狼疮性肾炎的诊治王风胜

狼疮性肾炎的诊治,肾病专家：王风胜 手机狼疮性肾炎诊治中的一些问题,一、系统性红斑狼疮的命名由来二、系统性红斑狼疮的病因三、系统性红斑狼疮的诊断标准四、狼疮性肾炎的诊断标准五、狼疮性肾炎临床活动指标六、狼疮性肾炎临床分型七、狼疮性肾炎病理表现：特点分型活动损害与慢性损害八、狼疮性肾炎临床表现九、狼疮性肾炎治疗目标十、狼疮性肾炎治疗方法十一、狼疮性肾炎的预后 十二、狼疮性肾炎的复发原因,一、“系统性红斑狼疮”命名的由来,1、 狼疮（LUPUS）一词来自拉丁语，含意是在患者颧部或相关区域皮肤出现顽固难治和具有破坏性的损害，造成毁容，从而使 面 容变形，好象狡猾的狼。 2、直到19世纪中期，有一个叫卡森拉夫的医生才正式使用“红斑狼疮”这一术语，实际上指的是以皮肤损害为主的盘状红斑狼疮，现代医学叫做慢性盘状红斑狼疮。它主要好发于面部，常在红斑基础上出现萎缩、瘢痕、色素改变，使面容毁坏，顽固难治，像狼咬的一般。故有其名，形容和命名还是比较恰当的。3、 随着医学科学的不断发展，对红斑狼疮的认识逐步增加，人们又提出系统性红斑狼疮的命名。系统性红斑狼疮除皮肤损害外，重点具有各种内脏损害，包括肺、脑、心、肝、肾等。起病比较骤急，病情容易多发，发作比较凶险，犹如狡猾的狼，出没无常。,我国SLE患病率为1/1000，女性占90%以上，且多发于2040岁育龄妇女。 病因尚不清楚，可能与多种因素有关一、遗传：发病有家族倾向。二、感染：未能证实。三、雌激素的刺激：大部分SLE患者为育龄妇女，男女之比至少为1 79。无论男女患者血中雌酮羟基化产物皆增高。四、环境：日光和紫外光照射能使SLE全身和皮肤症状加重，日光过敏见于2040患者。日晒后出现颊、额、颈、胸、手背等处红斑。五、药物：服用某些药物如普鲁卡因酰胺，肼苯哒嗪，避孕药等可引起药物性狼疮，其症状与自发SLE相似，停药后症状和自身抗体消失。,二、系统性红斑狼疮的病因,三、系统性红斑狼疮诊断标准 （1982年美国风湿病学会）,1.颧部红斑 (Malar rash)2.盘状红斑 (Discoid rash)3.光过敏 (Photosensitivity)4.关节炎 (Arthritis)5.口腔溃疡 (Oral ulcers)6.神经系统病变 (Neurologic disorder)7.血液系统异常 (Hematologic disorder)8.浆膜炎 (Serositis)9.肾病变 (Renal disorder)10.免疫学异常 (Immunologic disorder)(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性) 11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies),如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%,四、狼疮性肾炎的诊断标准,在确诊SLE的基础上，狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮肾炎：（1）持续阳性的尿常规异常（特别是镜下“万花筒”样改变）如持续性蛋白尿0.5g/d或多次尿蛋白3+，或（和）细胞管型尿（可为红细胞5个HPF、血红蛋白、颗粒或混合性管型）;（2）肾功能异常或下降；（3）肾小管功能异常；（4）肾活检异常；肾脏损害程度与其他系统损害程度不一定完全平行。但其活动性和病变程度对治疗方案的选择及预后的判断有重要意义。,肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为2965%， 年龄 性别 种族 病程,临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。确诊SLE时，临床LN为24.24%；半年后为42.42%；一年为61.29%；二年时为72.4%；四年时高达92.31%。可见SLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎,五、狼疮性肾炎临床活动指标,下列几点常提示狼疮持续活动：临床上有发热、皮疹（红斑、紫癜）、关节痛、脱发及新近发生的高血压；尿液检查示尿蛋白、血尿加重、急进性肾功能减退；抗ds-DNA抗体滴度进行性升高或C3进行性降低；肾活检示肾脏活动性病理改变；有坏死性血管炎表现。