酸碱平衡与水电解质紊乱

1,水电解质酸碱平衡监护,2,3,水、电解质平衡,4,水平衡,水占总体重的5560%1/3为细胞外液，2/3为细胞内液细胞外液中分为组织间液和血浆,细胞外液,细胞内液,血浆,5,水平衡,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,血浆承担体内代谢所需物质、代谢废物以及各种介质的运输作用细胞内液提供代谢场所组织间液为血液和细胞内液的联系纽带,6,水平衡,平衡1：静水压：容器中液体产生的压力，向容器外渗透压：溶质产生的对溶剂的吸引力，向容器内平衡2：阳离子：所有带正电荷的离子阴离子：所有带负电荷的离子任何一个平衡被打破都会发生液体和离子的移动,7,水平衡,水的摄入成人每天需水：3040ml/kg儿童每天需水：5090ml/kg水的主要来源为胃肠道摄入，少量为代谢产生水的排出肾脏：10002000ml/天胃肠道：50200ml/天皮肤：350700ml/天肺脏：250350ml/天,8,水平衡的调节,口渴中枢：感受血浆渗透压的升高（295mOms/kg.H2O)ADH：下丘脑分泌渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素肾脏的调节作用,9,水平衡,在液体平衡中，血浆容量的变化是主要刺激因素，特别是动脉系统的血容量,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,饮水,排尿,10,脱水,任何原因引起的水摄入不足、水排除过多都可以造成脱水轻度脱水：失水量占体重的2%3%中度脱水：失水量占体重的3%6%重度脱水：失水量占体重的6%以上,11,脱水,根据水和电解质丢失比例和性质可分为 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水,12,高渗性脱水,失水失钠，血浆渗透压升高,H2O,H2O,病人明显感觉口渴皮肤弹性减弱、干燥等脱水的表现 血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓缩的指标 血清钠：145mEq/L,13,高渗性脱水,判断失水量女性需水量（毫升）3公斤体重（实测钠浓度140）男性需水量（毫升）4公斤体重 （实测钠浓度140）补充失水量第一个24小时应当补充总需要量的一半其中前1000毫升可以较快速度给入以后速度应当放慢，以防止出现水中毒自第二个24小时起应当根据病人的具体情况调整液体治疗 补液途径轻度失水可嘱病人大量饮水。对中度以上失水的病人，要考虑静脉补水 液体选择：以补充5%葡萄糖为主。对有高糖血症的病人，可以考虑使用0.45%的盐水,14,低渗性脱水,失水失钠，血浆渗透压降低,H2O,H2O,病人感觉口渴不明显皮肤弹性减弱、干燥等脱水表现不明显早期出现难以预见的休克 血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓缩的指标 血清钠：20 mmol/L)其他机制引起的钠丢失，在肾脏保钠功能正常时尿钠水平降低(10 mmol/L),23,电解质紊乱低钠血症处理,紧急处理：指征：严重的神经功能障碍和抽搐恢复容量，特别是有休克表现时确定急性低钠血症还是慢性低钠血症,24,电解质紊乱低钠血症处理,常规处理：低容量性低钠血症：等渗盐水纠正（0.9%NaCl)正常容量性低钠血症：限制液体的摄入，同时开始对原发疾病的治疗高容量性低钠血症：限制液体有些患者可以使用利尿剂肾脏功能衰竭的患者，可使用血液透析,25,电解质紊乱低钠血症处理,有症状的低钠血症：考虑使用3% NaCl (513mmol Na+/L)需要 mmol Na+ (希望Na+测得Na+)0.6体重(Kg)急性低钠血症可以以12 mmol/L/hr慢性低钠血症则应当不快于0.5 mmol/L/hr第一个24小时内不要使患者的血钠高于120 mmol/L或血钠升高不要超过20 mmol/L,血钠纠正不宜过快,26,电解质紊乱钾,细胞内的主要阳离子正常血清钾浓度为：3.55.5 mmol/L 功能是细胞正常渗透压和电化学梯度的主要维持物质有些可兴奋细胞（神经传导、心脏传导和兴奋收缩偶联）依靠准确的钾跨细胞运动控制其兴奋、传导等作用钾离子在酸碱平衡调节中也起着重要的作用钾离子还参与细胞内的糖代谢、氧化磷酸化和蛋白合成。