慢性疼痛治疗.doc

第111章 慢性疼痛治疗第1节 前言一、慢性疼痛的概念一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛。因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛。急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别。所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果，而且可以减少医源性并发症的发生。慢性疼痛不仅对病人本人造成危害，而且影响到病人的生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍，如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊断和治疗更加复杂而困难。二、慢性疼痛的诊治原则慢性疼痛总的诊治原则是：明确诊断，综合治疗，安全有效。(一)明确诊断包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断和症状诊断。病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大体可分为内因和外因两方面。病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查，而多数是通过询问病史、体格检查、实验室检查以及特殊检查等间接方法得出的。病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识。症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。因此症状诊断是初步诊断或印象。(二)综合治疗治疗目的是努力使慢性疼痛病人的身心经过治疗得以康复。疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段，采用不同的治疗方法组合，发挥多种方法的各自优势，以取得最佳疗效和最小不良反应。(三)安全有效疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗，治疗前准备充分，严格执行操作规范，紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症，治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则。第2节 慢性疼痛的诊断一、明确诊断的内容诊断是治疗的前提，治疗效果取决于诊断的正确与否。明确诊断的内容包括：(一)明确疼痛的原因、病变的性质明确引起疼痛的原发病是属于肿瘤、损伤、炎症、畸形中的哪一种，肿瘤是良性还是恶性；炎症是感染性的还是无菌性的；损伤是急性外伤还是慢性劳损。(二)明确病变的组织或器官是在肌肉、筋膜、韧带、滑囊、关节、骨骼、神经、血管、内脏的哪一处或几处。(三)明确病变的部位和深浅部位是指病变在皮肤表面的投影，深浅是指病变的层次。具体到病变部位应做到一片之中找一点，一点之中找深浅，只有对病变进行准确地平面定位和立体定位，才能使治疗真正在病变处或病变组织发挥作用，取得好的效果。(四)明确病程的急缓病程急缓程度不同，治疗方法各异。急性软组织病变，神经阻滞疗法、局部外用涂擦剂、贴敷剂效果好，但不适于小针刀疗法；慢性软组织病变，尤其是粘连、瘢痕和钙化，神经阻滞配合小针刀疗法效果特别好。(五)明确病人的体质、生命器官的功能以及是否合并其它影响治疗的疾病病人的自身条件是决定治疗方案的又一重要因素，治疗时应因人而异。如年老、体弱、合并生命器官功能障碍的病人，对阻滞和针刀治疗的耐受性差，应严格掌握适应症，减少麻醉药的用量，治疗时病人应取卧位，治疗后适当延长观察时间，严密观察各种生命体征。(六)明确病人的精神状态、性格特点疼痛病人常合并的精神障碍是焦虑和抑郁。慢性疼痛病人的抑郁症发生约为30%60%。急性疼痛常合并焦虑，慢性疼痛则在焦虑的基础上继发抑郁，甚至抑郁成为主要的精神障碍。(七)明确疾病的病理改变 如颈椎病椎体的倾斜偏歪方向和移位程度，寰枢椎半脱位齿状突的偏歪方向，腰椎间盘突出后的位置、有无钙化等。(八)明确是不是疼痛科治疗的适应症 若不是治疗的适应症，应建议病人到相应的科室就诊。