三慢性肾衰竭

第五章 泌尿系统疾病病人的护理第八节 慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）,一、定义,慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)见于各种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。,根据肾功能损坏程度分期 肾储备能力下降期 (肾功能不全代偿期) 氮质血症期 (肾功能不全失代偿期) 肾衰竭期 尿毒症期,慢性肾衰竭分期,三、病因,病因 1、原发性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾等。 2、继发于全身疾病的肾脏病变：系统性红斑狼疮性肾炎，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等。,慢性肾衰竭发病机制,主要学说 (1)健存肾单位学说； (2)矫枉失衡学说； (3)肾小球高压力、高灌注和高滤过学说； (4)肾小管高代谢学说； (5)其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。,尿毒症各种症状的发病机制,（1）水电解质、酸碱平衡失调； （2）尿毒症毒素； （3）肾的内分泌功能障碍。,四、临床表现,1.水、电解质和酸碱平衡失调 2.各系统症状 3.肾的内分泌功能障碍。,水、电解质和酸碱平衡失调,如高钠或低钠血症、水肿或脱水、高钾或低钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。,泌尿系统症状,早期为多尿、夜尿增多、水肿，晚期少尿、甚至无尿，水肿。,2.各系统症状,1）.胃肠道表现 为大部分病人早期最明显的症状。初期主诉食欲不振、厌食。主要表现是纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、唇舌溃烂。原因：(1)尿素等从胃肠道排出增多，经细菌 分解为氨等刺激胃肠道黏膜。(2)代谢性酸中毒、水、电解质紊乱。( 3)胍类等毒物直接作用胃肠道。,2）.心血管系统症状,心血管系统症状 以高血压最常见，约80%(1)高血压( 2)心力衰竭 ( 3)尿毒症性心包炎：占60%，心包摩擦音，严重者可出现心包填塞。与毒素潴留有关 (4)尿毒症性心肌病：心脏扩大、心律失常。,3）.血液系统症状,贫血 尿毒症病人必有症状，又称为肾性贫血。为正常色素性正细胞性贫血，主要原因是肾脏产生红细胞生成激素(EPO)减少，铁与叶酸缺乏，失血如血透时失血、经常性的抽血检查，红细胞生存时间缩短，红细胞生长抑制因子的产生。出血倾向 常表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等有关。白细胞减少 感染是尿毒症患者的主要死亡原因之一。常表现为肺部感染和尿路感染,4）.呼吸系统表现,可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒时呼吸深长。,5）.神经、肌肉系统表现,早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。,6）.皮肤症状,常见皮肤瘙痒。躯干和四肢皮肤干燥、脱屑、黑色素沉着。“尿毒症”面容，面色较深而萎黄，轻度浮肿。与贫血、尿素霜的沉积等有关。,7）.肾性骨营养不良症,可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症，骨病有症状者少见。早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足、继发性甲旁亢等有关。,8）.内分泌失调,本病病人的血浆活性维生素D、红细胞生成激素(EPO)降低。常有性功能障碍，女性可出现闭经、不孕等。,9）.易于并发感染,感染为主要死因之一，与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见，血透病人易发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染等。,五、实验室及其他检查,1血常规 红细胞数目下降，血红蛋白含量降低，白细胞可升高或降低。 2尿液检查 夜尿增多尿渗透压下降。沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型。 3肾功能检查 内生肌酐清除率降低、血肌酐增高，血清电解质增高或降 代谢性酸中毒。 4B超或X线平片 示双肾缩小。,六、诊断要点,内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，B超等示双肾缩小，即可初步诊断为慢性肾衰竭。应进一步查明原发病。,七、治疗要点,1.治疗基础疾病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 2.延缓慢性肾衰竭的发展 （1）饮食治疗 （2）必需氨基酸的应用 （3）控制全身性和(或)肾小球内高压力 （4）中医药疗法,治疗要点,3.并发症的治疗 (1)水电解质和酸碱平衡失调 1)钠、水平衡失调 2)高钾血症 3)代谢性酸中毒 4)钙、磷失调 (2)心血管系统和肺部并发症 1)高血压 2)尿毒症心包炎 3)心力衰竭 4)尿毒症肺炎,八、护理评估,1病史 现病史、既往史、用药史、家族史。 2身体评估 慢性肾衰病人的体征通常为全身性的，应认真作好全身系统的体检。 3实验室及其他检查 血尿常规、血尿素氮及血肌酐、肾小管功能、血电解质。 4心理评估 慢性肾衰病人的预后不佳，治疗费用又较昂贵，心理压力较大，会出现各种情绪反应。,九、常用护理诊断/问题,1.营养失调低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。 2.潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调。 3.有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。 4.活动无耐力 与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。 5.有感染的危险 与白细胞功能降低、透析等有关。,十、目标,1.病人能保持足够的营养物质的摄人，身体营养状况有所改善。 2.保持机体水、电解质、酸碱平衡。 3.水肿减轻或消退，皮肤完整。 4.自诉活动耐力增强。 5.住院期间不发生感染。,十一、护理措施及依据,1.营养失调低于机体需要量 (1)饮食护理 1)蛋白质的质和量 2)热量的供给 (2)必需氨基酸疗法的护理 (3)改善病人食欲 (4)监测肾功能和营养状况,护理措施及依据,4.活动无耐力 (1)评价活动的耐受情况 (2)保证休息 (3)用药护理 5.有感染的危险 (1)观察感染征象 (2)合理选择抗菌药 (3)预防感染,十二、评价,1.病人的贫血状况有所好转，血红蛋白、血清清蛋白在正常范围。 2.病人处于水、电解质、酸碱平衡状态。 3.机体的水肿程度减轻或消退，皮肤完整。 4.自诉活动耐力增强。 5.体温正常，未发生感染。,健康指导,1. 合理饮食，维持足够营养 2. 维持出、入水量平衡 3. 预防感染 4. 注意劳逸结合，改善活动耐力 5. 遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物 6. 定期复查肾功能、血清电解质 7. 指导病人应注意保护和有计划地使用血管 8. 保持良好的心理状态，增强治疗信心,1、饮食护理,原则：优质低蛋白、低磷、高钙、高维生素、高热量，适当限制钠、钾。1)蛋白质的质和量 应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄人量。当GFR20mlmin者约40g(07gkg)。尽量少摄人植物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉作主食。 2)热量的供给 供给病人充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每日供应热量1255kJkg(30kcalkg)，主要由碳水化合物和脂肪供给。3）水分的供应 严格控制人液量(入液量一般为400700mi+前一日的尿量)，已进行透析的病人，同样应强调量出为人的原则。为减轻病人的烦渴现象，可用含冰块代替饮水。限制钠盐的摄入。,2、病情观察,多系统症状、电解质紊乱、实验室检查、感染等并发症。,3、休息环境,慢性肾衰竭病人应卧床休息，对病情较重、心力衰竭者，应绝对卧床休息。,4、用药护理,观察用药后反应，定期查血红蛋白和血细胞比容等。,5.基础护理,口腔、皮肤、会阴、无菌操作、生活护理,6、心理护理,理解、同情，耐心讲解病情及有关治疗，使他们能正确对待疾病，积极参与治疗和护理。,课后习题,患者，女35岁。于1990年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。3天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便，遂来院急诊。体检；T38.5， P100次/分，R24次/分，BP15/9.3KP a。口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击痛阳性。实验室检查：尿蛋白（）白细胞30/HP，红细胞5/HP，比重1.010，大便隐血（ ），血肌酐500molL，BUN25mmol/L血常规；RBC3.