,狼疮性肾炎临床活动指标,说明：将710分定为重度活动，36分定为中度活动，13分定为轻度活动，1分以下为病情稳定或活动静止期(分值重叠或空隔者从权，可酌情上靠或下靠),六、狼疮性肾炎的临床分型,孤立性血尿和(或)蛋白尿型 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 肾小管间质损害型 亚临床型,七、狼疮性肾炎的病理表现,狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理学分型活动性病理损害与慢性病理损害,狼疮性肾炎的病理特点,(一)光镜检查病理特点 :它有3个特点。 1、病变非典型性。它与原发性肾小球膜型肾病不同，原发性肾小球膜型肾病后期都有“钉突”，型膜型狼疮性肾炎则可以有也可能没有；原发性肾小球膜性肾病只有基底膜病变，没有系膜基质增加，型膜型狼疮性肾炎则可能伴有系膜细胞的增生，系膜基质增加。 2、病变非均一性。同一病人小球与小球之间病变不同。 同一小球不同节段病理改变不同3、病理类型多变性。在治疗的过程中狼疮性肾炎的转型呈现多变性。如型经治疗以后可以转成型，也可能转成型。,狼疮性肾炎的病理特点,（二）免疫病理检查特点狼疮肾炎免疫荧光经常是满堂亮（IgG、IgA、IgM、C3、C1q及FRA呈颗粒状沉积）并沉积于多部位如系膜、毛细血管壁等等。 皮肤狼疮带试验阳性。取暴露阳光的而非病变皮肤行免疫检查，见表皮真皮之间，IgG呈颗粒或者呈细线条状沉积。狼疮带试验是诊断的参考标准。（三）电镜检查病理特点1、多部位电子致密物沉积，免疫复合物可以在上皮下、基底膜内、内皮下、系膜等多部位沉积。内皮下免疫复合物沉积称“白金耳”。2、偶尔可见管状网状结构、指纹样结构及病毒样颗粒，这并非狼疮性肾炎所特异有，但出现这些改变更支持狼疮性肾炎的诊断。,狼疮性肾炎的病理学分型,2003年WHO肾脏病理学分类标准。 型正常或轻微病变型 型系膜增殖性狼疮性肾炎型局灶增殖性狼疮性肾炎型弥漫增殖性狼疮性肾炎型膜性狼疮性肾炎型硬化性狼疮性肾炎,I型：轻微病变型狼疮性肾炎,光 镜：肾小球正常，免疫荧光：肾小球免疫复合物沉积 电 镜：肾小球有或无致密物沉积 此型少见,光 镜：系膜细胞增殖和系膜基质增多，伴 系膜区免疫复合物沉积，光镜下无上皮侧内皮下沉积 免疫荧光：外周血管袢可见散在孤立性沉积物 电 镜：外周血管袢可见散在孤立性沉积物，可见足突触融合 损害只限於肾小球系膜区，GBM及其他部位无明显损害,II型：系膜增殖性LN,局灶增殖性狼疮性肾炎(型）,此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出现内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。,光镜：出现局灶节段性GBM损害50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖可见节段性上皮新月体形成毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞储积此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死,局灶增殖性狼疮性肾炎（型）,局灶增殖性狼疮性肾炎(型）,免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒样IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4沉积，节段性损伤部位可见到粗颗粒样IgG、IgM免疫荧光电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸润,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,光镜：累及50%以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为严重肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细胞浸润部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成可发生新月体性狼疮性肾炎,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,光镜 