连续性血液净化技术

连续性血液净化技术护理观察要点,血透室 曾慧玉,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 。 传统 CRRT 技术每天持续治疗 24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。,定义及概述,1、肾脏疾病 重症急性肾损伤（AKI）: 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 慢性肾衰竭（CRF）:合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,适 应 证,2、非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严 重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,适 应 证,CRRT常用治疗模式,CVVH是指采用中心静脉建立血管通路，血液由静脉引出，再通过静脉回流，利用血泵驱动进行体外血液循环的血液滤过治疗模式。,CVVH,以对流的原理清除体内大中小分子物质。 每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。,CVVH,CVVHD,CVVHD治疗原理与普通血液透析相同，但采用静脉静脉建立血管通路，通常超过8小时以上的连续治疗时间。,弥散为主 应用低流量血滤器 逆向输入透析液,CVVHD,CVVHDF,CVVHDF是采用静脉静脉建立血管通路，在CVVH的基础上增加透析以弥补CVVH治疗对氮质产物清除不足的缺点。对流加弥散，不仅提高了小分子物质的清除率，还能更有效的清除中大分子物质。,在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点 对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。,CVVHDF,应用血浆滤过器连续分离血浆滤过的血浆进行吸咐净化治疗后的血浆返回体内,CPFA,CRRT基本原理,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子， 在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓 度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度 一侧 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中 多采用纤维素膜,弥散,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高 的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超 滤），液体中的溶质也随之通过半透膜，这 种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中 多采用合成膜,对流,溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭 及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流、免疫吸附等模式中,吸附,CRRT护理观察要点,CRRT治疗的血管通路,防止阻塞防止感染防止血流量不足防止脱管,导管护理目标,选择合适的封管药 物：4%枸橼酸、肝素治疗间期定时48 72小时封管一次治疗前从管腔内各 抽出2ml血液弃掉， 以防血栓进入体内,防止导管阻塞对策,避免不必要的开放导管 : 采血 肠外营养 静脉注射,防止导管阻塞对策,防止感染对策,保持插管处敷料干燥清洁，定时换药，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物更换敷料时要严格无菌操作连接管路时应注意无菌操作，导管的接头要严格消毒加强体温监测，一旦出现置管口化脓或不明原因发热，应尽早处理,怀疑导管感染：治疗时患者出现发热，特别是血透开始后不久发生寒战、发热，而在治疗间期未发生体温升高怀疑导管感染治疗前抽取导管内血液做血液培养，待血培养后选择敏感抗生素治疗，若为阳性应当拔出导管,导管扭曲、打折，调节导管位置置管初期血流量不足多为导管尖端引血口“贴 壁”，调节导管位置或改变病人体位可以缓解置管后期血流量不足多为导管官腔内附壁血栓 形成有导管堵塞或不畅可用尿激酶35万U溶栓,防止血流量不足的对策,导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动或缝线脱落应及时处理治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，必要时适当采取约束或镇静措施，避免拔出置管治疗过程中注意保护导管，防止意外牵拉，定期观察管路的固定情况,防止脱管的对策,低分子量肝素抗凝局部枸橼酸抗凝无抗凝剂,CRRT常用抗凝技术,低分子肝素抗凝,抗凝技术（一）,低分子肝素抗凝应用中的注意事项,透析过程中，应确保血管通路通畅，保持足够的血流量（200250mL/min） ，中途 