(九)估计治疗效果和预后 并对此做出较为准确估计。好的效果和预后要告诉病人本人，树立其信心；治疗后可能出现的不良反应也应让病人知道，以免出现疼痛加重等不良反应时病人紧张；对疗效或病情的发展要对病人做出合乎情理的解释，不要让病人失去信心。二、明确诊断的方法(一)耐心、全面而有重点地询问病史采集病史要全面、客观，要有重点地采集与疼痛的发生、发展等有密切联系的部分。临床上约半数以上的疼痛病例仅据完整系统的病史资料即可得到明确的诊断。需特别注意的病史主要有以下几项：1. 性别 不少疼痛病症与性别有关。如偏头痛、类风湿性关节炎、骨质疏松症等，主要见于女性；强直性脊柱炎、劳损、多见于男性。同是腰骶部疼痛，女性可由盆腔淤血综合征引起，男性可由前列腺炎引起。女性病人出现的腰、骶、下肢及腹、会阴区的疼痛应了解其是否合并妇科疾病，以及疼痛与月经周期的关系。2. 年龄 同一部位的疼痛，不同年龄可由不同原因引起，如腰背痛，在老年，多见于脊柱退变性疾病、转移癌；在中年，多见于劳损、椎间盘突出症、肌筋膜综合症；在青少年，多见于外伤、畸形、强直性脊柱炎等。3. 职业 疼痛与职业关系密切，如颈型颈椎病好发于教师、会计、电脑工作者等需长期低头伏案工作的知识分子，汽车司机易患腰椎间盘突出症，而工作或生活环境湿度大的人易患风湿病等等。应仔细询问职业、工种，劳动时的体位、姿势、用力方式，工作环境的温度、湿度等。4. 起病的原因或诱因 许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如肩周炎、肌筋膜综合症，在潮湿、受凉和外伤时易发病，神经血管性疼痛在精神紧张时易发病。许多疼痛的出现和加重也有明显的诱发条件及因素，如咳嗽、大便、憋气时出现肢体放射性疼痛则病变多来自椎管；韧带损伤及炎症所致的疼痛在某一特定的体位时常明显加重，有时则有明显的压痛点或诱发点。应注意发病开始的时间，最初疼痛的情况，如有无外伤、外伤时的体位及受伤的部位等。5. 疼痛的部位 多数疼痛性疾病，疼痛的部位即为病变所在，还有些部位的疼痛反映的是支配该区的神经病变或该神经走行径路上的病变。因此，不仅要分清疼痛部位是在头面、颈项、胸、腹、腰、背、臀，还是在四肢等大体位置外，还要弄清其具体位置。同为头痛，一般头部偏侧性、阵发性剧痛应考虑偏头痛，枕后部的疼痛应考虑枕大神经炎及颈源性头痛。同样，在大腿部，坐骨神经痛的范围在后侧，股外侧皮神经痛的范围在外侧，而闭孔神经病变引起的疼痛在内侧。除此之外，还应考虑到疼痛区域同一脊髓节段支配的内脏病变所引起的牵涉痛。6. 疼痛的特点包括疼痛的性质、疼痛的程度、起病急缓、疼痛的演变及影响因素和疼痛伴随症状等，如：注意季节、时间、姿式、活动、呼吸、咳嗽、月经周期等因素与疼痛程度、性质变化的关系。又如关节痛伴肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎；疼痛伴发热者应考虑感染性疾病、风湿热等；头痛是否伴头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼前闪金星、耳鸣、鼻塞等；颈痛是否伴有手麻、腿软、心慌等。7. 既往诊断、治疗的过程及结果8. 既往史 有恶性肿瘤史的病人出现的慢性疼痛，应考虑到肿瘤转移的可能；糖尿病病人出现的下肢针刺样痛及袜套样改变多因糖尿病末稍神经炎所致；有结核性胸膜炎病史的病人出现的胸背部疼痛应考虑到胸膜粘连引起牵涉痛的可能；而有长期、大量应用激素史的病人，出现髋部疼痛时，应首先考虑股骨头缺血性坏死。9. 家族史 某些疼痛性疾病如强直性脊柱炎等有一定的家族倾向性。(二)认真、仔细而专业性地进行体格检查全面系统体查的5种基本检查方法-视、触、叩、听、嗅的基础上，结合疼痛临床的特点，重点突出视、触、叩及测量，强调运动功能与神经功能检查，作出正确诊断。(三)慎重、合理而准确地选择辅助检查辅助检查在慢性疼痛性疾病的诊断中占有重要地位，应全面、深入地了解各种常用辅助检查的特点和意义，有选择地运用。1. 实验室检查：检验项目应从临床的实际需要出发，有目的、有系统地选择。如对怀疑痛风的病人应查血尿酸(UA)；怀疑风湿病的病人应查抗溶血性链球菌O(ASO)、类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、抗核抗体(ANA)等；怀疑细菌感染时应查血常规等。2. 