肺血栓栓塞症的诊治

肺血栓栓塞症的现状与规范化诊治,一、几个相关名词与定义,肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。为PE的最常见类型。,一、几个相关名词与定义,肺梗死(Pulmonary infarction,PI)肺A栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。深V血栓(deep Venous thrombosis,DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V，PTE常为DVT的并发症。静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE=PTE+DVT,一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病，以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识，漏误诊情况极为严重。二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。,二、我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面：一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。,三、 VTE的发病情况 （一）美国： 每年新发生病例约65万 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位,三、VTE的发病情况,(二）欧洲：法国PTE年发病率超过10万例；英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万例；意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。,三、VTE的发病情况,（三）中国：我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加,35年来我院PTE年诊断例数增长趋势,四、危险因素,PTE的危险因素同VTE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。,四、危险因素,表1VTE的原发（遗传）危险因素先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异因子缺乏V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏,四、危险因素,表2VTE的继发（获得性）危险因素创伤/骨折 血小板异常 髋部骨折(50%-75%) 克罗恩病(Crohns disease)脊髓损伤（50%100%） 充血性心力衰竭(12%)外科手术后 急性心肌梗死(5%-35%)疝修补术（5%） 恶性肿瘤腹部大手术（15%30%） 肿瘤静脉内化疗 冠状动脉搭桥术（3%9%） 肥胖脑卒中（30%60%） 因各种原因的制动/长期卧床肾病综合征 长途航空或乘车旅行中心静脉插管 口服避孕药慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症吸烟 巨球蛋白血症妊娠/产褥期 植入人工假体血液粘滞度增高 高龄,五、病理生理,一、PTE对心脏的影响 PTE机械阻塞肺A收缩（神经体液因素、缺氧） 肺A高压右心后负荷 左室舒服末期充盈压 室间隔左移右室扩大 心排心量右室功能不全 血压休克,五、病理生理,二、PTE对呼吸功能的影响 PTE肺死腔量 神经体液因素 肺泡表面活性物质 引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性V/Q失调 通气受限 肺萎陷 肺梗塞 胸腔积液 肺不张 呼吸功能不全（型呼衰为主）,六、临床表现,一、症状1、呼吸困难：80%-90%，尤以活动后明显2、胸痛（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)（2）心绞痛样疼痛(4%-12%)3、晕厥(11%-20%)：可为唯一或首发症状。,六、临床表现,4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）5、咯血(11%30%)：常为小量咯血6、咳嗽（20%37%）7、心悸8、“PI三联征”呼吸困难、胸痛及咯血。20次/min是最常见体征。2、HR 30%-40%3、BP、休克：大面积PTE4、紫绀（11%-16%）,六、临床表现,5、发热（43%）：多为低热，约7%有中度以上发热6、颈V充盈或搏动（12%）7、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18%-51%）8、胸腔积液征（24%-30%）9、P2亢进或分裂（23%）10、三尖瓣区SM,六、临床表现,三、DVT的症征：在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。1、患肢肿胀、周径增粗。2、疼痛或压痛3、浅V扩张,六、临床表现,4、皮肤色素沉着5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显体征。,我院94例PTE 主要症状和体征 症状 n (%) 体征 n (%) 呼吸困难82（87.2） HR100 43（45.7） 胸痛 32（34.0） R20 50（53.7） 咯血 30（31.9） 颈静脉努张 24（25.5） 咳嗽 63（67.0） 紫绀 34（36.2） 胸闷 58（61.7） P2亢进 40（42.6） 晕厥 11（11.7） 湿啰音 58（61.7） 三联征 12（12.8） 血压下降 11（11.7）,结论呼吸困难是PTE最常见的临床症状，其次为胸痛PTE三联征呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占20%晕厥最常发生在大面积和次大面积PTE中，占22.8%。