不宜频繁停血泵应确保低分子肝素泵入持续输入通畅，剂量准确出血的观察,局部枸橼酸抗凝,抗凝技术（二）,枸橼酸钠可通过络合钙（IV因子）来降低体外循环管路滤器中血液离子钙浓度，阻断血液凝固补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常枸橼酸钠可被机体充分代谢（1Citrate-3HCO3）,抗凝原理,血流量越低抗凝效果越好（130-150ml/min) 补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙 严重肝功能障碍、 低氧血症（动脉氧分压 60mmHg） 和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒 、高钠血症者禁用,枸橼酸抗凝应用中注意事项,低钙血症：患者可出现四肢痉挛，手足抽搐，腹痛等低钙 症状 处理：减慢枸橼酸的输入，静脉推注钙剂枸橼酸中毒：病人陈述异常感受如感觉异常，口周颜面麻 木，头晕、心慌等 处理:调整枸橼酸输入速度，静脉推注钙剂，必 要时更改抗凝方式,并发症观察及处理（一）,代谢性碱中毒：大多发生在肝功能不全的患者，但一般 程度较轻。严重者可出现呼吸浅而慢， 神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障 碍乃至昏迷 处理：调整5%碳酸氢钠的用量甚至暂停输入 5%碳酸氢钠，必要时更改抗凝方式高钠血症：多是由于短时间内过量输入枸橼酸钠造成。 早期主要症状为口渴、软弱无力、恶心呕吐 ，体温增高。晚期则出现脑细胞失水的临 床表现 处理：调整甚至暂停枸橼酸输入，控制体温， 必要时补液治疗,并发症观察及处理（二）,无肝素抗凝,抗凝技术（三）,治疗前用生理盐水1000ml 加肝素钠50mg循环预冲滤器及管路，保留30分钟后用生理盐水将肝素冲净。CRRT过程中每3060 分钟一次阻断动脉端血流，用生理盐水100200ml冲洗管路和滤器对有严重心衰、严重水钠储留、肺水肿、需大超滤量及血流动力学不稳定的患者应慎用无肝素透析,无抗凝剂应用中的注意事项,置换量及出超不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血在透析时，应调整输入血液制品及脂肪乳制剂的时间，以免增加凝血的危险制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀出超，避免液体负荷的过重,无抗凝剂应用中的注意事项,出超量/h=净超滤量/h+冲洗液量/h,抗凝过程中的常见护理问题及对策,出血,管路凝血,常见原因：抗凝剂剂量使用过量未评估患者出血性疾病发生的风险 ，患者 存在凝血障碍或血小板功能异常,（一）出 血,治疗前应对患者的凝血功能、出血倾向等 进行全面评估，以选择合适的抗凝方法 治疗中重点观察原有的出血情况，注意皮 肤、粘膜、消化道的活动性出血，严密监 测患者的凝血酶原时间等指标,护理对策,护理对策,血透过程中尽量避免对置管处过度牵拉 针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素鱼精蛋白 使用止血药 根据病人情况选择停止或减少抗凝剂剂量； 必要时更改抗凝方式,（二）管路凝血,常见原因： 抗凝剂剂量用量过小或未使用抗凝剂 病人处于高凝状态 报警未及时处理，血泵停转时间过长 血泵速度过慢 管路预冲不充分，滤器及静脉壶的滤网有残 留气泡,护理对策,选择生物相容性好的滤器，必要时用肝素盐水预冲管路及滤器,充分预冲管路，排尽滤器及静脉壶滤网中的残 留气泡,保持足够的血流量减少引起血流量下降的因素：翻身、吸痰、病人躁动、管路扭曲、受压、打折,置换液补充最好采用前稀释法或前后稀释并存,避免在循环管路中输血、脂肪乳剂等,确保抗凝剂泵入持续输入通畅，剂量准确,滤器及管路重度凝血时不能强行回血,体温过低常见原因 ：,置换液量过大置换液加温过低或未加温室温过低,体温过低,调节室温在2426置换液进入血液前加热到3738必要时给予添加被盖或电热毯,护理对策,体温过高常见原因 ：,CRRT机配置的置换液加温装置发生故障患者自身感染热源反应,体温过高,检修CRRT机配置的置换液加温装置 有特殊治疗要求，需降低体温时超滤液 的温度一般为3536 控制感染 严格无菌操作,护理对策,采用多功能监护仪，连续监测生命体征,每30 60min测脉搏、呼吸、血压1次,预防低血压的发生随时观察神志变化每4h测体温1次随时观察肢体活动及末梢循环情况,生命体征监测,低血压,原因： 与引血有关常常出现在开始阶段 与超滤量过多或速度过快有关 与降压药物有关 与心功能不全、心率失常等有关 其它：如出血、重度贫血、低蛋白血症等,缓慢引出血液，血流速由50 ml/ min逐渐加快，必要 时候用血或血代用品预充体外循环管路开始透析应立即减慢血流量，暂停超滤，输入生理盐水，测量血 压，并给予平卧位，或适当抬高患者下肢采用多功能监护仪，连续监测生命体征,每3060min测 脉搏、呼吸、血压1次，每4h测体温1次，尤其应注重血 压和中心静脉压的变化，随时观察肢体活动及末梢循环 情况对原有高血压正在服药的患者透析前谨慎使用降压药 应用升压药,护理对策,定时抽取血标