影像学检查：疼痛临床中常用的影像学检查方法有X线平片、造影、CT、MRI、ECT检查等，应全面了解各种设备的特点和长处，在工作中有目的、有选择地应用。3. 其它检查：如肌电图、超声波、诱发电位等。第3节 慢性疼痛的治疗有关慢性疼痛的治疗前准备、常用治疗方法中的全身药物治疗，常用药物请参考108章。一、常用治疗方法(一)全身药物治疗全身用药治疗简易方便，可经口腔、直肠、肌肉或静脉给药，但由于是全身用药，其副作用也较多。全身用药应根据疼痛的性质及程度选择正确的药物、给药方法和间隔，按时给药优于按需给药，注意正确预防和处理药物的副作用；如出现药物耐受或疗效不佳，可调整药物或追加剂量。(二)神经阻滞疗法常用的药物有局部麻醉药、糖皮质激素、维生素和神经破坏药。局麻药具有诊断和治疗作用，注射神经破坏药之前，先给少量局麻药可判断穿刺针的位置是否正确，治疗性神经阻滞则以用时效长的布比卡因和罗派卡因为好。糖皮质激素对于炎症反应有明显的抑制作用，可改善病变组织的渗出和水肿，从而使疼痛症状减轻。局麻药中是否加入糖皮质激素的问题，一般认为在有慢性炎症的情况下适量应用有好处，否则无必要。此类药物中，得宝松、强的松龙、康宁克通-A都是较好的选择，局部注射用，每周一次。周围神经炎局部注射常加用维生素B6或B12。神经破坏药多用80%100%酒精和5%10%酚甘油溶液，可使神经产生退行性变，感觉消失有时运动神经也受累，隔一定时间神经再生，疼痛恢复。常用的阻滞方法为：痛点阻滞、周围神经阻滞和交感神经阻滞。(三)针刀疗法针刀疗法具有针刺效应， 又具手术效应。如松解粘连组织，切断挛缩肌纤维或筋膜，切碎瘢痕或钙化组织或痛性硬结，切削磨平刺激神经引起疼痛的骨刺。针刀还具有针刺和手术的综合效应，如果在一个病人身上同时存在敏感穴位和病变组织，就需要利用小针刀的针刺效应刺激穴位，并利用其手术效应对病变组织施行手术治疗，使其两种效应综合发挥，受到更好的治疗效果。其适应症为：软组织炎症、滑膜炎、各种腱鞘炎、韧带炎引起的痛、麻和功能障碍，脊柱的某些病变，四肢关节的退行性或损伤性病变，神经卡压综合征，缺血性骨坏死，某些有体表反应点的内脏疾患，骨干骨折的畸形愈合，其他如肌性斜颈、痔疮、血管球瘤等。其禁忌症为：发热，全身感染，施术部位和周围有感染灶，严重内脏疾病发作期，施术部位有难以避开的重要血管、神经或内脏，出血倾向、凝血功能不全，定性、定位诊断不明确者，体质虚弱、高血压、糖尿病、冠心病病人慎用。(四)物理疗法常用的物理疗法有：1. 电疗法2. 光疗法 如激光疗法3. 声疗法 如超声疗法、超声药物透入疗法等。4. 磁疗法5. 其他 如汽疗、冷冻治疗、射频治疗等。(五)枝川疗法枝川疗法是通过对病人的望诊，问诊及指压诊法检查病人体表的肌硬结，然后用生理盐水稀释的低浓度皮质类固醇类药物注射到病人的体表肌硬结及相应的穴位上，解除或减轻病人各种症状。枝川注射疗法是在正确诊断的基础上应用的，其适应症很多，包括呼吸、循环、消化、代谢、内分泌、血液，以及运动、神经等系统的各科诸多疾病。但此疗法是一种对症治疗，诊断不明确的痛症应列为禁忌。(六)其他疗法如手法治疗、器具疗法、心理疗法、气功及功能锻炼、针灸镇痛等均是慢性疼痛病人综合治疗的重要措施，可根据情况选用。二、治疗后的处理慢性疼痛病人由于病程长，疼痛性质、程度、治疗经过有很大差异，病人多有不同程度的心理变化。 疼痛治疗要关心病人，重视对病人的心理护理，对慢性疼痛病人要鼓励他们树立战胜疾病的信心，同时要加强体查，及早发现和处理可能发生的并发症和不良反应。疼痛治疗后常见的不良反应及并发症有：1. 应用药物引起的不良反应 如局麻药的中毒和过敏，NSAIDs引起的胃肠道反应严重可致胃出血，皮质类固醇激素长期应用所致肾上腺皮质功能改变等。2、治疗操作可能引起的不良反应和并发症如晕针、感染、星状神经节阻滞时引起张力性气胸、神经阻滞或治疗操作引起神经损伤、血管损伤、全脊髓麻醉等。第4节 常见慢性疼痛病症的诊治一、头面部广义的头面部痛指整个头面部的疼痛，包括额、颞、顶、枕部和颜面部，甚至牵涉到颈部，它是临床上最常见的疼痛之一，女性发病率明显高于男性。狭义的头痛指头颅上半部及眉弓以上至枕部以上的疼痛。头面部痛可能是一过性症状，或是其他疾病的伴随症状，但也可能是一种独立的疾病。头面部痛按其程度分为轻、中、重度，按其病程又分为急性、亚急性、慢性，这种分类对疼痛的诊断和治疗有一定的指导意义。这类疾病中常见的有：(一)偏头痛该病是一种发作性疾病，间歇期无任何症状。