高危型HPV检测的作用新版

高危型HPV检测在基层医院宫颈病变机会性筛查中的作用,日照市人民医院妇产科张引民,宫颈癌, ,宫颈癌,世界第三大女性恶性肿瘤中国女性第二大最常见的恶性肿瘤,宫颈癌流行趋势,宫颈癌在全世界范围内都很常见，尤其是在未行筛查的国家。估计每年有530,000例新发病例，28%来自中国，275,000例患者死于该病 (2012年） 在过去的30年中，由于宫颈细胞学筛查的广泛应用，美国宫颈癌的发病率降低了50%以上。,有研究估计50%的宫颈癌患者从未行宫颈细胞学检查,大多数宫颈癌发生于从未筛查或筛查不充分的女性,有10%在诊断宫颈癌之前的5年内未行筛查,宫颈癌背景,宫颈癌筛查的必要性,宫颈癌在我国仍然是最常见的妇科恶性肿瘤之一。妇女中第二位常见恶性肿瘤 。年轻妇女宫颈癌及其癌前病变的发生率有明显上升趋势。宫颈癌发病率高的国家HPV持续感染的发生率约为10-20%。在宫颈癌发病率低的国家HPV持续感染的发生率仅为5-10%。如果能早发现、早治疗HPV持续感染及癌前病变，可以预防和根治宫颈癌。,宫颈病变筛查的必要性,疾病流行率在3-7%时，建议推行普遍性筛查疾病流行率在6.6-10.0%时，筛查能大大节约诊疗成本中国生育期妇女高危型HPV持续感染的发生率约为10-15%；TCT异常的检出率为5-10%。,宫颈癌筛查目的：发现子宫颈癌前病变与早期癌 降低子宫颈癌患病率和死亡率,筛查对象,the general population（一般人群、普通人群）Special populations（特殊人群）Adolescent women Pregnant womenPostmenopausal womenHIV-infected womenImmunosuppressed women,宫颈癌的筛查,机会性筛查是指当一个妇女由于其他原因来到健康服务机构时进行检查，独立于有组织的或以某人群为基础的项目外进行,医务人员可以在咨询中推荐进行筛查或由妇女自己提出。集中筛查（人群筛查/普查）有组织的对某人群进行检查或以某人群为基础的检查项目,机会性筛查,优点：经济、无需集中筛查所需要的动员费用，患者顺应性好。,瑞典一项研究显示：机会性筛查比集中筛查发现宫颈原位癌的几率增加25%。（Br J Cancer，1995）,敖梅红等研究：机会性筛查每筛查出一例病理阳性患者费用6552元，集中筛查为：32335元。差距4.94倍，有统计学意义。顺应性：机会性筛查98.66%，集中性筛查65.47%。（中国妇幼保健，2009年）,筛查方法,宫颈细胞学检查：传统细胞学（巴士涂片），液基细胞学HPVDNA检测(HC2，分型检测）临床检查(醋酸试验 / 碘试验后肉眼观察)其他：阴道镜、荧光镜、初善仪、尿代谢物测定、分子标志物测定等,中国宫颈癌筛查及早诊早治指引,2003年8月3031日 北京 中华癌症基金会,宫颈癌筛查方案（3）,肉眼观察(VIA) + 碘试验,VIA阳性,VIA阴性,活检病理检查,相应治疗,定期随访,HPV病毒,双链DNA无包膜病毒环状DNA病毒颗粒直径为5055nm。依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译不存在血液、唾液,HPV与宫颈癌,HPV与宫颈癌,18型相关型,16型相关型,HPV与宫颈癌,1976年，Meisels和Fortin光镜观察到挖空细胞-HPV感染1977年，Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV) 颗粒1982年Zur Hausen提出假设1983年分离出HPV16,181984年克隆HPV16，181989年左右，Johns Hopkins 大学教授Keerti Shah和他的同事经过多年的大规模流行病学研究，发现99.7%的宫颈癌与HPV感染有关，证实了宫颈癌与HPV感染有直接关系,迄今为止，已发现160多种致病性HPV其中约30余种型别与生殖道感染有关 约20余种型别与肿瘤有关与宫颈癌相关的14种高危型型别为：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68宫颈癌筛查只需检测14种高危型HPV,ASCCP明确指出STD筛查中无需检测低危亚型,HPV与宫颈癌,HPV是一种极为常见的病毒，高达75%的女性在一生的某一阶段会感染HPV。