,27,电解质紊乱高钾血症,定义:血清钾高于5.5mmol/L病因：钾摄入过多或钾吸收增加钾排出减少钾的移动,28,电解质紊乱高钾血症,临床表现：心血管系统：各种程度的表现：II度或III度房室传导阻滞、各种心动过速、室颤或心脏停跳心电图：出现高尖的T波、P波消失、QRS波群增宽变形。直至最终的室颤和心脏停搏神经肌表现：肌肉痛性痉挛、无力、麻痹、感觉异常、局灶性损害表现等酸碱平衡紊乱：伴有碱中毒、高钠血症或高钙血症可以影响高钾对细胞膜的作用，使EKG变化变得延迟和不典型,29,电解质紊乱高钾血症,降钾处理停止任何形式的钾的摄入氯化钙或葡萄糖酸钙：常使用10%的钙剂碳酸氢钠：作用时间大约在2小时葡萄糖和胰岛素：普通胰岛素（1020U），同时使用葡萄糖液以防止低血糖。通常需要30分钟起效，持续46小时2激动剂：用舒喘灵气雾剂可以使血钾降低2小时阳离子交换树脂：透析：最快速的治疗方法原发病处理,30,电解质紊乱低钾血症,定义:血清钾低于3.5mmol/L病因：钾摄入不足或钾吸收减少钾排出增多钾的移动,31,临床表现：精神、神经肌肉系统：病人的意识障碍、感觉异常、深反射减弱、肌束颤动、肌痛和明显的肌无力。当血清钾水平低于2.0 mEq/L时出现肌肉麻痹横纹肌融解症心血管系统：心悸、体位性低血压、心律失常。I度或II度心脏阻滞、房颤、阵发性室性心律、室颤和心脏停搏也有报导。低钾的心电图表现是T波低平、ST段压低和出现明显U波平滑肌：可以累及胃肠道平滑肌而引起恶心、呕吐和腹胀。严重低钾血症可以引起麻痹性肠梗阻。低钾血症的肾脏表现是多尿、多饮和肾脏浓缩功能障碍以及泌酸功能障碍酸碱平衡：引起代谢性碱中毒,32,电解质紊乱低钾血症,补钾：轻症选择口服补钾静脉补钾速度通常是1020 mmol/hr大于20 mmol/hr的剂量应当使用中心静脉或大的外周静脉，并且应当在密切监护下进行,33,酸碱平衡,34,血气分析,血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的。 HCO3 方程式：pH = pKa + log H2CO3 pH = pK6.1(H2CO3解离常数)+logHCO3/ H2CO3 =6.1+log（24/0.0340）=7.40 血气分析仪可提供多个血气指标，如pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血气指标是pH、PaCO2 、HCO3，其他指标是由这3个指标计算或派生出来的。,35,酸碱平衡的调节,缓冲系统：反应迅速，作用不持久 血浆中：NaHCO3/H2CO3 为主 红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主肺调节: 效能最大，作用于30min达最高峰 通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持肾调节：作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰 泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+组织细胞内液的调节：作用较强，3-4h起效，有限 主要通过离子交换：如H+ - K+，CL- -HCO3-,36,血气报告上的数值指标,血液酸碱度pH血液气体值pCO2pO2温度校正值pHpCO2pO2,氧状态SaO2P50酸碱状态HCO3-SBEABESBC,37,定义,pH值：pH是H+的负对数。 是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.357.45。静脉血pH较动脉血低0.030.05氢离子浓度(H+)：血液中的氢离子浓度为404 nmol/LPCO2：系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 3545 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均40 mmHg,38,定义,PaO2：为血液中以物理溶解状态存在的氧气的含量。