提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现24.0%的PTE表现为发热，多为低热 溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状,七、实验室检查和影像学,（一）动脉血气分析：PaO2PaCO2P（A-a）O2部分轻症者正常,七、实验室检查和影像学,（二）血浆D二聚体(D-dimer)：1、为特异性的纤溶过程标记物。2、对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%，但其特异性仅为40-43%3、对急性PTE有较大的排除诊断价值，其含量500ug/L，可基本排除急性PTE。,（三）ECG非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。1、T波改变和ST段异常：V1-V42、S Q T征（即I导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）3、完全或不完全右束支传导阻滞4、肺性P波5、电轴右偏6、顺钟转位,七、实验室检查和影像学,七、实验室检查和影像学,（四）胸部X线：多有异常、但缺乏特异性1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野透亮度增加2、肺野局部浸润性阴影3、尖端指向肺门的楔形阴影4、肺不张或膨胀不全,七、实验室检查和影像学,5、肺A高压征6、右心室肥大征7、患侧膈肌抬高8、少-中量胸腔积液征,七、实验室检查和影像学,（五）超声心动图：1、确认指标：（1）右房或右室发现血栓，同时临床符合PTE（2）发现肺A近端血栓,七、实验室检查和影像学,2、提示或高度怀疑PTE的指标：（1）右室壁局部运动幅度降低,5mm。（2）室间隔左移和运动异常（3）近端肺A扩张（4）三尖瓣返流速度增快（5）下腔V扩张，吸气时不萎陷3、右心室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性肺心病,七、实验室检查和影像学,（六）核素肺通气/灌注扫描（V/Q）是PTE重要的，有价值的诊断方法。敏感性为75%-100%，特异性可达90%-95%，（结合X线等）。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺损，并与通气显像不匹配。,七、实验室检查和影像学,扫描结果分三类：（1）高度可能：一个或更多的叶段灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。（2）正常或接近正常（3）非诊断性异常：介于高度可能与正常之间。但临床新影响因素较多，应密切结合临床判读。,七、实验室检查和影像学,（七）CT肺血管造影(CTPA)1、是PTE无创性确诊手段之一。2、敏感性平均为90%(70%-100%)；特异性平均为92%（76%-100%），有取代肺A造影的趋势。3、对段以上PTE有重要诊断价值，对亚段PTE的诊断价值略差。4、一般采用SCT或EBCT,七、实验室检查和影像学,5、直接征象：肺A内底密度充盈缺损（中心、偏心或附壁）管腔狭窄及梗阻（远端血管不显影）。6、间接征象：“马赛克”征，肺出血，肺梗死，继发肺炎，陈阳性瘢痕及索条，胸腔积液等。,治疗前,男性，55岁，下肢静脉血栓病史，患者气促、呼吸困难,200252920,治疗后,200252920-1,赵X男性，75岁,200365316（1）,2,200365316,七、实验室检查和影像学,（八）MRI1、对段以上PTE诊断的敏感性和特异性与CTPA相近。2、避免了注射碘造影剂的缺点，适用于对碘造影剂过敏的患者。3、具有识别新旧血栓的能力。,七、实验室检查和影像学,（九）肺动脉造影1、为PTE诊断的经典与参比方法（金标准）2、敏感性90%，特异性95-98%。3、直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。4、间接征象：造影剂流动缓慢；局部低灌注，静脉回流延迟等。缺点：有创，可发生严重并发症，故要严格掌握其适应证。,七、实验室检查和影像学,（十）DVT的辅助检查：1、血管超声2、MRI3、核素静脉造影：可与肺灌注联合进行4、CTV5、静脉造影，是诊断DVT的“金标准”,八、PTE的诊断程序,疑诊症状、体征、血气分析、心电图、下 肢血栓确诊CTPA 、心超、MRI、核素扫描、肺动脉造影求因继发？原发？,八、PTE的诊断策略,高危因素心电图/X线胸片 症状、体征 动脉血气分析下肢DVT检查 超声心动图 D二聚体测定诊断性结论 肺灌注/通气显像 500g/L排 除急性肺栓塞 高度可能 低、中度可能 正常 肺栓塞 肺栓塞 肺栓塞治疗 增强CT/MRA 排除肺栓塞诊断性结论 肺动脉造影 正常,九、PTE的分类与分型,一、根据PTE易患因素情况分三大类：原发性或特发性DVT和PTE继发性PTE心源性PTE二、根据临床表现将急性PTE分五型：猝死型急性心源性休克型急性肺心病型肺梗死型不可解释的呼吸困难型,三、临床分型: 2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞(massive PTE高危组),非大面积肺栓塞non-massive PTE低危组),次大面积肺栓塞submassive PTE中危组,休克和低血压体循环动脉收缩压40mmHg，持续15分钟以上。除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。,不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。,非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层,急性肺栓塞（acute PTE，APTE）严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,原因：,2008年ESC对APTE危险分层的主要指标,European Heart Journal (2008) 29, 22762315,2008年ESC对APTE危险分层,European Heart Journal (2008) 29, 22762315,大面积肺栓塞,急性肺栓塞伴持续性低血压状态收缩压（SBP）75岁，5例未按方案给药，17例中途退出试验。