血液透析血管通路

血液透析血管通路,血管通路概述,概念历史沿革： * 早期 动静脉直接穿刺（80年代中） 动静脉外分流术 动静脉内分流术（AVF）（94年） * 90年代后国内 临时中心静脉导管（飞跃） *2010年后我院 长期中性静脉导管 *移植物人工血管 考察中 *超声介入球囊扩张术 申报中,概述,随着通路技术和血液净化技术以及相关材料学的发展，目前血液净化治疗已经不仅是肾脏病学范畴的附属，她已经融入医学的多学科，前景广阔！,内容,血管通路的应用概况血管通路的分类血管通路的选择及相关因素血管通路的使用及并发症的防治,血管通路使用的趋势,血管通路使用的趋势,动静脉瘘使用在日本，澳大利亚，新西兰 70% 美国动静脉瘘管使用从DOPPS I至 DOPPS III明显增多（24% vs 47%）澳大利亚、新西兰、英国呈现动静脉瘘使用增加趋势,首次透析病人血管通路使用情况,首次透析病人血管通路使用情况,2000-2008年间，内瘘使用（24% vs 52%），而移植血管使用减少（58% vs 22%）留置中心静脉导管的使用增长（17% vs 26%）,首次透析病人血管通路使用情况,大部分患者首次透析使用导管而不是动静脉瘘，分析原因主要是透析前门诊首次看肾脏病科医生时间(较晚)和频次（较少）。开始维持性HD前4个月建立动静脉瘘可以减少导管的使用率，从而减少感染和死亡。我国首次透析使用绝大多数是临时导管（导致血管耗竭及并发症增多，影响患者生存质量及后期长期通路的建立，提高了医疗成本），AVF首次使用率很低600ml/min；内瘘静脉内径6mm；内瘘静脉前壁距皮肤6mm.AVF穿刺技术：（1）严格无菌操作原则，（2）穿刺由远心端到近心端进行，（3）方式采用阶梯式或纽扣式，避免吻合口穿刺，（4）穿刺针最初使用17G,减少损伤。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治（2）,AVG穿刺通常在术后23W及局部浮肿消退后、并可触及人工血管走行。专家共识推荐：36W后再开始穿刺。原则同AVF.AVF/AVG并发症：单纯血栓形成、内膜增生性狭窄、动脉瘤、感染、高输出量心力衰竭、血清肿、肿胀手综合征、缺血综合征及缺血性单肢神经病变。预防：正确的使用，定期血管通路监测及早期干预（可减少并发症和住院率）。,AVF并发症,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊断与治疗,AVF血栓形成 按形成时间是否超过30天，分为早期和晚期血栓形成。早期血栓形成的原因：主要与手术操作有关，如静脉成角、扭曲，吻合技术不佳导致误缝对侧壁，流出道静脉过细3mm，近心端血管狭窄，皮肤缝合过紧敷料压迫过紧，心排出量过低/血压过低(130/80mmHg)等。晚期血栓形成的原因：主要是血管内膜增生，机制-与内皮细胞的机械性损伤、血流的剪切应力及高压力搏动性血流进入静脉系统有关。其次，静脉狭窄（通路血管牵拉成角、吻合口张力大）。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治,内瘘血栓形成的临床表现： *血管通路震颤和杂音消失； *触摸内瘘静脉走行可以触及条索状物； *AVG动脉端搏动增强、移植血管内压力升高； *恒定流速下静脉压力升高； *术侧肢体水肿 血栓形成的诊断：临床表现、体征，彩色多普勒,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治,手肿综合征,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治,内瘘血栓形成的治疗： 1. 早期血栓的治疗 *立即再次手术探查，行“ Fogarty（4F）导管血栓切除术”，Fogarty导管取栓，必须取出血栓的半月形头部才彻底，取出后血喷射而出，7-0无损伤线缝合内瘘静脉横切口. *手术矫正静脉成角和扭曲。 *吻合口存在炎症状态，修复术后再狭窄风险大，应考虑在未受累近端重建内瘘。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治,2.晚期血栓的治疗： *内瘘血栓部位以上近心端通畅，在狭窄近心端重建动静脉瘘。 *溶栓或取栓，使用补片或间置血管纠正狭窄。 *联合介入和溶栓治疗。,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治,并发症防治-内瘘狭窄的诊断治疗,内瘘狭窄的原因：内膜增生、内膜炎症、静脉瓣膜硬化或钙化等。内瘘狭窄表现：吻合口附近搏动增强，震颤减弱，触诊发现内瘘静脉管壁硬度、扩张粗细程度不均，呈“串珠”样改变，能保证基本的血流进行日常血透。影像学检查可以明确诊断：彩色多普勒超声、DSA血管造影、CTA血管成像。,并发症防治-内瘘狭窄的诊断治疗,狭窄的治疗： *多发狭窄目前多用对侧或邻近通畅静脉行内瘘重