该病反复发作，多数病人有家族史。疼痛程度、发作频率及持续时间因人而异，疼痛一般为单侧，少数病人为两侧。典型发作有视觉异常及自主神经功能改变，如恶心、呕吐等先兆症状，称为先兆性偏头痛，有人称其为呕吐性头痛，有些病人则无先兆症状。1、病因及病理生理确切的病因及病理生理尚不清楚，但近年来的观点认为主要是血管和神经两方面的因素。(1) 血管及神经功能异常 Wolf提出偏头痛的分期与血管功能异常有关。头痛前期为脑血管收缩，头痛期为血管扩张，延迟性头痛如头皮压痛、动脉周围水肿、疼痛性质为持久性钝痛。继此之后的后期头痛为持续性，可能是头颈部肌肉持续性收缩的结果。近来用多普勒观察偏头痛发作期间脑血流的变化和上述结果是一致的，但有人观察到无先兆症状的偏头痛脑血流是正常的。(2)生化改变 偏头痛发作可引起许多生化方面的改变。发作早期即有去甲肾上腺素(NE)升高和血小板聚集现象。偏头痛发作时5-HT释放增加，当耗竭时血管扩张。5-HT可使动脉收缩，刺激大脑中枢产生某些自主神经功能紊乱，如呕吐、视觉异常等，此外它还可加重血小板聚集。有人认为内源性阿片样物质的镇痛作用是通过5-HT能神经调节的，偏头痛亦与内源性阿片样物质有关。如：偏头痛发作时脑脊液内脑啡肽减少，而缓解期正常。(3)内分泌因素偏头痛发病的男女之比为2：1。女性病人中约60%与月经有关。青春期女性发病率较高，许多于月经初潮时发病可能与体内激素变化有关。(4)遗传因素本病与遗传因素有关，偏头痛有家族史者占病人的91%。(5)其他某些过敏因素可诱发偏头痛，某些食物如巧克力、乳酪、鸡蛋、脂肪、茶叶、咖啡、酒等也可诱发。情绪的变化如焦虑、紧张、抑郁、疲劳、失眠及强光、噪声等均可诱发。2、临床表现(1)先兆症状1)视觉异常：典型偏头痛病人几乎均有视觉异常。发作时视野中心有发亮光点，其边缘为彩色或锯齿样闪光，甚至出现城堡样光谱，亮点边缘以内视觉消失，严重时出现象限性偏盲、同侧偏盲或管状视野。一般持续1530分钟，然后消退。少数病人有暂时性全盲或永久性视野缺损。2)躯体感觉异常：属于皮层感觉障碍，一般影响肢体或其他较局限部位，为针刺或麻木感，也可见于口唇、舌及面部，持续约1530分钟。感觉异常发生稍迟于视觉异常，也可单独发生，及少数病人有味、听幻觉。3)运动障碍：肢体发生感觉异常后，可继发有乏力或轻瘫，主要见于上肢，也可发生偏瘫，即家庭偏瘫型偏头痛。眼球运动肌神经麻痹称为眼肌瘫痪性偏头痛。少数病人可表现有暂时性失语或癫痫样抽搐。4)自主神经系统功能紊乱：病人疼痛发作前、发作中和发作后均可能有该系统的异常，如情绪高涨或低靡、眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐等。心血管系统可表现为心率快、血压高等。(2)头痛 头痛多为钻刺样疼痛或搏动性疼痛，首先位于一侧太阳穴，然后扩展到整个一侧头部，低头及体力活动使疼痛加重。一般疼痛经历数小时，严重者可持续数天。虽经治疗，偏头痛仍持续超过72小时者为偏头痛持续状态。3诊断根据临床表现，临床诊断一般具备以下5条中的2条以上者即可。一侧性头痛；恶心、呕吐；有视觉或其他神经功能障碍；有偏头痛家族史；有情绪异常或过敏史。但应作脑电图及头颅CT检查以排除其他器质性疾病。4治疗(1)药物治疗 主要用于发作性偏头痛的止痛。1)阿司匹林：是广泛应用的药物，阿司匹林可防止血小板聚集，干扰5-HT释放。于头痛早期应用0.30.6g，每日3次。2)血管收缩剂：麦角胺：可口服、舌下、肛塞或肌内注射及雾化吸入用药。麦角胺咖啡因在头痛发作早期应用每次半片至一片，30分钟不缓解可再服一片，每周最大剂量10片；酒石酸麦角胺：每次肌内注射及皮下注射0.25mg，必要时1小时后可重复一次，每次总量不超过1.5mg，每周总量不超过4mg。不良反应有恶心、呕吐、指趾麻木、胸骨下压迫感。高血压、冠心病、周围血管疾病及严重肝、肾功能不全病人及孕妇禁用。3)如果头痛剧烈，用上述药物不能缓解，可肌肉注射哌替啶50mg,，及安定10mg。胃复安和枢复宁也可选用。目前一种新药英明格，它为5-HT1D受体激动剂，是最有效的控制偏头痛发作的药物。该药起效快，有效率高、副作用较轻的优点，但价格昂贵。(2)星状神经节阻滞(二)紧张型头痛紧张型头痛系由多种精神因素所致的持久性头部肌肉收缩型头痛，又称肌收缩型头痛、应激型头痛、持发性头痛及心因性头痛。许多流行病学调查结果显示紧张型头痛的发病率高于或近似于偏头痛。