麻醉深度与术后认知功能障碍

关注麻醉药与围术期脑健康-麻醉深度与术后认知功能障碍,首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 岳 云,病人最担心的麻醉问题,失去记忆术中知晓术后疼痛术后恶心呕吐死亡,ExcessAnesthesia,ExcessAnesthesia,ExcessAnesthesia,麻醉深度二重性 to be or not to be,术中知晓媒体关注,精神创伤和索赔,索赔、投诉：美国针对麻醉医生的诉讼有2%关于术中知晓平均赔付 $18000对病人的影响：Post-Traumatic Stress Disorder（PTSD）30-50%发生严重的情感和精神健康问题 心理和行为异常 睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常 精神症状可持续数月或数年,知晓病人1:4与对照组匹配 71% 知晓组 vs.12% 对照组符合PTSD odds ratio=13.3(1.4-650),p0.02 症状持续中位数4.7yr（4.4-5.6） 结论：PTSD在知晓病人常见且持久 预防知晓是必要的,Anesth Analg 2010;110:823-8,术中知晓患者5年随访,过度镇静是术后死亡率增高的独立影响因素,n = 1064No drug protocolBlinded to BISOutcome = 1 yr survival,Number of minutes BIS 45,TG Monk, et al. Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery Anesth Analg 2005;100:4-10,Sub-studies,证实死亡率与镇静深度关系的报道 来自于针对BIS预防知晓的前瞻性研究数据 对研究数据的追加分析 B-Aware Myles PS, et al. Lancet 2004, 363:175763 B-Unaware Avidan MS, et al. N Engl J Med 2008, 358:1097-108 Lindholm Ekman A, Lindholm ML, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004,48:206,The Effect of Bispectral Index Monitoring on Long-Term Survival in the B-Aware Trial,BIS 5 minhazard ratio for death 1.41(95% CI: 1.02-1.95; P 0.039)odds ratios for MI 1.94 (P 0.02) for stroke 3.23 (P 0.01)结论 低BIS组术后死亡率和发病率风险明显增高,Leslie K, Myles PS, et al. Anesth Analg 2010;110:81622,B-Aware trial 4年随访,n = 4087, 2 yr follow upTBIS 45 预测术后1年和2年死亡率 hazard ratio =1.13 和 1.18 ASA IV =19.3 malignancy status =9.3 age80 =2.93,Lindholms subsduty - 2 年随访,Lindholm et al. Anesth Analg 2009;108:508-12,B-Unaware trial - 3年随访,心脏手术术后三年内的死亡率为17.8%(460)证实累积低BIS与术后死亡率之间的关系 术中BIS45的累积时间每增加1hr 死亡风险增加 29%围术期死亡率增加的其他因素包括： EuroSCORE、红细胞输注、 术中输去甲肾上腺素、ICU住院时间延长,Kertai MD, et al. Anesthesiol 2010;112:1116-1127,ICU患者镇静的利与弊,Case一位院士心脏冠脉搭桥手术后的感受ICU 4天死的念头都有,ICU病人证实死亡率与催眠状态的关系是存在的,ICU机械通气的镇静病人BIS监测39%经历了脑电图爆发抑制两组人口学和疾病严重程度相似经历了爆发抑制的病人 6个月死亡率显著高于没有经历的病人 （59% vs.33%）,Watson PL, et al. Presence of electroencephalogram burst suppressionin sedated, critically ill patients is associated with increased mortality. Crit Care Med 2008; 36:31717,过度镇静可能有害,The Awakening and Breathing Controlled TrialICU病人白天清醒自主呼吸减少50%镇静药用量减少ICU机械通气天数 最重要 降低一年死亡率与增加远期神经心理创伤（PTSD）没有关联证实深度镇静和遗忘作用 对大多数危重症病人并非必需,Jackson JC, Long-term cognitive and psychological outcomes in the awakening and breathing controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:18391,麻醉深度和死亡率之间存在着联系 是现象还是本质？