急性心肌梗塞

急性心肌梗塞,概念.临床表现.诊断依据.治疗原则.用药原则.辅助检查.发病前兆,概念,急性心肌梗塞是冠状动脉突然堵塞，血流中断，心肌因严重缺血以致局部坏死。绝大多数由于冠状动脉粥样硬化基础上新鲜血栓形成所致。临床上主要突然发生胸骨后或心前区压榨性剧痛半小时以上，伴烦躁不安，出汗、濒死感，甚者可出现休克，心力衰竭、心律失常，心电图有典型改变。如救治及时，治疗恰当，常能挽救病人的生命。,临床表现,1.突发性持续性剧烈胸骨后痛，可向左肩、左上肢放射，持续分钟以上，大汗淋漓、烦躁不安、恐惧、呕吐。2.含服硝酸甘油不能缓解。3.出现各种心律失常。4.重症者可出现心力衰竭、心源性休克、心脏骤停。5.心尖部可出现第一心音减弱，奔马律。,诊断依据,1.突然出现持续性剧烈的胸骨后疼痛，可向左肩、左上肢放射，持续分钟以上。2.心源性休克、心力衰竭、心律失常。3.心电图可出现典型演变。4.血清酶学动态改变。,治疗原则,1.保护和维持心脏功能，挽救濒死和缺血的心肌，缩小梗塞面积。2.入院前就地抢救，及时止痛、镇静、应用利多卡因。3.预防猝死。4.及时治疗心力衰竭、心律失常、心源性休克。5.入院后有效的止痛、镇静、绝对卧床休息。在严密监护下接受抢救、治疗。,用药原则,1.明确诊断和立即根据病情需要和当时条件选用用药框限“A”、“B”、“C”，恢复期继续用扩张冠状动脉药物和营养心肌的药物。2.起病-小时内病例应积极进行溶栓治疗、紧急经皮冠状动脉球囊扩张或加支架（PTCA）以期实现冠状动脉的再通。3.应积极处理各种并发症，最大限度地抢救病人生命。各项治疗均应在严密的心电监护、血流动力学监护等措施下进行。,辅助检查,本病诊断主要依据体征和“”项中心电图、血清酶学检查，且要用动态心电图进行反复检查监护，其他检查为辅助诊断用。,发病前兆,一、夜间或休息时胸痛当休息时或夜间发生心前区疼痛，都是“心梗”发作的先兆。二、心绞痛症状加重若心绞痛症状逐渐加重，或胸痛次数比以前频繁、程度越来越重、范围更大、持续时间更长，若舌下含服硝酸甘油后胸痛症状，不能有效缓解时，也要警惕“心梗”出现。,发病前兆,三、无明显诱因的胸痛既往虽患有心绞痛，均能找到明显的诱发因素，如劳累、激动后等，但如今在没有明显诱因的安静状态下，也有胸痛症状出现，并伴大汗淋漓、呕吐、恶心等情况时，需及时就医。四、突然的心慌憋闷出现了以前从未出现过的胸闷、乏力、心慌症状，或出现心慌、气短等现象或症状加重，并有逐渐加重的趋势时，也需即刻就医，这是许多患者常见的心肌梗塞的前兆.,发病前兆,五、与劳累有关的其他部位疼痛躯体疼痛的现象与劳累、激动等有关联，有可能出现上腹痛、牙痛、下颌痛、左肩臂痛、后背痛等情况。,院前急救措施,当考虑患者为急性心肌梗塞时应立即平卧或卧床休息，绝对禁止各类活动，避免一切于扰，尽量减少噪音，保持安静环境。对典型患者应立即以予止痛、减轻紧张过激情绪，如有携带急救药盒，即以口服安定片、嘱咐患者立即舌下含服硝酸甘油0.5mg或速效救心丸10粒。如果有条件时，立即给予肌注吗啡或杜冷丁则更好。这些药物虽不能根治疾病，但可以扩张冠状动脉，增加心肌血供，防止梗死面积的进一步扩大，为下一步急救争取时间，降低死亡率。,院前急救措施,在有条件的家庭可立即给予吸氧。因患者心肌耗氧量增加，表现为不同程度的心肌缺氧，所以吸氧不但可以提供心肌的需氧量，而且可以预防心肌进一步损伤，减少梗死面积。医生到达现场后急救 （1）生命体征的监测:到达现场后，将患者就地平卧，立即给予吸氧，心电图检查，观察有无病理性Q波以及有无ST-T改变，询问病史，测量血压，脉搏，体温及呼吸。同时给患者精神安慰，以稳定情绪。,院前急救措施,2）镇静止痛:AMI患者匀有心前区疼痛伴频死感，如不及时止痛，会加重心肌缺血。应立即给予硝酸甘油0，5mg舌下含服，如不缓解可肌注度冷丁50mg100mg.。3）快速建立有效的静脉通道:为保证一次穿刺成功，我们常选用粗大且直的肘正中静脉，采用Y型静脉留置针，用3M敷贴妥善固定，便于静脉给药及搬运时不易脱出及外渗。,院前急救措施,2平安转运对ANI患者进行初步的现场急救处理后，应尽快转入院内进一步治疗，据文献报道，AMI患者转运途中心律失常及心性猝死者占院前死亡的确10%20%。