,HPV与宫颈癌,高危型HPV持续感染是宫颈癌及其癌前病变宫颈上皮内瘤变（CIN）的主要病因，且宫颈病变程度越重，高危型HPV 感染率越高。,HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌。,造成宫颈癌及癌前病变的高风险HPV亚型有14种，其中HPV16、HPV18两种病毒株的风险最高，可导致70%85%的宫颈癌病例。,HPV与宫颈癌,HPV16、18和45型这3种HPV亚型在不同病理类型宫颈癌（包括宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌）组织中的阳性率均位居前3位。且这3种HPV亚型在宫颈腺癌组织中的阳性率高达94%，高于宫颈鳞癌。（38个国家8977例宫颈癌石蜡切片）,HPV与宫颈癌,HPV的靶细胞是具有增生能力的基底细胞正常基底细胞上覆有成熟的角化细胞，HPV无法感染转化区细胞具有类似基底细胞的增生能力又缺乏角化细胞的保护，易受HPV侵袭,HPV感染后，体液免疫产生抗体，后T-淋巴细胞介导的细胞免疫清除,多为一过性感染,HPV16,L1: 主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分,L2: 次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点,E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观,E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活,HPV 的主要致癌基因 E6 通过抑制 p53而阻断凋亡 E7 通过抑制pRB使细胞周期失控,X,HPV与宫颈癌,L1、L2为两种病毒外壳蛋白编码，在预防HPV的疫苗中使用了L1在DNA转录整合到人体DNA时L1区可能丢失,HPV感染最终致癌的机理模式,HPV为种子，共刺激因子为营养，子宫颈移行带为土壤,HPV与宫颈癌,在10多岁或20多岁的年轻女性，HPV感染非常常见，随年龄增长感染率下降。大多数年轻女性，尤其是小于21岁者，她们的免疫系统能在8个月内有效清除感染，85-90%女性能在平均8-24个月内将病毒负荷减低至检测不到的水平在这些人群中，随着感染的清除，大多数宫颈病变也能自然消退对10,090例12-18岁女性进行宫颈抹片检查，422例标本报告LSIL（5.7%），仅55例标本为HSIL(0.7%),青春期女性HPV感染,与通常的认识不同， 30-65岁的妇女，HPV感染的自然病程不随年龄改变。对于30岁及以上女性，无论年龄，新近获得HPV感染都有同样低的持续存在的可能。大于30岁女性中检测出的HPV感染更可能反应的是持续感染。因此，随年龄增加发生高度鳞状上皮内瘤变（HSILs）的几率升高。,生育年龄女性HPV 感染,HPV 感染的临床结局,世界范围内，每年有6.3亿的HPV个体感染者，平均感染期限为8个月，80%的感染在一年之内被清除 而呈持续感染达两年以上的病例仅有9%,HPV检测作为宫颈癌筛查的优势,1、所有宫颈癌筛查方法中，HPV检测的临床敏感性最高，对于CIN2的病变，HC2的临床敏感性可以达到94%；2、HPV检测具有高的阴性预测值，对于CIN2的病变， HC2的阴性预测值可以达到99%；3、对于按指南进行HPV检测，结果为阴性的妇女，可以将筛查间隔延长至每3年一次。