,使用BIS避免深麻醉我们能够改善预后,case,80岁，女，胆道结石开腹手术丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管七氟烷维持麻醉,BIS监测1MAC BIS 30多0.5MAC BIS 40左右生命体征平稳，麻醉恢复顺利无术中知晓,BIS仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感,低BIS是并存疾病和死亡临近的一个标志 高危病人对麻醉药的敏感性 比较为健康的病人更高 术中低BIS值可能有助辨别出高危病人 优化术中BIS值并不能否改善高危病人预后,高危病人对麻醉药敏感性增加,研究低BIS与预后的文章都证实术前合并症是术后死亡率的重要独立危险因素B-Unaware研究，低BIS（45持续4h） 83%有心血管病/67%高血压需-阻滞剂相同麻醉剂量高危较健康患者产生较低BIS中度认知障碍患者对丙泊酚更敏感痴呆患者和脑瘫儿童-清醒时EEG数值偏低 （Anesth Analg 2009; 109:1428）,昏迷患者生存与死亡BIS差异,浅镇静减少术后谵妄,腰麻下老年髋关节手术病人浅镇静 （增加反应性程度）BIS目标80 与用丙泊酚镇静 BIS 50左右比较 明显减少术后谵妄发生率 Sieber. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo Clin Proc 2010;85:1826,BIS监测避免麻醉过深脑电爆发抑制降低术后谵妄发生率,0.16 0.25 0.40 0.63 1.00 Odds Ratio,Whitlock EL, et al. Anesth Analg 2014;118(4)：809-817,4项meta分析,术后谵妄的独立危险因素,BIS-guided vs. ETAG-guided depth of anesthesia28 of 149 (18.8%) vs. 45 of 161 (28.0%) 谵妄 独立危险因素 Lowaverage volatile anesthetic dose, intraoperative transfusion, ASA physical status, European System for Cardiac Operative Risk Evaluation 需低麻醉药浓度的患者 全身情况差，对麻醉药更敏感,Whitlock EL, et al. Anesth Analg 2014;118(4)：809-817,有知晓的ICU患者较少认知功能障碍,ICU期间不愉快的记忆 可以导致创伤后应激紊乱（PTSD） 研究显示 PTSD 更多与 ICU期间的妄想（delusional）记忆有关而真实记忆即便是痛苦的却不容易造成PTSDICU期间有知晓的病人比 无知晓的病人较少认知功能障碍避免ICU过度镇静和遗忘 对远期的神经心理和认知功能有益,Larson MJ, Cognitive sequelae in acute respiratory distress syndrome patients with and without recall of the intensive care unit.J Int Neuropsychol Soc 2007;13:595605,科学态度分析-客观现象,BIS作为唯一客观指标存在局限性 低BIS = 深麻醉？ 病情与BIS的关系 高危患者对麻醉药的敏感性增加手术中低BIS与死亡率的联系 - 仅仅是现象而不是病因 - 低BIS死亡率高 Yes - 改善BIS改善死亡率 ？,术后认知功能恢复,POCD发生率（非心脏手术） 术后1周 26% 3月 10% 6月 5% 12月 1%Moller JT, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. Lancet 1998; 351: 857-61. Steinmetz J, ISPOCD Group. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology 2009; 110: 548-55.,正确认识POCD,POCD不是一个临床诊断定义 - 老年人在手术和麻醉后 记忆力、注意力和信息处理能力障碍POCD - 轻度(mild)认知障碍 除外谵妄、痴呆、遗忘症 只有神经心理学测试才能检测出来 至少2个认知领域下降/至少持续2周POCD的发病与术后一年死亡的风险增加相关,Monk TG. Curr Opin Crit Care. available in PMC 2014 January 06.,正确认识POCD,POCD判断标准 MMSE ？ 判断时间 ？POD与POCD的关系 二者发生时间 POD对远期认知损害 早期POCD临床意义？