各类细胞有不同程度的蜕化核碎裂、坏死灶、苏木素小体银耳环，GBM呈现不规则双轨征,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4及C5b-9呈弥漫性沿GBM及系膜区沉积，毛细血管袢壁内皮下更为显著纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著,弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）,电镜：广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著上皮下及GBM内沉积也较常见系膜细胞及基质插入并形成双轨征,膜性狼疮性肾炎（型）,光镜：a：与原发性膜性肾病极为类似b：弥漫性系膜改变c：存在节段性细胞增殖或节段性硬化d：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及组织学表现与狼疮性肾炎类似,膜性狼疮性肾炎（型）,免疫荧光：上皮下小的IgG、IgM、IgA、C1q、C3及C4沉积以IgG及C1q发生率最高电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积,肾小球球性硬化90%，不伴任何活动性病变 以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称为硬化性狼疮性肾炎免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳性电镜：内皮下沉积已不常见光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废,VI型：终末硬化性狼疮性肾炎,肾小管间质损害在SLE中相当常见免疫荧光：可见沿TBM、间质、包曼氏囊及血 管壁有疫球蛋白及补体沉积电镜：可证实上述改变光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死，小管萎缩、TBM变厚及间质纤维化,狼疮性肾炎的间质、小管损害,病理指标：活动性损害与慢性损害,活动性病变：肾小球增殖性改变；白细胞渗出浸润；核碎裂/纤维素样坏死；细胞性新月体；透明性沉积；间质炎症；（7）白金耳；（8）微血栓形成；（9）苏木素小体 出现任意如上病理改变都代表狼疮性肾炎处于活动状态；活动性病变越多代表狼疮性肾炎活动度越高。,活动性损害与慢性损害,慢性损害：肾小球硬化； 纤维性新月体；小管萎缩 ； 间质纤维化； 按无、轻、中、重度损伤分别计0、1、2、3分，CI最高积分为12分。当CI1时，很少发生慢性肾功能衰竭，当CI为2、3则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而CI4时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。,八 狼疮性肾炎的临床表现,狼疮性肾炎的肾外表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现几种特殊类型的狼疮性肾损害,狼疮性肾炎的肾外表现,皮肤：光过敏、蝶形或盘状红斑，皮疹关节：红、肿、热、痛多浆膜腔积液：胸膜、心包等中枢神经系统：狼疮性脑病心、肝、肺脏及消化系统血液系统：贫血、白细胞和血小板下降血清学检查：抗体滴度高，补体水平下降,型：尿检查及肾功能均正常型：可出现轻度蛋白尿(多小于2g/24h)，无高血压，肾功能往往正常。型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿 严重的可出现肾病综合征（1/3-1/4)、肾功能受损(1/4)和高血压。,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型狼疮性肾炎 0-20%肾病综合征 肾功能正常或有轻度肾功能受损 终末期尿毒症少见 受累肾小球数目在50%左右时临床表现同型,型：临床症状较重大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣半数左右为肾病综合征高血压及肾功能损害较为常见增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型：76%为肾病综合征a：与原发性MN表现相似b-c：有活动性尿沉渣和肾功能受损d与型无区别特点：血栓形成倾向,血清抗体滴度低，肾外表现少,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,VI型：以高血压，GFR下降为明显特征尿检有少量蛋白或沉渣血清抗体滴度不高,几种特殊类型的狼疮性肾损害,(一) 