紧张性头痛发病无显著性别差异，一般以30岁左右发病较多，起病缓慢，病人记不清具体发病时间。1、病因与病理生理慢性紧张型头痛的发生可能与头颈部肌肉收缩引起肌肉疼痛有关，其机制包括：(1)局部刺激的冲动通过传入大脑，再通过运动神经达到肌肉引起肌肉收缩；(2)肌肉收缩的冲动上行到达丘脑而感知到疼痛；(3)丘脑脑干网状结构的下行冲动激活传出系统使肌肉持续性收缩；(4)肌肉收缩的冲动通过但突出直接传至下行运行神经元，是其发放冲动增加，造成肌肉持续性收缩。精神因素如焦虑、紧张可引起紧张性头痛，是中枢对疼痛感觉的抑制功能减弱的结果。但是精神因素对机体的影响是多方面的，其与头痛的具体关系如何，尚无定论。2临床表现慢性发病，在早晨发作，下午最重，无明显缓解期。双侧界限不明显的头痛多在额颞部、枕部，严重者整个头部甚至牵涉到颈部及肩背部。疼痛性质为钝痛、涨痛，头部有压迫感或紧缩感。对活动无影响。有的病人伴有精神紧张、抑郁或焦虑不安。体格检查一般无阳性体征，病人有时有斜方肌或后颈肌肉压痛。3诊断(1)发作性紧张性头痛1)以前至少有10次头痛发作符合以下2、3项标准，头痛发作时间每年少于180天，每月少于15天。2)头痛持续30分钟至7天。3)至少具有下列2项疼痛特点：性质为压迫或束缚感(非搏动性)；程度为轻、中度(可能影响活动，但不限制活动)；双侧头痛；上下楼梯或类似的日常活动不加剧疼痛。4)具有下列2项：无恶心、呕吐(可能存在厌食)；无怕声、怕光或只有其中一项。5)通过病史、体检及神经系统检查排除其他疾病。(2)慢性紧张型头痛1)平均头痛频率在六个月中，每月15次或每年超过180天。2)符合发作性紧张性头痛的诊断标准。紧张性头痛与偏头痛每次均可持续数小时至72小时，两者均可为双侧，但偏头痛疼痛剧烈，体力活动可加剧疼痛，发作时伴有恶心、呕吐，对声、光敏感。4、治疗(1)药物治疗1)非甾体类抗炎药：常用药物有阿司匹林、消炎痛栓、散利痛、布洛芬、瑞力芬、奥贝、万络、喜乐宝等，但应避免长期服用。2)三环类抗抑郁药：阿米替林，开始每天25mg，睡前服，每34天增加25mg。多虑平2550mg，每日3次。氯哌三唑酮50100mg睡前服，可增大到200mg。3)抗焦虑药：安定、利眠宁及巴比妥类药物。(2)局部阻滞或神经阻滞 对局部压痛点可用局麻药和强的松龙混合液注射，也可行枕大神经、枕小神经及星状神经节阻滞。另外，还可以应用针灸及生物反馈治疗。(三)丛集性头痛丛集性头痛在1962年以前称为周期性偏头痛性神经痛、组胺性头痛、偏头痛性睫状神经痛，认为它是一种偏头痛的变异，是一种血管性偏头痛。其特点是头痛发作有一个短暂的丛集发作期，伴有自主神经症状如结膜充血和流泪。该病总的发病率为0.04%-0.08%。男性发病多于女性，男女之比为5：1 。丛集性头痛可与任何年龄发病但首次发病常在2040岁。1、病因与病理生理已观察到丛集性头痛在发作期及发作间期有眼内及角膜温度升高，出汗、流泪、唾液分泌和瞳孔改变，无症状侧的程度较有症状侧轻。通过多普勒、血管造影和MRI检查发现，在疼痛最严重时其颈内动脉狭窄。认为这是交感神经传出反射活动的结果，头痛发作时有心率变化甚至心律失常，受累侧眼动脉扩张，可能是自主神经中枢功能紊乱所致。此外还发现有褪黑激素(melatonin)、?-内啡肽(?-endorphine)和?-促脂素(?-lipotropin)24小时分泌周期的节律性发生紊乱等。2、临床表现丛集性头痛典型的特点是暂时性、呈丛集状发作，一般持续2周至3个月，间歇期一般为几个月至少14天。头痛大多数为单侧，少数可转移到另一侧。疼痛的部位在眼眶周围和颞部，也可扩展到颈部、上颌的牙齿，甚至到肩部。疼痛强度为剧烈的难以忍受的烧灼样、刀割样或针刺样锐性疼痛。病人常于夜间发作，在第一个快速动眼期突然痛醒。发作最短持续时间15分钟，一般为30180分钟。其发作次数大多数为每天12次，其范围为每周1次至每天8次。头痛伴有明显的自主神经症状，如流泪、结膜充血、鼻塞、鼻溢、前额和面部出汗、瞳孔缩小、上脸下垂和眼睑水肿等，还有神经质的表现，脾气暴躁和有强迫他人的行为。酒、硝酸甘油和组胺可促使头痛发作。3、诊断诊断主要根据典型的临床表现及详细的病史，典型发作5次以上，并排除其他器质性疾病即可诊断，鉴别诊断主要与三叉神经痛、颞动脉炎和慢性半边头痛相鉴别。4、治疗丛集性头痛发作时疼痛剧烈，难以迅速止痛，对丛集性头痛的治疗，主要是预防其发作。一般来讲，凡是治疗偏头痛的药物均可应用。