水肿鉴别诊断

内科症状鉴别诊断之水 肿,南京军区福州总院肿瘤科 陈碧茵,主要内容,定义病因鉴别病史采集及检查要点,（一）定义,水肿(edema)是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。分类：全身性水肿和局部性水肿。不包括内脏器官局部的水肿。,（二）病因鉴别,全身性水肿局部性水肿,全身性水肿,心源性水肿；肾源性水肿 ；肝源性水肿 ；营养不良性水肿； 内分泌代谢疾病所致水肿 ；原发性醛固酮增多症 ；,全身性水肿,妊娠性水肿 结缔组织病所致水肿 药物所致水肿 血清病所致水肿 蛋白丢失性胃肠病 特发性水肿 其他原因所致的功能性水肿,1、心源性水肿,常见病因：慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病三尖瓣病变、渗出性或缩窄性心包炎 ；水肿特点： （1）先兆：体重迅速增加 ； （2）首先发生于下垂部位； （3）为对称性、可凹陷性 ；,1、心源性水肿,体征：黏膜紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，胸骨左缘第3-4肋间可闻及舒张期奔马律(右心奔马律)，肝肿大和压痛，晚期可出现黄疽。,2、肾源性水肿,常见病因：肾炎、肾病综合征 ；水肿特点： （1）早期于晨起时出现眼睑或颜面水肿 ； （2）水肿的分布与体位关系不大 ； （3）伴血压升高、尿改变 ； （4）重度水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症及高胆固醇血症 （肾病综合症）,3、肝源性水肿,常见病因：肝硬化 ；水肿特点： （1）主要表现为腹水 ； （2）首先出现于踝部； （3）颜面及上肢常无水肿 ； （4）常伴肝功能减退和门静脉高压症的其他临床表现。,4、营养不良性水肿,常见病因：慢性消耗性疾病 ；水肿特点： （1）发生前常有体重 ； （2）从下肢开始向上蔓延； （3）血胆固醇、血清总蛋白及白蛋白,24h尿肌酐身高比值降低,5、内分泌代谢疾病所致水肿,(1)黏液性水肿 常见病因：幼年型甲减和成年型甲减 ; 水肿特点： 非凹陷性 ； 颜面及双下肢较明显 ； 智力发育迟缓；,5、内分泌代谢疾病所致水肿,(2)腺垂体功能减退症 常见病因：垂体瘤； 水肿特点： 黏液性水肿的面容； 性腺、肾上腺功能减退的临床表现。,5、内分泌代谢疾病所致水肿,(3)库欣综合征 常见病因：肾上腺皮质分泌过多的皮质醇致水钠潴留。 水肿特点： 向心性肥胖； 下腹部、臀部、大腿等处典型紫纹。 可有高血糖、高血压等表现。,5、内分泌代谢疾病所致水肿,(4)原发性醛固酮增多症；水肿特点： 下肢及面部水肿； 有高血压、肌无力及周期性瘫痪、低血钾、高血钠、血容量增加等。,5、内分泌代谢疾病所致水肿,(5)糖尿病；(6)经前期紧张综合征水肿特点： 眼睑、踝部与手部的轻度水肿； 多于月经前714、d出现，月经来潮后消退，呈周期性； 可有乳房胀痛、下腹沉重感； 部分病人有明显的神经症状。,6、妊娠性水肿,常见病因：妊娠高血压综合征 、围生期心肌病 、子宫压迫盆腔静脉所致水肿 。水肿特点：水肿多从踝部开始 ；伴随症状： 妊娠高血压综合征 ：血压升高、眼底改变及尿常规异常，重者出现抽搐与昏迷 ； 围生期心肌病：心力衰竭的症状 ； 子宫压迫盆腔静脉所致水肿 ：发生在妊娠中期以后无高血压及蛋白尿，分娩后自行恢复 。,7、结缔组织病所致水肿,常见病因：系统性红斑狼疮(SLE) ；系统性硬化病 ；皮肌炎 。水肿特点及伴随症状：(1)系统性红斑狼疮(SLE) ： 水肿特点：颜面与双下肢水肿 伴随症状：蝶形红色皮疹，盘状红斑 ；多系统损害及自身抗体阳性,7、结缔组织病所致水肿,(2)系统性硬化病 ：水肿特点：从双侧手指及面部开始，向躯干蔓延；水肿为非凹陷性 。伴随症状：皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下组织，不能提起，呈蜡样光泽 ；病变前常有雷诺现象 ；常累及心脏 ；抗Scl-70抗体阳性 。,7、结缔组织病所致水肿,(3)皮肌炎 水肿特点：轻度水肿 伴随症状：以上睑为中心的眶周水肿性紫红色斑 。