亚临床型狼疮性肾炎(二) 隐匿性红斑狼疮(三) 药物性狼疮的肾损害(四) 妊娠与狼疮性肾损害,亚临床型狼疮性肾炎,亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验室异常占全部狼疮性肾炎的27%左右亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如A，B及型，少数型的早期发生于SLE病程的早期，随病程延长，肾脏组织学损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常,隐匿性红斑狼疮,无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状无SLE的其它全身表现，血清学检查也缺乏SLE的特征性表现,ANA(-)及抗dsDNA(-)出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现SLE的肾外表现及自身抗体阳性多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低亲和力、低滴度的抗DNA抗体有关,药物性狼疮的肾损害,第一类是诱发红斑狼疮症状的药物，如青霉素，磺胺类，灰黄霉素、四环素、保太松，金制剂、解热镇痛药，如对氨基水杨酸、保泰松等、抗癫痫药，如苯妥英钠；还有口服避孕药；镇静药物、心得安、氯丙嗪等。 这些药物进入人体，先引起变态反应，然后激发狼疮素质或使潜在的红斑狼疮患者发生特发性红斑狼疮，或使已有的红斑狼疮病情加剧，通常停药不能阻止病情发展。,药物性狼疮的肾损害,第二类是引起狼疮样综合征的药物，如肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，氯丙嗪，甲基多巴，利舍平(利血平)、雷米封等。这类药物在长期大剂量应用后，患者可出现红斑狼疮样症状和血清抗核抗体（ANA）阳性，停药后自动消失，即所谓药物性狼疮。这些都是临床观察的结果，但为什么药物会诱发狼疮，至今尚无定论。 所以红斑狼疮病人，不管是在活动期还是在缓解期，都要尽量避免使用上述药物，以免使症状加重或引起复发。,药物性狼疮的临床表现,发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿血清学检查抗DNA抗体高和低补体血症较少见诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用,妊娠与狼疮性肾损害,系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，常合并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，影响到胎儿的成活肾脏受累多于妊娠3个月和产后8周内发生能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至少6个月以上有人甚至认为至少一年以上,妊娠与狼疮性肾损害,可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，妊娠最后13月及产后8周加大激素用量可减少复发CTX在孕妇中禁用SLE胎儿死亡率为2030，有肾脏损害时死亡率会更高可达50，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的一个危险因素。,九、狼疮性肾炎的治疗目标,（一）实事求是制定治疗目标现在在临床上，存在着各种过度治疗。所以掌握好狼疮性肾炎治疗目标很重要。 第一: 控制系统性红斑狼疮活动，这是必须目标；第二: 积极改善和阻止肾脏损害，保护残存肾功能；第三: 坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。缓解狼疮性肾炎，狼疮性肾炎的缓解由其病理类型决定，不是所有类型的狼疮性肾炎都能得到缓解，注意不要过度治疗。,狼疮性肾炎的治疗目标,一般临床表现为单纯血尿和或蛋白尿者，可参照病理型或型给予治疗；表现为急性肾炎、肾病综合征者，可参照病理型、IV型或V型治疗；急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击，而后参照病理IV型治疗。尿蛋白或（和）尿红细胞增加、进展较快的氮质血症、肾病综合征、特别是急进性肾炎型，是给予积极治疗的适应证。对于固定不变的蛋白尿，或固定不变的氮质血症，而尿沉渣或肾活检没有活动性肾炎的证据者，不宜治疗过度。