正常值97100mmHg P50:当血氧饱和度为50%时的血氧分压值SaO2:反映化学结合状态存在的氧气含量正常值：98100%,39,定义,HCO3-：即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标SB: 即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同BE：即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值3 mmol/L AG：,40,41,呼吸代偿调节在几分钟内开始，而完全代偿需要1224 h,发生很缓慢，一般在数小时内开始，而完全代偿需要35 d,42,酸碱平衡紊乱的分类,43,HCO3或（和）H2CO3改变构成酸碱失衡的四种基本类型不同组合构成混合型（二重/三重）酸碱失衡,酸 碱 失 衡 的 类 型,44,45,酸碱失衡的类型,单纯酸碱失衡 混合酸碱失衡 三重酸碱失衡呼酸 呼酸+代酸 呼碱+代酸+代碱呼碱 呼酸+代碱 呼酸+代酸+代碱代酸 呼碱+代碱 代碱 代酸+代碱 呼碱+代酸,46,代谢性酸中毒,指细胞外液的HCO-3浓度原发性降低而引起pH值下降的一种酸碱紊乱(1)HCO-3原发性下降27 mmol/L(2)PaCO2代偿性升高但必须符合预计PaCO2=40+0.9HCO3-5 的范围代偿极限55mmHg(3)pH升高,49,间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L诊断？预计PCO2=40+0.9(36-24)5=40+10.85=45.8-55.8 mmHg实测PCO2 48 mmHg落在此范围内结论：代碱,50,呼吸性酸中毒,指因无效的肺泡通气导致血液中的PaCO2原发性增加而引起pH值下降的一种酸碱紊乱 (1)PaCO2原发性升高45 mmHg(2)HCO3-代偿性升高急性呼酸必须符合预计HCO3-=24+0.07PaCO21.5 的范围，代偿极限32mmol/L；慢性呼酸必须符合预计HCO3-=24+0.4PaCO23的范围，代偿极限45 mmol/L(3)pH下降,51,患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-26 mmol/L诊断？HCO3-=24+0.07(60-40）1.5=24+1. 4 1.5=23.926.9落在上述范围结论：急性呼酸,52,呼吸性碱中毒,指因肺过度通气导致血液中的PaCO2原发性下降而引起pH值增加的一种酸碱紊乱(1)PaCO2原发性下降35 mmHg(2)HCO3-代偿性下降急性呼碱必须符合预计HCO-3=24+0.2PaCO22.5的范围代偿极限为18 mmol/L慢性呼碱必须符合预计HCO-3=24+0.5PaCO22.5的范围代偿极限为1215 mmol/L(3)pH升高,53,患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 29 mmHg，HCO3-23 mmol/L血气诊断？HCO3-=24+0.2PCO22.5=24+0.2(40-29)2.5=21.82.5=19.324.3 mmol/L实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内结论：急性呼碱,54,慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。PCO267 mmHg40 mmHg呼酸？预计代偿公式计算：预计HCO3-=正常HCO3-+0.4PCO2=24+0.4(67-40)3=24+10.83=34.83=31.837.8 mmol/L。实测HCO3-4037.8 mmol/L，提示代碱结论：呼酸并代碱,55,原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。pH 7.20，PCO2 50 mmHg，HCO3-19.2 mmol/L呼酸?预计HCO3-=正常HCO3-+0.07( PCO2-40)1.5=24+0.35(50-40)1.5=24+3.51.5=27.51.5=2629 mmol/L。实测HCO3-19.226 mmol/L，提示代酸结论：呼酸并代酸,56,简单计算,对于呼吸性酸碱平衡紊乱PaCO2每变化10mmHg，pH向反方向变化0.1对于代谢性酸碱平衡紊乱HCO3-每变化5mmol/L，pH向同方向变化0.1,57,简单酸碱紊乱简易五步法,第1步： 评价pH值 第2步： 评价换气状态 第3步： 评价代谢过程 第4步： 确定原发和代偿性疾病 第5步： 作出结论,58,酸碱平衡治疗注意