(1)缓解单次发作，面罩吸入纯氧，流量710L/min，1015分钟可使60%70%病人疼痛缓解。(2)酒石酸麦角胺或双氢麦角胺吸入对大约一半病人有效。口服或直肠给药由于酒石酸麦角胺起效慢，现已很少应用。(3)鼻腔内点滴2%4%利多卡因。(4)英明格皮下注射是最有效的药物。6mg能使80%以上病人在15分钟内头痛缓解。对丛集性头痛的预防性治疗应用的药物有以下几种：(1)碳酸锂：开始时小剂量0.125g，每日3次，逐渐增加到每日0.92.0g。其血浆浓度达0.7-1mmol/L即有效。(2)二甲麦角新碱：每天剂量尽可能小，一般为34mg/d。(3)酒石酸角胺：24mg/d口服。(4)钙通道阻滞剂：异搏定40mg/次，每日4次，或尼莫地平2040mg/次，每日3次，一般连续应用4周才能起效。(5)苯噻啶或消炎痛对部分病人有效。此外还有丙戌酸钠。(6)皮下注射皮质类固醇激素。(四)三叉神经痛三叉神经痛(trigeminal neuralgia)又称痛性痉挛或痛性抽搐(tic douloureux)。是三叉神经一支或多支分布区的典型神经痛。其特点是：发作性疼痛，每次发作持续时间为若干秒或数分钟，间歇期无痛或仅有轻微钝痛，面部可有触发点(trigger point)或触发带(trigger zone)，疼痛局限于一侧三叉神经区，不超过中线；一般无感觉减退或过敏。三叉神经痛分原发性和继发性两类。原发性三叉神经痛又称特发性三叉神经痛，是指无明显病因的三叉神经痛，但现已知道常常是三叉神经受血管压迫所致，也有三叉神经系统的损害。而继发性三叉神经痛主要由多发性硬化和脑肿瘤所致。三叉神经痛老年人多见，青年人很少见。本病与遗传、种族关系不大。1、临床表现(1) 疼痛特点 突然发作突然停止，发作前无任何先兆，发作间期无疼痛。疼痛极为尖锐，如电击、刀绞、火烧、撕裂样、针刺样等。病人表情极为痛苦，常以手捂面，每次发作数秒至1-2分钟。间歇时间不等，因病情发展，发作次数增加，严重时每分钟发作数次，夜间安静时发作次数减少。(2)疼痛部位 疼痛部位仅限于三叉神经分布区内，且不超过正中线，即为单侧三叉神经痛，双侧发病者占病人的3%，一般一侧发作间隔数年后出现对侧发作，但每一次发作未见双侧性的。除三叉神经分布区外，少数病人疼痛可扩展到面神经、舌咽神经和迷走神经分布区。第、支同时受累最多见，最少见的是、支同时受累，病变可位于三叉神经的某一支或二、三支同时受累。第支发病超过病人的44%，第支占35%，第支占19%。总之，三叉神经以第支为中心，单独第支或第支合并其他支占所有病例的75%以上。(3) 触发点或触发带 它并非整个分支分布区，常仅一小块或一点,是指对触发带某些特殊的非伤害性刺激诱发三叉神经痛发作.如触摸面部、咀嚼、谈话、吞咽、刷牙、漱口、面部皮肤受风、受凉等。触发点位于疼痛的同侧，但可在三叉神经痛的不同支区。极少数触发点在三叉神经分布区外或对侧，也可能在上颈区、头皮等。刺激触发带可诱发疼痛发作，使病人日常生活受到很大影响，如病人不能刷牙洗脸，位于头皮不能梳头洗头，若吞咽、咀嚼诱发疼痛，长时间可影响病人热量的摄入。另外，情绪的变化和应激状态，也可诱发疼痛发作，并使疼痛程度加重。(4) 间歇发病 多数三叉神经痛为间歇发病，其间隔数月或数年不等，每次复发总是在同一区域，但疼痛范围可能扩大。(5)伴随症状 可伴随自主神经功能紊乱，如流泪、流涎、颜面潮红等。2、诊断及鉴别诊断病人发病年龄多在4050岁以上，根据上述三叉神经痛的特点，诊断不难。另外，神经系统检查无异常。要注意与其他疾病相鉴别：(1)继发性三叉神经痛的疼痛多为持续性疼痛或阵发性加重，病人可有相应分布区感觉减退、角膜反射及听力减弱等，CT、MRI有助于检查原发病灶。(2)非典型面部痛 头面部疼痛与神经分布无关，呈持续性，位置深且不易定位。多见于年轻女性。(3)颞颌关节痛 与颞颌关节咬合运动时发生疼痛，但疼痛可能为持续性，程度较轻，局限在耳前，关节处可有压痛。(4)丛集性头痛 为短暂发作性头痛，同时伴有自主神经功能紊乱。但疼痛位于眼眶附近，且疼痛为持续性，每次 发作至少半小时以上。(5)舌咽神经痛 舌咽神经痛与三叉神经的疼痛特点相似，触发点及诱发因素可混淆不清。并且二者可合并存在，舌咽神经痛合并三叉神经痛者为病人的11%32%，二者疼痛可同时发作或前后发作。但两者疼痛部位不同，必要时做地卡因试验。3、治疗(1)治疗原则 治疗有多种方法，但每种方法都有一定局限性且复发率高，应进行选择，做好长期治疗的准备。