狼疮肾炎的临床表现与病理分型并不完全一致，应尽可能早地争取肾活检获得正确的病理分型，指导治疗。,狼疮性肾炎的治疗目标,（二）至型狼疮性肾炎的治疗目标 型狼疮性肾炎基本上不需要治疗。 至型狼疮性肾炎病人要积极治疗。至型狼疮性肾炎病人都有不同程度的活动病变，系统性红斑狼疮活动被控制时，肾脏病变也常随之好转，乃至完全缓解。 需要强调的是：型狼疮性肾炎病人，即使为新月体病变，出现急性肾功能衰竭需要透析，也应该积极治疗。相当一部分患者狼疮活动被控制后，肾功能也常能好转。,狼疮性肾炎的治疗目标,（三）及型狼疮性肾炎的治疗目标及型狼疮性肾炎，情况与至型不同。单纯型狼疮性肾炎往往是不活动病变，型狼疮性肾炎已经纤维化，治疗后系统性红斑狼疮活动虽能被控制，但是肾脏病变也很难改善。如果以消除尿蛋白、治愈肾病综合征为治疗目标，容易过度治疗，出现严重并发症，甚至死亡。 所以，这两型病人不宜过度追求肾功能的缓解，而应以控制系统性红斑狼疮活动为主要治疗目标，不要过度治疗而致死亡。,十 狼疮性肾炎的治疗,（一）基础治疗；（二）强化治疗；（三）其他治疗；（四）替代治疗；,（一）狼疮性肾炎的基础治疗,1、类固醇激素的合理使用 狼疮性肾炎使用类固醇激素的治疗原则为：足量，慢减，长期维持。 足量，1mg/kg/d，40mg以上都算足量，一般最大剂量为60mg。剂量过大副作用增加，但疗效并不突出，一般服用12周。 慢减，每2-3周减量1/10。具体来说，可以每3周左右，也可以每2周或每4周，减量5mg，具体根据患者是否反复发作而定；20mg以下以同样的时间间隔，减2.5mg。长期维持，维持一般是20mg隔日顿服或每日10mg；维持服用35年或更久。20mg隔日或每日10mg，基本是肾上腺皮质醇生理量，副作用很小，而对于临床病人有效。激素应用应贯穿于狼疮的整个治疗过程之中，即使是缓解、恢复期亦应小剂量维持，同时配合中药可达到长期缓解病情的目的。,（一）狼疮性肾炎的基础治疗,2、细胞毒药物的合理使用 环磷酰胺：每日100mg口服，或隔日200mg静脉注射，当累积量达68g或者812g时停药。,（一）狼疮性肾炎的基础治疗,3、吗替麦考酚酯的合理使用成人推荐起始应用剂量为1.0-2.0g/d，一般为1.5g；儿童：每日每公斤30mg，每天分2次空腹服用。必须空腹服用，否则生物利用度可以减少一半左右。治疗分诱导期和维持期治疗。诱导期治疗期一般为 6个月，起始可逐渐加量以增加患者的耐受性。但应视具体患者的缓解情况决定诱导治疗期的长短。逐渐减量；每6个月减0.5g/d； 小量维持：以0.751.0g/d维持半年以上。一般不少于2年或更长时间。而此时激素维持剂量一般不超过10 mg/d。MMF一般需与激素合用，激素在合用MMF时，其剂量有可能比单用激素稍小或减量稍快。,（一）狼疮性肾炎的基础治疗,4、环孢素A的合理使用环孢素A起始量一定要小，以45mg/kg/d为宜；分两次口服，一定要监测谷值，维持血液浓度谷值于100200ng/ml；服3个月后逐渐减量，再服36个月停药。 环孢素A有一定的副作用，如肝肾毒性及高血压等。它有两种肾毒性，一个是急性肾衰，是一些小动脉和入球小动脉都收缩的结果。减少起始剂量，同时服用双氢吡啶钙通道阻滞剂能预防急性肾毒性发生。另一个肾脏毒性为慢性肾间质纤维化，为不可逆损害，服药过程中，一定要监测血清肌酐，一旦发现血清肌酐无其他任何原因而致超过基础值30%时应减少药量。 临床使用注意事项：第一，整个疗程1年左右，不可服用太久；第二，不可突然停药；第三，因为环孢素A可引发两种肾衰，在临床上，无论是原发肾脏疾病还是继发肾脏疾病，无论患者情况如何，患者肌酐达到200/L为用药禁忌。,（二）狼疮性肾炎的强化治疗,1、甲基强地松冲击疗法（1）适应症：主要用于治疗狼疮性肾炎伴有其他系统病变的患者，包括狼疮脑、狼疮性肾炎肾功能急剧坏转、血小板明显减少有出血倾向及心肌受累致心律紊乱或重度心衰患者。 狼疮脑：有的是轻微的头痛头晕，有的是情绪和一些定向力的改变。如果狼疮患者出现情绪改变和/或定向力改变，或者轻度头痛头晕，应高度警惕狼疮脑。狼疮性肾炎肾功能急剧坏转：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转绝大多数为型狼疮性肾炎，有时也可是+型，型狼疮性肾炎比较少。其病理表现不一定都有新月体，其他活动指标也可能导致功能急剧坏转，出现毛细血管外新月体代表肾功能急剧坏转最为严重。,（二）狼疮性肾炎的强化治疗,新月体肾炎指50%以上的肾小球都有大新月体，分为原发新月体肾炎和继发新月体肾炎，后者包括狼疮性新月体肾炎。狼疮性新月体肾炎仍然应积极治疗。