,8、药物所致水肿,常见药物：糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、钙拮抗剂、萝芙木制剂、甘草制剂等。水肿特点：在用药后发生，停药后消失,9、血清病所致水肿,常见病因：注射动物血清而引起的过敏性疾病 。水肿特点：眼睑、颜面、手足等部位水肿 伴随症状：发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿痛等，尿常规检查可呈现一过性蛋白尿 。,10、蛋白丢失性胃肠病,常见病因：胃肠肿瘤、巨大皱襞肥厚性胃炎、肠道淋巴瘤、慢性肠炎、吸收不良综合征、胃肠道淋巴系统异常等 。水肿特点：虽予高蛋白质饮食，仍不能纠正其低蛋白血症。,11、特发性水肿,常见病因：内分泌功能失调及直立体位的反应异常所致 水肿特点：（1）几乎只发生于妇女 ；（2）主要出现在身体下垂部位 ；（3）卧床休息后水肿可减轻或消退，劳累时可加重，早晚体重可相差1.0kg以上 ；（4）立卧位水试验阳性。,12、其他原因所致的功能性水肿,（1）高温所致水肿 ：通常出现在手、足等部位，常于夏季发生，可反复多年；（2）肥胖者较瘦者的水肿倾向大 ；（3）“旅行者水肿” ： 见于长时间站立行走的旅行者 ；（4）间脑综合征。,局部性水肿,局部炎症所致水肿；肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎 ；下肢静脉曲张所致的水肿 ；慢性上腔静脉阻塞综合征 ；慢性下腔静脉阻塞综合征 ；,局部性水肿,淋巴回流受阻所致的水肿 ；流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 ；血管神经性水肿 ；神经营养障碍所致的局限性水肿,1、局部炎症所致水肿,常见病因：丹毒、蜂窝织炎等局部炎症；伴随症状：常伴局部红、热及触痛,2、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎,水肿特点：血栓性静脉炎除有局部性水肿外，还有局部炎症的表现；局部疼痛。,3、下肢静脉曲张所致的水肿,特点：（1）多发生在小腿；（2）静脉高度扩张、迂曲、隆起，站立时更明显；（3）晚期局部皮肤发生萎缩、色素沉着及慢性溃疡形成 。,4、慢性上腔静脉阻塞综合征,常见病因：胸腔肿瘤、纵隔炎症、上腔静脉血栓形成或栓塞、心包压塞。水肿特点：（1）头、颈、上肢水肿；（2）上肢静脉压升高；（3）胸壁静脉怒张；（4）颅内压增高；（5）呼吸、吞咽困难。,5、慢性下腔静脉阻塞综合征,常见病因：原因有血栓形成、恶性肿瘤压迫或肿瘤组织侵入静脉内引起阻塞 ；特点：腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊水肿、肝或脾肿大；与肝硬化区别：前者腹壁静脉曲张的血流均向上，而肝硬化时脐以上水平血流向上，脐以下水平血流向下。前者下肢静脉曲张伴有精索静脉曲张，下肢水肿出现较早或与下肢静脉曲张同时出现，下肢水肿不对称。,6、淋巴回流受阻所致的水肿,(1)丝虫病 ：象皮肿，即患部皮肤粗糙及增厚，如皮革样，并起皱褶，皮下组织也显著增厚。可出现乳糜尿或乳糜血尿；(2)非特异性淋巴管炎 （少见）；(3)淋巴结切除后：癌性、结核性淋巴结切除后或肿瘤放射治疗后均可引起淋巴回流受阻，而出现类似象皮肿的局部性水肿。,7、流行性腮腺炎并发胸骨前水肿,病因：胸骨上区的淋巴回流受阻 。特点：（1）为凹陷性，范围大小不等 ；（2）水肿的皮肤大致正常，有时可呈暗红色，可有明显压痛或无压痛 ；（3）病期的第5-6天出现，持续数天后消退 。,8、血管神经性水肿,病因：属于变态反应性疾病，因对某些药物、食物或周围环境过敏所致 。特点：（1）突然的、硬而富有弹性的局部性水肿；（2）水肿部位的皮肤呈苍白或蜡样光泽，其中央微凹，边缘无明显界限 。（3）类型：普通型、神经精神型 。,9、神经营养障碍所致的局限性水肿,常见于中枢神经系统疾病所致瘫痪或麻木的患肢；机制：（1）神经营养障碍，肢体活动受限，影响静脉和淋巴的循环，使组织间液的引流受阻；（2）血栓形成，引起局部毛细血管渗透压增高。