健康评估绪论问诊

,Health assessment健康评估,临床学院 魏兵,绪 论 Introduction,课程内容course content,一、健康评估的概念与重要性二、健康评估课程的内容三、健康评估课程的学习方法四、健康评估课程的学习要求,学习要求,理解健康评估与护理程序的内在关系及其在护理实践中的重要性。明确课程的性质、学习方法与要求。确立以护理为重点，以患者为中心的，包括身体、心理和社会文化在内的整体评估的理念，并能用于指导护理实践。,学习重点与难点,学习重点健康评估的学习方法与要求确立以患者为中心的整体评估观念学习难点健康评估与护理程序内存的关系及其主要任务和重要性,一、健康评估的概念与重要性,1. 健康评估的概念： 动态收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理、心理、社会和精神等诸方面的反应，确定其护理要求，从而做出护理诊断的过程。 2. 课程目标： 培养学生以与医疗诊断不同的整体护理评估的思维方式,医生的医疗活动,相应治疗,问诊体检实验室检查,脑卒中诊断,护士的护理活动,？执行医嘱对患者患病后的反应进行评估 -身体功能、生理 -心理、社会适应 3. 针对患者目前存在或可能出现的问题作出诊断4. 制定相应护理计并予以实施,已有的？可能发生的？,护理的定义,诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应,护理程序,（二）评估的重要性,早在南丁格尔时期，人们就已经意识到评估在护理中的重要性护士是否应实施全面系统的体检目前仍是医学界广为争议的问题，但健康评估作为现代护士必须具备的核心能力之一，已是不争的事实并日益受到人们的重视随着护理专业的发展和成熟，护士开始在收集患者资料的基础上提供护理，评估的内容已不再限于传统的“只评估生命征和出入液量”,在临床实践中，如果护士不知道如何通过系统询问和交谈获取患者的病史资料，不能熟练地运用自己的感官或借助简便的听诊器、血压表、体温表等检查工具了解和评估患者的身体健康状况，缺乏对健康资料进行综合、分析、解释和诊断性推理的能力，就不可能在制订护理计划之前确认患者的护理问题/护理诊断，其护理干预的行为也随之失去了科学的基础,护士应该将在护理实践中通过评估确认患者对健康问题的反应，以及在此基础上作出护理诊断的行为视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分，通过理论和实践学习的途径，努力掌握健康评估的知识与技能课程的学科地位 护理专业必修课程和主干课程 介于医学、护理学基础课程与临床专科课程间的桥梁课程 通过该课程所习得的知识和技能，将成为今后临床实践的重要工具,二、健康评估课程的内容,问诊：通过与患者之间的问与答，获取病人主观感觉异常或不适（症状）的过程体格检查：护士用自己的感官或辅助器具对患者进行系统检查，以发现异常征象（体征）的评估方法 心理社会评估实验室及其他检查：血尿粪、肝肾功能、ECG等护理诊断与思维护理病历记录,症状,患者患病后对自身机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心为病史的重要组成部分研究症状的发生、发展和演变，以及由此而发生的患者的身心反应，对形成护理诊断，指导临床护理起着重要的作用,体征,为患者体表或内部结构发生的可察觉的改变，如心脏杂音，肝大等 为客观存在的征象对形成护理诊断，指导临床护理起着主导的作用,心理社会评估,从自我概念、认知水平、情绪和情感、压力与应对、角色与角色适应、文化以及家庭和环境等方面全面阐述了如何获取患者的心理和社会资料心理、社会资料主观成分居多，评估过程中无论是收集资料还是分析和判断资料均较困难，其结果亦不可简单地用正常和异常来划分学生在学习和实践的过程中应予以特别的注意,实验室检查,通过物理、化学和生物学等实验方法，对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和细胞取样等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，再结合临床表现进行分析的检查方法实验室检查与护理有着十分密切的关系大部分实验室检查的标本需护士去采集检查结果可协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断临床专业课程学习中多需参考应用，通过本课程学习可奠定一定基础,心电图检查,用心电图机将心脏的生物电变化在体表记录下来所获得的曲线称为心电图熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和常见异常心电图的图形特点，对心脏疾病的诊断和病情判断，以及危重患者的监护都具有重要的意义,护理诊断与思维,评估的最终结果是形成护理诊断护理诊断是护理程序中一个薄弱环节，其中最为困难的是如何以“健康问题的反应”作为收集健康资料目的及作出护理诊断的依据护士应在了解护理诊断发展的背景之下，深入地理解护理诊断的内涵，在学习和临床工作中培养自己诊断性推理的能力,诊断性推理涉及对评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。这种推理关系到作出准确和相关观察的能力，以及由此作出诊断的能力初学者在学习诊断性推理的基础上，如能注意理论与实际相结合，将有助于提高临床护理诊断的水平,6、护理病历记录,是将问诊、体格检查、心理社会评估和实验室及其他辅助检查所获得的资料，经过医学思维后形成的书面记录既是护理活动的重要文件，也是患者病情的法律文件其格式和内容有严格而具体的要求，学生应按要求认真学习和实践,三、课程的学习方法,注重理论与实践相结合，使之贯穿于整个学习过程之中 理论上：掌握症状、体征和实验室结果的临床意义 掌握各功能性健康型态所涉及的基本知识 实践上：问诊、体格检查的内容与方法要反复训练 ECG描记、正常与异常图形辨认要反复训练 不仅要求熟练，而且还要标准和规范2. 寓素质养成于学习之中,四、课程的学习要求,课程总的教学目标在于培养学生收集、综合、分析资料，识别个体的护理需要、临床问题或作出护理诊断的能力监测病情变化的能力整体护理评估的思维模式基于评估的护理意识,具体要求能独立进行系统而有针对性的问诊并理解主诉、症状和体征的内在联系与临床意义能规范地进行系统而有序的体格检查熟悉常用实验室检查标本采集的要求及其临床意义掌握心电图描记，熟悉正常与常见异常心电图形的表现能根据病史、体征和实验室及其他检查结果进行分析，提出初步护理诊断能书写出符合要求的健康评估记录,复习思考题,健康评估在现代护理中的作用和地位？健康评估的学习方法和要求是什么？,参考书目,1、邹恂主编. 现代护理诊断手册. 北京：北京大学医学出版社，2004.2、王桂芸等.身体检查与评估.台湾华杏出版股份有限公司，1999.3、李宁等译.护理诊断手册.北京：科学技术文献出版社，2001.5、周幸生等译. 新临床护理诊断. 台湾华杏出版股份有限公司，1995.6、Fuller, J. Health assessment : a nursing approach(3 rd). Phila.: Lippincott, 2000. 7、Estes, M.E. Z. Health assessment & physical examination(2nd). Albany, N.Y. Delmar/Thomson Learning, 2002.8、Weber, J. & Kelley, J. Health assessment in nursing(2nd). Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2003.,第一篇,问 诊,问 诊,问诊的目的问诊的内容 (掌握)问诊的方法与技巧 (掌握),第一节 概述,问诊(inquiry)是护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，有称为病史采集（history talking)目的：Purpose是获取病人主观感觉的异常或不适，其发生、发展、诊疗与护理经过，既往健康情况、患病情况及由此产生的生理、心理和社会等方面的反应，同时也为体格检查的重点提供线索。,问诊的重要性,有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。特别在某些疾病，或是在疾病的早期，能更早地作为诊断的依据。,举个例子吧,第二章 问诊的内容 ,1、一般资料（general data） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、日常生活状况（daily life ）5、既往史（past history） 6、系统回顾（review systems） 7、婚姻史（marital history） 8、月经史（menstrual history）9、 生育史（childbearing history） 10、家族史（family history）11、心理社会状况（psychosocial status),一、一般资料,姓名、性别、年龄、民族、婚姻地址、工作单位、职业、文化程度、医疗费支付形式入院时间、入院诊断病史陈述者及可靠程度,二、主 诉,主诉(chief complaint)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。,主诉的特点及要求,记录主诉要简明（一般不超过20个字） 时间表达尽量准确 应尽可能不使用诊断用语,主诉应与现病史一致,三、现 病 史 HPI,病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即 发生、发展、演变和诊治经过。 1、 起病情况与患病的时间 2、 主要症状的特点 3、 病因与诱因 4、 病情的发展与演变 5、 伴随症状 6、 诊治、治疗与护理经过,1、 起病情况与患病的时间,起病急骤:脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等起病缓慢:肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等脑血栓形成常发生于睡眠时脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时,1、 起病情况与患病的时间,患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。 例：如心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。 从以上症状及其发生的时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的发展过程。,2、 主要症状的特点,部位上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病右下腹急性腹痛则多为阑尾炎症，卵巢或输卵管疾病全腹痛病变广泛或腹膜受累。,性质灼痛绞痛胀痛隐痛,部位、性质、持续时间、程度和缓解加重的因素等,2、 主要症状的特点,持续时间及程度，缓解或加剧的因素,消化性溃疡,3.病因与诱因,病因：外伤、中毒、感染等诱因：气候变化（消化系统疾病） 环境改变、情绪（高血压病） 起居饮食失调（糖尿病）,4、 病情的发展与演变,心绞痛 心肌梗死肝硬化 肝性脑病（早期）,四、日常生活状况 daily data,1、饮食 包括基本膳食情况和食欲2、排泄 代谢废物和一部分未消化食物，以尿液和粪便形式 排除体外的过程。3、日常生活能力 日常活动及生活自理能力4、睡眠情况 每天睡眠时间有无早醒失眠等5、个人嗜好 烟酒、药物、毒品,五、既 往 史 Past history,患者既往的健康状况和患病/住院史 曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、 输血史、过敏史的诊治与护理经过及转归,五、系统回顾 review of systems,通过询问系统收集以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。避免在问诊过程中遗漏信息,系统回顾,头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑 呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 循环系统 心悸、心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、水肿。 消化系统 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘、黑粪、黄疸 泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿失禁、尿潴留、尿量颜色变化,系统回顾,内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 血液系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。 肌肉骨骼系统 肌肉麻木、疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、运动障碍,系统回顾,神经系统 头痛、头晕、失眠、记忆力减退、语言障碍、抽搐、瘫痪、感觉及运动障碍 精神状态 情绪改变、焦虑、幻觉、妄想、定向力障碍、智力改变,七、婚 姻 史 marital history,记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等 。,八、月经史和生育史 menstrual and childbearing history,月经初潮的年龄、周期和天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天） 生育史： 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。,九、家 族 史 Family history,询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病。 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。,十、心理社会状况,认知、情绪、对疾病的认识、应激与应对、价值观与理念、职业状况、生活与居住环境、家庭关系等。,三 问诊的方法与技巧 ,1、主动创造宽松和谐环境消除患者的不安心情2、说明问诊的目的是为了提供全面的护理及护理个体化，并做保密的承诺。3、问诊一般从主诉开始4、问诊应避免诱导性提问5、有时要核实患者提供的信息 澄清、复述、反问、质疑、解析等核实方法6、对病人始终持关切态度7、结束时应感激病人合作说明下一步的要求和信息,特殊情况的问诊,不同文化背景认知障碍愤怒和敌意焦虑和抑郁,儿童与老年人病情危重者临终病人,不同文化背景,距离与触摸目光接触表达情感或疼痛的方式个人信息表达上的文化差