4、HPV检测可以预测无宫颈病变妇女患宫颈癌的风险。（可预测18年）,高危HPV检测,HPV检测用于宫颈癌的筛查目的,1、筛查出宫颈癌及癌前病变；2、找出有宫颈癌及癌前病变高风险的妇女；3、筛查的目的不是检测HPV病毒。,高危HPV检测的应用,HPV检测方法,PCR分型检测：具体型别DNA检测 HC2，CareHPV：阳性，阴性 Cervista：A9，A7，A5/6 Cobas4800:16，18+其它12种HPV-mRNA检测 APTIMA,常用宫颈癌筛查方法的时序,HPV感染,病毒基因整合入细胞,机体识别免疫反应,感染细胞异常增生,癌前病变,宫颈癌,HPV-DNA(基因)检测,病毒培养,免疫(抗体)诊断,细胞学诊断,筛查方法,光学成像诊断（TruScreen、OCT）,HPV-E6/E7mRNA,VIA/VILI,HPV检测方法,高危HPV检测的应用,对细胞学ASCUS的妇女，决定是否需要行阴道镜（分流检查）对30-65岁以上女性，与细胞学一同进行宫颈癌筛查（联合筛查）指南支持在30-65岁接受细胞学和HPV联合筛查的女性中，如果细胞学阴性，而HPV高危型检测阳性，则可以使用HPV分型检测,高危HPV检测的应用,TCT(ASCUS)HPV(-)=TCT(-),ASCUS分流检查,高危HPV检测的应用,ASCUS分流检查,Hc-2检测HR-HPV DNA检出ASCUS中病理结果为CIN及其以上级别病变灵敏度：89.83%，特异度：53.78%，阳性预测值：49.07%，阴性预测值：91.43%,资料来源：山东大学齐鲁医院 日照市人民医院,中国医师进修杂志，2011,高危HPV检测的应用,HPV-16的致癌潜能最高，导致世界范围内约55-60%的宫颈癌。HPV-18的致癌性次之，导致10-15%的宫颈癌。其他的约10种亚型与剩余的宫颈癌相关,分型检测作为阴道镜的适应征,高危HPV检测的应用,HPV 检测作为30岁以上妇女初筛方法,目前的证据支持HPV 检测可作为30岁以上妇女初筛方法HPV阴性5-10年内发病风险极低，筛查间隔应长于细胞学筛查HPV检测比细胞学或VIA相比有更好的可重复性和可靠性HPV检测比细胞学或VIA相比有更高灵敏度，使发病率死亡率进一步降低 Franceschi S Int J Cancer 2011 Jan 4,高危HPV检测的应用,HPV 检测作为30岁以上妇女初筛方法,高危HPV检测的应用,HPV 检测作为30岁以上妇女初筛方法,“欧洲生殖道感染和肿瘤组织（EUROGIN)2007年提出的宫颈癌筛查方案,高危HPV检测的应用,HPV 检测作为30岁以上妇女初筛方法,采用HPV 检测进行宫颈癌初筛，之后对于HPV 检测阳性者进行细胞学分流，这种策略具备几乎接近联合筛查的临床敏感性，同时还可降低约95%的巴氏检测数量，较联合筛查方案更高效,Katki HA, et al. Lancet Oncol. 2011;12:663-672.,HPV检查初筛后细胞学检测分流策略,印度 Sankaranarayanan RCT,131746名健康女性（年龄30-59岁）来自52个村落,随机分配,HPV筛查组（34126名女性）,细胞学筛查组（32058名女性）,VIA筛查组（34074名女性）,对照组（不强制筛查）（31488名女性）,筛查结果阳性者，行阴道镜检查及直接活检，对于宫颈癌前病变或宫颈癌者接受适当治疗,研究开始于2000.1，止于2007.12.31主要报告在8年随访过程中，四组宫颈癌的发生率和死亡率,Sankaranarayanan R,et al. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1385-94.,高危HPV检测的应用,HPV 检测作为30岁以上妇女初筛方法,四个不同筛查策略组中，只有HPV检测组（HC2）能显著降低子宫颈癌的发生率和死亡率HPV检测与细胞学筛查和VIA相比具有更高灵敏度在资源不足国家或地区，对于30岁以上女性的宫颈癌筛查首轮初筛选择HPV检测是合适的 Sankaranarayanan R,et al. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1385-94,高危HPV检测的应用,HPV 检测作为30岁以上妇女初筛方法,中国HPV 检测作为初筛汇总分析,17 项以人群为基础的横断面筛查研究总体上，HPV DNA检测的灵敏度较高，随地域变化较小，17项研究中，有16 项检测 CIN3 病变的灵敏度在95%或以上检出 CIN2 和 CIN3 病变的特异度随地域显著变化，城市相对高些。不同研究中的阳性预测值也显著变化，而阴性预测值均较高,高危HPV检测的应用,HPV DNA检测的灵敏度不随年龄而变化特异度在各年龄组间显著变化农村女性小于35岁组特异度最高，达89%；城市女性35-49岁组和50岁及以上组特异度最高，均为94.1%，小于35岁组最低(91%)。总体上看，阳性预测值在35-49岁女性最高，阴性预测值在所有年龄组均较高。结论：中国女性人群中，HPV DNA检测 CIN2、 CIN3 病变的灵敏度很高，特异度较高HPV检测是发展中国家子宫颈癌筛查的可行选择,高危HPV检测的应用,农村社区医疗机构宫颈癌及癌前病变筛查适宜技术研究,宫颈病变筛查是预防和控制宫颈癌的一项切实可行的公共医疗政策。选择一种适宜的筛查方案，需要根据不同地区经济发展程度、医疗资源配置程度、医务人员专业水平以及筛查人群的差异等。目前VIA/VILI及传统细胞学检查均不适宜作为中国农村地区宫颈癌的初筛手段。单独的高危型HPV检查适宜作为中国农村地区宫颈癌的初筛手段。细胞学检查可作为二级分流手段。HPV检查与细胞学检查联合检测是未来农村地区宫颈癌筛查的理想方法。,资料来源：张友忠教授,高危HPV检测的应用,CINII、III治疗后随访必要性： CINII、III治疗后， 复发性/持续性 CINII、III、浸润癌风险降低 仍比正常人群高治疗后长期追踪 治疗后多年，仍可发生复发性CIN、浸润癌随访方法：细胞学 高危型HPVDNA,高危HPV检测的应用,高危型HPV检测 宫颈病变治疗后随访 80CINIII锥切后HPV为（）， （）中无持续复发性CIN 79例 CINII、III锥切后 高危型HPV 转阴者，无持续复发性CIN 73持续HPV （）有持续复发性CIN 复查至少间隔6个月,高危HPV检测的应用,高危HPV检测的应用,宫颈手术后随访,术后6个月和12个月HPV分型检测,阴性,HPV清除病灶切除干净,阳性,相同基因型,不同基因型,HPV未清除病变复发可能,新的HPV感染,预测受检者发病的风险度，确定最佳的治疗时期,Gary M. Clifford et al ; Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(5):115764,提示：不同的高危型促进LSIL（低度鳞状上皮内病变）向SCC转变的能力有差异。 HPV16，18 的致宫颈癌风险性大于其他高危型HPV。,HPV分型检测的意义,HPV分型检测的意义,对丹麦哥本哈根11088名登记在册的妇女进行了为期数年的跟踪随访研究，对受检人群进行了宫颈细胞涂片检查、HPV检测和组织病理检查。 该研究中假定连续两次HPV检测阴性的危险系数为1.0，各种持续感染情况的危险系数是其与1.0的比值。,Susanne K Kjaer,et al. Type specific persistence of high risk human papillomavirus (HPV) as indicator of high grade cervical squamous intraepithelial lesions in young women:populat