初发病历及病史短、症状轻的病例或其他方法治疗后还遗留轻度疼痛者，首先考虑药物治疗。神经阻滞方法应从末梢支开始，局麻药效果不佳或病史长、需反复阻滞或分支阻滞无效、症状重的病人需用神经破坏药或射频热凝。外科手术损伤大、副作用严重，复发率高，应慎用，现已应用较少。(2) 药物治疗 药物治疗是三叉神经痛的主要治疗手段。1)酰胺咪嗪：即卡马西平，此药可使2/3病人疼痛缓解。开始每天100mg，每隔一天增加100 mg，直到600 mg/d，以此剂量维持1周，若疼痛不缓解，可增加到800 mg/d，最大剂量1.21.6 g/d，再增加剂量效果不再增加。疼痛停止后，调小剂量维持。、酰胺咪嗪应至少每8小时用药一次，以维持稳定的用药浓度。酰胺咪嗪的副作用包括胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常。约25%病人出现不能耐受的副作用。2)苯妥英钠：即大仑丁，它是治疗三叉神经痛的二线药物，约25%的病人获得满意效果。有效的血药浓度1525ug/ml。最初应用每次200mg，每日2次，3周内逐渐增加到300400mg，即可达到有效血药浓度。如果疼痛无缓解应停药。副作用包括：眼球震颤、共济失调、白细胞减少、肝功异常、骨质疏松等。3)其他药物：氯苯氨丁酸是一种较新的药物，开始剂量5mg/d，每两天增加5mg，一直到疼痛缓解或出现毒性反应，最大剂量80mg/d。疼痛缓解后应逐渐减量，不能突然停药，特别是老年人。(3)神经阻滞根据疼痛所分布的区域，采用相应的神经阻滞：(1)第支：眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞；(2)第支：眶下神经阻滞、上颌神经阻滞。(3)第支：頦神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下颌神经阻滞。半月神经节阻滞：如果两支以上同时发病者，首先阻滞症状严重的一支或首先发作的一支，或交替进行，、支并发或3支同时发作者可行半月神经节阻滞(见后)。病史短、症状较轻的病人，可用局麻药反复阻滞。而病史长或症状严重者单用局麻药效果差，应改用神经破坏药。总之，神经阻滞对缓解三叉神经痛效果确切，有些操作技术难度大，要求注药一定要准确无误，但疼痛复发率也比较高，存在一定的并发症。(4)射频热凝术射频热凝术可调节温度以控制破坏的范围和程度，一般50可产生较重的感觉减退，70痛觉消失，加热至7075后传导痛觉的A及C纤维变性，而粗纤维可以保留。术后痛觉消失，触觉保持良好，可以避免角膜溃疡等并发症。本法短期疗效达90%以上但远期效果不理想，复发率6%53%，也可产生角膜炎、角膜反射消失、感觉异常等并发症。除半月神经节外，射频也可用于末梢神经或只损毁三叉神经感觉根。(5)外科治疗顽固性三叉神经痛，药物治疗及上述治疗方法无效，或出现了不能耐受的副作用时，可考虑外科治疗。(五)舌咽神经痛典型的舌咽神经痛分布在舌咽区，该病常有迷走神经参与，故有人也称其为迷走舌咽神经痛。疼痛特点与三叉神经痛相似，两者偶可并发，但其发病率只有三叉神经痛的1/702100。中老年发病率高，男女发病无差别。左侧发病高于右侧，偶有两侧同时发病者。1、病因绝大多数病人被认为有血管对神经的压迫。颅内外肿瘤、蛛网膜炎及附近组织的炎症，茎突过长均刺激和压迫该神经。神经中枢运动性冲动下行时，在损伤部位形成运动-感觉假突触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说话可触发疼痛。舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲动可通过弧束到达迷走神经背核，有纤维终止于三叉神经脊束核，所以舌咽神经痛可能累及迷走神经和三叉神经。2、临床表现绝大多数病人突然发病，为剧烈疼痛，电击样、针刺样、刀割样、烧灼样，为典型的神经痛。每次发作时间持续数秒至几分钟，轻者每年发作数次，重者每天可发作数十次。疼痛部位主要位于舌底部、咽部、扁桃体窝，可放射到耳、下颌角和上颈部。某些非伤害性刺激如吞咽、打哈欠、说话、咳嗽可触发疼痛。舌根、软颚、咽部及外耳道可能是触发带。触发带均位于病变的同侧。而触摸面部皮肤不会触发疼痛。疼痛发作可伴随其他系统的症状。舌咽神经痛对心律和血压有一定的影响，所以某些病人出现晕厥、心律不齐、心动过缓、心脏停搏及癫痫发作。