临床上有相当一部分患者经治疗后缓解，甚至不需要透析。血小板明显减少有出血倾向。心脏功能不全，心肌受损，心率紊乱，严重心力衰竭患者。 甲基强地松冲击疗法应严格控制于这4类适应证，不可一发现狼疮活动就使用甲基强地松冲击治疗。冲击治疗肯定能很好的顿挫狼疮活动，但过度治疗容易引发严重的并发症。临床上死亡于狼疮过度治疗的病例越来越多。,（二）狼疮性肾炎的强化治疗,（2）甲基强地松冲击治疗的合理使用常以0.51.0g溶于200ml葡萄糖液中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为1疗程；必要时须停药37日后方可进行下一疗程，最多可用3疗程。剂量越小，疗程越短为佳，因为它可引起感染、消化道出血、高血压及心衰等并发症。,（二）狼疮性肾炎的强化治疗,2、环磷酰胺冲击：（1）适应症：较肯定的适应证是狼疮性肾炎肾间质炎症严重者，病理分型为型。,（二）狼疮性肾炎的强化治疗,（2）环磷酰胺冲击疗法具体用法：给予环磷酰胺（）每次10-，加入 葡萄糖溶液 中静滴，连续两天，为一疗程，每隔2 周重复一疗程，连用 次，后改为每 个月 次，维持缓解半年至 年后停药。累积量。临床使用注意事项：一，使用过程中需要监测白细胞7天以上，冲击疗法对白细胞下降的高峰为7天左右，所以应监测追踪白细胞7天以上，警惕发生骨髓抑制，尤其是肾功能不好的患者。第二，一定要注意特异的体质，临床上有患者冲击治疗16天后开始白细胞下降，出现严重骨髓抑制。临床上可先用一次小剂量(0.4g)探路, 无明显毒副作用后再使用足剂量，以免发生严重骨髓抑制。,（二）狼疮性肾炎的强化治疗,3、强化血浆置换的合理使用肾科血浆置换是严格控制适应证的。它的适应证有：基础治疗+甲基强地松冲击治疗仍不能控制的狼疮活动病变；狼疮合并血管炎致咯血者。用正常人血浆或血浆制品，每日或隔日置换病人血浆24升，直至病情改善。一般10次左右，狼疮症状改善。 使用注意事项：第一、每次置换量必须是2升到4升，否则不能称为强化血浆置换。但因为血源宝贵，临床很少用4升，一般2升足矣。第二、必须每日或隔日置换一次。 双膜血浆置换是强化血浆置换的发展方法。第一个滤膜是将血浆滤过，并将滤过血浆储备将来回输；第二个膜将分离出来的血浆再滤过，此膜滤眼较前者小，只容许白蛋白滤过，抗原、抗体及免疫复合物等如补体C3大分子物质则无法通过，将以白蛋白为主的血浆与细胞一起回输。双膜血浆置换节省血源，同时避免了异体输血的副作用。,（二）狼疮性肾炎的强化治疗,最先进的血浆置换为免疫吸附。主要是利用从葡萄球菌中提炼出来的蛋白A。蛋白A对免疫球蛋白的FC段有很强的吸附作用。免疫复合物跟抗原接近，所以免疫球蛋白和形成的免疫复合物全部无法滤过，将以白蛋白为主的滤过液回输。这种免疫吸附价格非常昂贵，所以临床使用不是很多。 国际上还有细胞置换技术，可以祛除血液中一些致病淋巴细胞。目前国内还没有这种技术。,（三）狼疮性肾炎的其他治疗,1、大剂量IgG（即静脉注射丙种球蛋白）冲击治疗 所谓大剂量，为每天每公斤体重400mg。静脉注射大剂量IgG，可以阻断Fc受体以及调节淋巴细胞免疫功能。主要作用为抗感染及免疫抑制作用。此法适用于狼疮活动病变合并感染，难以应用激素及细胞毒类药物者。静脉注射正常人IgG 400mg/kg/次，每日1次，5日为一疗程。根据患者病情及经济情况，1月后可重复使用。,（三）狼疮性肾炎的其他治疗,2、自体造血干细胞移植治疗:就是通过大剂量的免疫抑制剂摧毁患者的免疫系统后，施行外周血干细胞移植，重建患者的造血及免疫功能，控制系统性红斑狼疮的活动，逆转患者的肾功能，从而治愈系统性红斑狼疮。,终末期LN，肾外表现和血清学活性均有缓解，随着透析时间的延长，SLE活动发生率进一步下降。开始透析时狼疮活动的发生率为55，而到5年、10年时其发生率分别下降为10和0接受HD者在开始透析时死亡率较高，长期HD死亡率与一般患者无明显区别,（四）狼疮性肾炎的替代治疗（HD）,LN ESRD患者移植存活率与普通患者无区别移植后移植肾狼疮复发率相当低，少于2 无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植,（四）狼疮性肾炎的替代治疗（移植）,十一 狼疮性肾炎的预后,（一）病理学损伤程度与预后的关系（二）临床症状与预后的关系（三）治疗与预后的关系,病理损伤程度与预后的关系,在同一组织学类型中，肾脏损害严重程度与预后有关。提示预后不良： 广泛新月体形成 纤维素样坏死 肾小管萎缩 间质纤维化 节段性肾小球硬化 肾内血管硬化等,临床症状与预后的关系,预后不佳的危险因子：大量蛋白尿尤其是持