因此，平安转运十分重要。2.1转运前的预备1、作好解释，以取得患者的合作。有的患者经现场处理后，疼痛缓解，认为没有必要去医院；有的患者病情危重，担心搬动有危险，对转运存在着顾虑。因此，应对患者及家属作好解释工作，说明去医院进一步检查治疗的必要性。2、应交代转运途中可能出现的意外情况，并在转诊同意书上签字。持续心电监护，再次描记心电图，测量生命体征，检查静脉通道，全面了解患者目前状况，估计在转运途中可能出现的新问题，3、预备好相应的急救物品（如可能出现血压低，预备生压药；可能出现呼吸不稳定，做好气管插管的预备），4、选择好转运时机。和医院取得联系，用电话告知院内，患者性别，年龄，主要病情，需要预备的用物如氧气，心电监护等，做好迎接患者的准备工作。,院前急救措施,2.2转运途中的注意事项 搬运病人时，应使担架保持相应水平位，特别是上下楼梯或上下救护车时，勿大起大落，以免加重患者惧怕及心理负担，同时应安慰患者，对神志清楚者，应告诉患者现在所处位置，缓解其紧张情绪， 保持各管道通畅。 对于已静脉输液者，应注重输液速度，输液针头是否固定稳妥，局部有无红肿，药物有无外渗。氧疗者，应注重氧流量，并妥善固定鼻导管，防止管道扭曲及漏气，气管插管者，应予便携式呼吸机或简易人工呼吸机给氧，控制好呼吸频率及潮气量。严密观察生命体征。转运途中应持续进行心电监护，警惕心律失常的发生。注重患者呼吸，血压及脉搏的变化，一旦发现异常，应立即处理。严格交接班。患者转送到医院后，并不意味着院前急救结束。此时应和病房护士一道将患者送至床旁，向其介绍入住科室及接待他（她）的病区医生和护士，消除其生疏感。同时，向病区护士交代患者病情及生命体征，转运前的各种处理，正在输入的药物及滴注速度，和病房护士一起检查各种管道，连接好输氧管，一切交代清楚后，急救护士方可离开病房。,院前急救措施,3护理3.1重视心理护理，营造良好的急救环境急性心肌梗死患者起病急，病情重，患者及家属都焦虑不安，四周围观人群多，急救环境差，不利于患者的救治。因此，安慰患者及家属，疏散四周人群，显的尤为重要。在救护过程中，要动作灵敏，轻，稳，准，快，稳定病人情绪，用非语言交流手段，以从容镇定的态度，熟练精湛的技术给患者平安感，赢得患者信任。绝不能由于自己的负性心理状态影响病人的情绪，要言语得体语气和蔼，关心体贴患者，从而融洽护患关系，使病人保持有利于治疗和康复的最佳心理状态，能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。,院前急救措施,3.2持续吸氧吸氧是心肌梗塞治疗的重要办法，氧浓度控制在24L/M。保证心脏及重要器官的需氧要求，控制心肌梗死的范围 3.3疼痛的护理心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加导致心肌梗死面积扩大。因此，需要迅速的给予有效的止痛剂。遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等药物镇痛时。应注重随时观察病人病情变化情况，专人守护。,院前急救措施,3.4心电监护急性心肌梗死病人确诊后用应立即进行心电监护。转运途中应严密观察体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征。及早发现并发症。3.4.1关注心律失常急性心肌梗塞病人并发心律失常经常发生在发病24小时之内，以室性心律失常最多见。通过心电监护测可及时发现可能作为心室颤抖先兆的任何性质的早博、室性心动过缓和房性心律失常等，并及时予以救治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生,院前急救措施,3.4.2防止心力衰竭心力衰竭多发生与心肌梗塞时的最初几天，以左心衰竭为主。护理人员应严密观察患者呼吸、心率的变化，一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生采取急救办法。 3.4.3血压监测假如收缩压低于