控制宫颈癌。而且近