诊断学问诊

诊断学第一章 问 诊 廖 英,课前讨论,医患关系？你对杀医事件的认识？对于医务人员如何建立良好的医患关系？,概念和临床意义方法与技巧特殊患者的问诊问诊内容,一 概念和临床意义,概念 即病史采集： 询问病情了解疾病发生、发展、现状、 既往和生活经历等病史资料意义 是诊断的第一步，也是诊断的重要依据 询问初步判断获取线索下一步诊治,二 问诊方法与技巧（角色扮演）,（一）共情和职业责任感：换位思考 倾听、接受、肯定（二）从浅入深，从面到点，语言通俗，防止暗示 （三）全面了解，条理清晰，重点突出,避免重复提问,二 问诊方法与技巧,（四）因人善问，注意病史的可靠性，及时核实可疑情况，注重细节，参考环境因素，把握真相（五）注意仪表和礼节，保护和尊重患者隐私，给予鼓励等积极情绪，心理战术,二 问诊方法与技巧,（六）根据病情缓急轻重调整问诊节奏 危重患者简洁询问和体查抢救补充 询问 （七）特殊病人特殊应对 特殊情绪、交流功能障碍、保护性医疗,三 特殊患者的问诊,（一）民族差异语言障碍：肢体、翻译、观察等多种方法理解差异/性格特点:引导作用、体谅、耐心某些民族的排外性：耐心细致、柔和友善,三 特殊患者的问诊,（二）儿童患者 1 特点：认知和表达受限，肢体语言、监护人陈 述具有主观性和片面性 2 技巧：亲切和蔼、细致观察，注意肢体表达和表 情，对外界接触的反应 3 大童：平等交流、获得信任 4 注意询问出生史、发育过程、营养状况、免疫接 种、既往史,三 特殊患者的问诊,（三）老年患者特点：机体衰退、反应较慢、表达不准确、赘述技巧：开阔思维、全面考虑（如跌倒骨折、外伤，注意跌倒原因）,三 特殊患者的问诊,（四） 躯体障碍 1 友善、尊重、大方有礼 2 平常对待躯体障碍，过犹不及，保护自尊 3 根据患者的躯体特点把握合适的交流方式和态度,三 特殊患者的问诊,（五）心理障碍患者 鉴定有无自知力 自知力缺乏者交流需细腻 平等对待智力障碍者,三 特殊患者的问诊,（六）攻击性与潜在危险患者 1 缺乏安全感：耐心安抚，有礼有节 2 酒醉等特殊情绪状态: 委婉规劝，见机行事，防止刺激,三 问诊内容,一般项目主诉现病史既往史个人史婚姻史月经及生育史家族史,三 问诊内容,(一) 一般项目 姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻等(二) 主诉主诉指病人就诊的主要症状及其持续时间简明扼要符合主要诊断一般避免用诊断术语或病名诊断明确又无明显症状者可开门见山式主诉,三 问诊内容,(三) 现病史1 起病情况2 主要症状及伴随症状3 病情发展和演变4 诊治经过5 一般情况,现病史,1.起病情况： 包括时间、地点环境、急缓、原因、诱因常常能够为初步诊断提供重要线索 如诱因： 急性起病的吐泻有不洁饮食史急性胃肠炎 高血压患者酒后、情绪激动后昏迷或者偏瘫等 脑血管急症,现病史,2.主要症状及伴随症状:（1）症状特点：部位、性质、程度、持续 时间等（2）伴随症状及特点 帮助进行鉴别诊断，如咯血伴发盗汗、 午后低热、乏力等结核,现病史,3.病情发展与演变 病情发展的规律：进行性/持续性？ 逐渐加重/反复发作？ 主要症状的发展变化？ 伴随症状的出现？ 如吞咽困难： 持续性、进行性加重食道癌 间歇性、伴返流、与精神因素等有关食道贲 门失弛缓症,现病史,4.诊疗经过就诊医院、检查、结果、诊断、治疗手段、用药及其剂量、方法、时间、效果和反应很重要，避免重复检查和延误治疗。前面的治疗为后续和诊治提供参考,现病史,5 一般情况 起病以来精神状态、饮食、大小便、睡眠、体重等的变化 一般情况不良往往对患者的预后有提示作用,现病史,示例 1993.10.3下午，田间劳动时突遭大雨淋浇（诱因），当晚半夜时分突起寒战、高热（主要症状），并右侧轻度胸闷（伴随症状）。病情进行性加重，高热不退，胸闷加重。至第二天下午出现咳嗽、吐白色粘液痰，右侧胸痛于咳嗽、呼吸、活动时加重（发展和演变）。曾到某卫生院就诊，诊断“支气管炎”，给予“复方新诺明”口服.无效，来诊。病后精神可，睡眠差、大便.小便.食纳.体重.(一般情况),三 问 诊内容,(四) 既往史 是指病人从出生至这次发病为止的健康状况。既往健康状况所患疾病（时间顺序）：引号注明预防接种史手术外伤史中毒史药物过敏史 注意：与现病史有关的既往史重点询问,既往史问诊须注意： 反复发作多年的慢性疾病，本次再发就诊，相关病史询问内容应记入现病史，而非既往史 如肿瘤术后或综合治疗后复发（除非暂时无法判定为同一疾病复发）,三 问诊内容,(五) 个人史1.社会经历：出生地、久居地（疫区）2.职业：工种、工业毒物接触史及持续时间3.习惯与嗜好：烟、酒、浓茶、吸毒等4.冶游史：艾滋病,三 问诊内容,(六) 婚姻史：婚否、配偶健康状况、夫妻关 系等，注意技巧 (七) 月经及生育史 1.月经史： 行经天数 初潮年龄 末次月经/绝经年龄 月经周期,三 问诊内容,2 生育史：已婚妇女、妊娠及生育次数、生 育年龄、流产次数、死胎或难产史等(八) 家族史：父母、兄弟姊妹、子女等健康状况；亡故家属死因和年龄，遗传病或家族相关病，如：血友病、肿瘤病史；遗传病家谱图,四 系统问诊要点,根据初步诊断进行重点询问各系统主要症状发作规律特点及伴随症状1.呼吸系统:：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；症状发作时间、规律、伴随症状等特点2.循环系统:呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、水肿、心前区痛；3.消化系统:食欲不振、腹痛腹泻、恶心呕吐、呕血、黑便4.泌尿系统:尿量异常、血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难等,四系统问诊要点,5.造血系统:头晕、乏力、眼花、耳鸣、出血点、瘀斑6.内分泌系统:烦渴、多尿、