脱落率7.0%,抗凝治疗研究,临床疗效痊愈、显效、进步计为有效，死亡计为恶化，退出病例不进入疗效分析,X2= 0.1655 P=0.6842,不良反应,抗凝治疗不良反应发生率比较,出血,HIT,14.8,13.6,药物经济学评价（单位：元）,抗凝治疗研究,结论：普通肝素与低分子肝素均有良好的抗凝疗效普通肝素94.07%低分子肝素95.24%普通肝素与低分子肝素的不良反应发生率均较低，安全性好普通肝素治疗的总费用明显低于低分子肝素,十、治疗,（二）溶栓治疗适应证：主要适用于高危组急性PTE，对中危组的PTE，若无禁忌证，也可以溶栓。常用溶栓药物尿激酶(UK)，链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。,2011年AHA推荐的溶栓方案,大面积（高危组)急性肺栓塞患者，如出血并发症风险可以接受，溶栓治疗是明智的。（a-B ）次大面积（中危组）急性肺栓塞伴有不利预后的临床表现（新发血流动力学不稳定，呼吸功能恶化，严重右心功能紊乱，大面积心肌损伤），其出血并发症风险低的患者可考虑溶栓治疗。（b-C）低危患者或伴有轻微右心功能紊乱或轻微心肌损伤，无临床表现恶化的次大面积（中危组）急性肺栓塞不推荐溶栓治疗。（B）伴有不明原因的心脏停搏的急性肺栓塞患者不推荐溶栓治疗（B）,Circulation of the American Heart Association 2011;123:1788-1830,十、治疗,给药方法：1、UK：负荷量4400IU/kg iv 10min，继而2200IUkg-1,h-1加入NS 250-500ml持续ivdrip12h；另可考虑2h溶栓方案：20000IU/kg加入NS 100ml中持续ivdrip2h。2、SK：负荷量250000IU，iv,30min，后以100000IU/h持续ivdrip24h。3、rtPA：50-100mg加入50-100ml注射用水，持续ivdrip 2h。,十、治疗,注意事项1、溶栓结束后，每2-4h测APTT，待其恢复到正常值2倍以内，即重新开始规范的抗凝治疗（推荐用速碧林+华法林）2、溶栓治疗的时间窗一般定为14天，但不作严格规定。3、溶栓治疗的主要并发症为出血，用药前充分评估出血危险性，作好必要的准备配血，留置静脉套管针,溶栓治疗研究,溶栓治疗研究分组及相应方案UK12h组：4400U/kg尿激酶静脉注射10分钟， 继以2200U/(kgh)持续静点12小时。UK2h组：20000U/kg尿激酶持续静点2小时。rtPA50mg组：rt-PA 50mg静滴2小时。rtPA100mg组：rt-PA 100mg静滴2小时。 溶栓结束后低分子肝素华法林,溶栓治疗研究,病例入选标准 大面积PTE及次大面积PTE患者本次症状加重或有实证材料证实最近的本次栓子脱落在30天之内年龄75岁病例除外标准（略） 治疗药物 尿激酶（洛欣)：广东天普制药有限公司rt-PA（爱通立)：使用勃林格殷格翰公司低分子肝素（速碧林)：杭州赛诺菲圣德拉堡(葛兰素史克）,溶栓治疗研究,疗效评价标准 治愈：指呼吸困难等症状消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数完全消失或遗留不足1个，CT肺动脉造影（CTPA）栓子完全消失或遗留1个。显效：指呼吸困难等症状消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数减少75%，CTPA栓子减少75%。进步：指呼吸困难等症状未完全消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数减少25%，CTPA栓子减少25%。无效：指呼吸困难等症状无明显改善，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数或CTPA显示栓子无明显变化。恶化：指呼吸困难等症状较前加重，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数或CTPA显示栓子数较前增加。死亡,溶栓治疗研究,病例入组情况36个中心的246例患者入选各组病例数UK12h组70 例UK2h组58 例rtPA50mg组65 例rtPA100mg组53 例 完成质量分析14例未进入疗效分析：4例年龄75岁，3例未按方案给药，8例中途退出试验。脱落率5.69%,溶栓治疗研究,临床疗效痊愈、显效、进步计为有效，死亡计为恶化，退出病例不进入疗效分析,KW卡方= 1.6300 P=0.6526,溶栓治疗研究,死亡原因分析死亡7例，死亡率2.85%死亡病例情况,出血并发症,各治疗组出血总体发生率比较,P=0.0165,出血发生部位,注：* P=0.0041,溶栓治疗研究,结论UK12h, UK2h ,rtPA50mg, rtPA100mg 四种溶栓方案均可取得较好的临床疗效UK12h 94.9%UK2h 94.2%rtPA50mg 98.2%rtPA100mg 93.6%rt-PA治疗组临床症状改善较UK组为快按照发病时间进行分层分析，临床疗效未见明显的差异,溶栓治疗研究,结论溶栓治疗后，患者的血流动力学状态迅速改善，24小时72%的患者PAPS明显下降。治疗后，各组用核素判断的有效率在70%以上。 治疗后，各组CTPA肺血管栓塞数减少50%以上。溶栓治疗出血发生率20.3%（穿刺皮肤出血不计），大出血的总体发生率较低（8.86% ）。rt-PA更易导致出血，尤其是穿刺皮肤出血。,溶栓治疗研究,结论UK12h与UK2h方案疗效相仿UK与 rt-PA的临床疗效相仿rt-PA 50mg已可取得良好疗效 rt-PA 100mg未见更明显疗效 推荐rtPA50mg为国人标准治疗方案,十、治疗,三、呼吸循环支持治疗（一）呼吸支持：鼻导管、面罩给氧无创机械通气或插管机械通气，应尽量避免做气管切开。（二）循环支持：1、右心功能不全，心排量，但