绪论+问诊

绪 论,概 念,诊 断识别、判断,识别（Identification）： 基本方法、问诊、查体、化验、特检分析（Analysis)： 医学基础知识，综合分析，临床思维的方 法程序,识别？诊断？,概 念,诊断学：,是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法,重要性？,（How important is the course?） 入门、基础、桥梁、工具,主 要 内 容,（一）采集病史 询问主观感觉的异常或不适 病人的陈述（Complaints） 症状诊断（Symptomatic diagnosis）,问诊(interview）,症状,（二）体格检查 用感观、简单工具作客观检查发现 的异常征象体征（Signs）,检体诊断（Physical Diagnosis）,主 要 内 容,三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验心电、超声其他特殊检查,（三）实验室检查及特殊检查,主 要 内 容,临 床 诊 断,() 初步诊断,印象(Impression),疾病诊断的方向,（二）如何作出完整诊断,内容,意义,例1,例2,胆囊结石伴慢性胆囊炎,临 床 诊 断,（三）如何进行临床诊断,临床医师的基本实践活动最为重要问诊、查体、化验、部分特检、连贯起来的逻辑思维过程最重要!,临 床 诊 断,学习方法,（）树立良好医德医风 细致关心、体贴入微才能学到东西 工作的高度灵活性、主动性,（二）重视实践 掌握正确的方法 强调标准化、规范化接触病人、SP、主动学习,问诊内容、方法查体内容、方法,学习方法,（三）熟悉诊断疾病步骤，了解自己的作用，理论联系实际学习,学习方法,分析资料判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择12个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择 复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符,搜集资料采集病史体格检查化验与特检观察疾病全过程,1. 能独立进行系统而有针对性的问诊。2. 能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。3. 熟悉血、尿、粪等常规项目临床意义。4. 熟悉心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。熟悉影像检查的适应症及常见图像的临床意义 5. 能将门诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。 6. 能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。,具体要求,问 诊 Interview,概 述,医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法,问诊定义,入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索提出初步诊断可以早期诊断，甚至直接诊断确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢B. 良好的医患关系C. 开始了治疗,问诊重 要 性,概 述,一般项目主诉现病史既往史系统回顾,个人史婚姻史月经史及生育史家族史,问 诊 内 容,（一）一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等。,问 诊 内 容,病史穿插中问不要太生硬,（二）主诉促使病人就医的主要症状/体征+持续时间：1.简明扼要规范（小于24字）2.症状太多，选最主要的 诊断3.多症状按时间先后顺序4.反映疾病的系统、性质5.不出现诊断用语6.对于已经诊断的疾病,问 诊 内 容,3要素：部位、性质、时间,咽痛、高热2天活动后心悸气短2年，下肢水肿2周多饮、多尿、多食伴消瘦1年确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石1年，入院行手术治疗,（二）主诉举例,问 诊 内 容,（三）现病史（即疾病的全过程，是病史的主体）,问 诊 内 容,病因及诱因疾病的发生：日期时间、缓急主要症状特点：部位、性质、时间、程度，加重与缓解因素,（三）现病史病情发展与演变（包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 伴随症状:鉴别诊断（阴性）诊治经过病程中一般情况,问 诊 内 容,加重时的情况要详细描述,尤其是抗生素,举 例,医学的思维和整理加工 那是在15年8月的一天，阳光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重,症状的来龙去脉要描述清楚,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治,举 例,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效,举 例,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少,举 例,（四）过去史,一般健康情况曾患疾病，包括传染病外伤手术史预防接种史过敏史,问 诊 内 容,（五）系统回顾,目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态,问 诊 内 容,问 诊 内 容,（六）个人史一般生活史料（社会经历）： 出生、居留、教育、爱好职业、工作条件习惯与嗜好,（七） 婚姻史（八） 月经史及生育史,初潮年龄,行经期,月经周期,末次月经或绝经时间,（九） 家族史,问 诊 内 容,1、仪表、礼节、友善的举止，从礼节性交谈开始；2、问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问；,问 诊 技 巧 与 方 法,您哪儿不舒服？您为什么来看病？,例如：腹痛发热咳嗽,例如：全身浮肿皮肤黄染颈部摸到肿块,问 诊 技 巧 与 方 法,以腹痛为例：腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？,问 诊 技 巧 与 方 法,3、避免暗示性提问和逼问；,暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式。,问 诊 技 巧 与 方 法,您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?,您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？,问 诊 技 巧 与 方 法,4、避免重复提问；,5、避免使用有特定意义的医学术语；,6、注意及时核实患