,Chritopher J, et al. Anesth Analg 2011;112:1186-93,POCD临床客观存在 - 术后一周POCD调查局限性,POCD发病率(术后1周非心脏手术)48.5% (33/68) Iso 关节置换 Zhang Q, et.al. Serum proteomics of early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients. Chinese Medical Journal 2012;125(14):2455-2461 31.6% (30/96) 34.5%骨科，27.0%腹部 Wang JW, et al. Postoperative Cognitive Dysfunction is Correlated with Urine Formaldehyde in Elderly Noncardiac Surgical Patients. Neurochem Res 2012, 37(10):2125-2134,术后早期POCD的远期意义提出质疑,214 非痴呆患者 和 361 轻度痴呆患者 retrospective cohort study dating to the year 1979未发现长期的认知功能下降 与手术和疾病有独立关系 以及与加速痴呆的发展有联系,Michael Avidan, Alex Evers,et al. Long-term cognitive decline in older subjects was not attributable to noncardiac surgery or mojor illnessAnesthesiology 2009,111:964-70,老年大鼠异氟烷麻醉后远期（4月）认知功能,Greg Stratmann, et al. Anesthesiology 2010;112:305-15,麻醉药与POCD,麻醉药神经毒性的实验研究证据 麻醉药神经毒性在人类还没有确切证据 第二届国际围术期神经毒性研讨会 麻醉药是否会导致POCD及痴呆 仍存在很大争议,Second International Perioperative Neurotoxicity Workshop Summary. Anesth Analg 2011, 112(5):1253-5,脆弱的大脑更加易感,麻醉药伤害性刺激 诱导产生的 内源性保护性反应,麻醉药产生的过度应激和体内内在的或诱发的易损伤性,平衡的打破,患者自身问题,POCD不是一个新出现的疾病因为在不同损伤程度和复杂程度的手术后 （冠脉搭桥术、择期髋关节置换术、冠脉血管造影术等） 老年患者发病率相似手术不过是将术前已存在的脑损伤诱发出来而已,Second International Perioperative Neurotoxicity Workshop Summary. Anesth Analg 2011, 112(5):1253-5,患者术后早期改变对远期预后的影响？,老年关节置换术后24h脑脊液内A水平 异氟烷麻醉组较单纯腰麻组显著升高老年POCD与内源性甲醛水平增高有关老年POCD与氧化应激反应有关老年POCD与内源性褪黑素水平波动有关,Xie and Yues group,长时间谵妄与远期认知功能损害,821 patients, 6% had cognitive impairment at baselineDelirium 74% during the hospital stayAt 3 months, 40% had cognition scores 1.5 SD below the population 26% had scores 2 SD below the population (similar to patients with mild Alzheimers disease)at 12 months 34% and 24% of all patients with assessments长时间谵妄是术后3月和12月 认知功能损害的独立危险因素,P.P. Pandharipande. N Engl J Med. 2013; 369(14): 13061316,Hippocampal volume reduction in elderly patients at risk for POCD,Wen Ouyang. J Anesth (2013) 27:487492,Hippocampal volume reduction in elderly patients at risk for POCD,Age (yrs) 72 8 vs. 71 5Duration of operation (min) 182 67 vs. 193 92结论：Hippocampal volume had great influence on Z score, and had negative correlation with Z score.,Wen Ouyang. J Anesth (2013) 27:487492,手术与大脑可塑性,利用AD神经影像学计划的两个队列 手术倾向匹配的未手术队列(n=123) 和手术队列(n=41)术后半年随访 手术患者发生更为严重大脑皮质和海马萎缩二次随访时 队列间影像学和认知测试的差异不再显著 一些患者的脑局部体积增大或从萎缩中恢复,Kline RP, et al. Anesthesiology 2012; 116:60312.,锻炼使大脑皮质体积增加,手术合并疼痛、感染和炎症显著影响认知 加重老化相关的认知下降抗炎药物减轻年龄相关的脑体积缩减肾移植患者认知功能持续改善冠脉搭桥和关节置换使疼痛和炎症减轻 生活质量和认知持续改善 背外侧前额叶、前扣带回和杏仁核等灰质增加,Avidan MS, et al. Surgery and the Pla