此外还可能出现自主神经功能改变，如低血压，唾液及泪液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。3、诊断根据典型的疼痛性质、疼痛部位，不难诊断。非典型病例可用丁卡因试验：用10%丁卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部，疼痛停止并维持12小时，做正常饮食、吞咽不再触发疼痛作为丁卡因试验阳性。舌咽神经痛的病人此试验阳性率高达90%。舌咽神经痛的疼痛性质和三叉神经痛一样，可根据其疼痛部位及触发因素不同进行鉴别。但有报道有11%32%的舌咽神经痛病人合并患有三叉神经痛，两种神经痛可同时发病或先后发病，其间隔可达几年至十余年。两者发病均在同侧，主要合并支或支三叉神经痛。4、治疗(1)药物治疗 舌咽神经痛的治疗药物和三叉神经痛相同，主要是苯妥英钠和酰胺咪嗪而一般镇痛药物无效。药物治疗有效率约为50%。少数病人疼痛完全缓解，但复发率较高。(2)神经阻滞 局部神经阻滞主要使用丁卡因或利多卡因咽喉部表面喷洒，可使疼痛停止。舌咽神经阻滞是一种常用的治疗舌咽神经痛的有效方法 。神经破坏药在临床上未广泛应用，有损伤周围神经和血管的可能，并可引起心血管及咽部并发症。(3)外科方法1)微血管减压术：枕骨下开颅探查舌咽神经，有血管压迫者，使其松解使疼痛停止，无神经功能的丧失。2)颅内切断舌咽神经及迷走神经分支：为外科治疗应用最多、效果最好的方法，但术后存有不同程度的吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道。3)射频热凝术：经皮射频热凝术是在X线透视下，经颈静脉孔对咽下神经节进行电凝。可能发生声带麻痹。因报道病例较少，其最终效果尚须进一步评定。舌咽神经阻滞适用于舌咽神经痛经口服药物治疗效果不好的病人。伴有严重心肺疾患、高血压、糖尿病病人慎用此方法，局部或全身有感染征象者当属禁忌。二、颈肩部及上肢疼痛(一) 颈椎病颈椎病，又名颈椎综合征、颈肩综合征、颈肩手综合征。主要是由于椎间盘退变导致上、下椎体边缘关节突骨赘形成，刺激颈脊神经根、脊髓、椎动脉、咽后壁、及食管周围软组织引起的一系列复杂的症状，所以颈椎病是颈椎退行性脊柱病的简称。若颈椎仅有骨质增生和椎间隙变窄，而无神经、椎动脉等软组织受压的症状则不叫颈椎病,仅叫颈椎退行性关节炎或骨性关节炎。颈椎病是年龄较大者的常见病，40岁以上者占80%。男女之比为3:1。由于颈椎解剖结构的特殊性，病理改变也有特点：单纯椎间盘突出者较少见，仅占5%左右；最常见的改变是骨质增生，尤其是钩椎关节骨刺形成。后者往往是造成颈神经根与椎动脉受压的主要原因。有时椎体后缘骨赘形成并突入椎管可压迫脊髓。此外，某种程度的发育性的椎管狭窄(前后径1214mm)，对颈椎病的发生也有较大的影响。近年来发现，此种异常并不少见。在此基础上，一旦发生颈椎退行性变，即使程度较轻，也可引起严重的临床症状。1、临床表现根据受压部位、组织及所表现的临床症状的不同，可将颈椎病分为以下六种类型：(1)颈型颈椎病(肌肉韧带关节囊型) 本型最常见。1)症状：颈项部疼痛常常是颈椎病的首发症状，病程较长者可有颈硬及异常响声。由于颈椎退变，使椎间盘纤维环、韧带、关节囊及骨膜等神经末梢受刺激而产生颈部疼痛及反射性颈部肌肉痉挛。疼痛多由于睡眠时头颈部的位置不当、受寒或体力活动时颈部突然扭转而诱发。故疼痛常在清晨睡眠后出现，一般呈持续性酸痛或钻痛，头颈部活动时加重。2)体征：体检可见头向患侧倾斜，颈生理前凸变直，颈肌紧张及活动受限。患部常有明显的压痛点，如肌腱附着点、筋膜、韧带及颈椎棘突等。一般无神经功能障碍的表现。3)X线检查显示轻度或中度颈椎退变。(2) 神经根型颈椎病1)症状：多在中年以后发病，呈间歇性病程。突出的症状为颈部神经根性钻痛或刀割样疼痛，可由颈神经根部呈电击样向肩、上臂及前臂乃至手部放射，其部位多局限于一侧的单根或少数几根的神经根分布区内。2)体征：发作期常见病人颈部强直、活动受限、颈椎生理前凸变小，重者头部处于强迫位，最有诊断意义的是相应颈横突尖部有放射性压痛。3)辅助检查：X线检查显示颈椎生理前凸变浅、消失甚至反曲，病变椎间隙变窄，钩椎关节骨刺形成，椎间孔变小，偶有椎体滑脱等改变。(3)颈椎病1)症状：本型较少见，发病常呈慢性经过，但有时也可急性发作。主要症状为缓慢进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛、走路不稳、踩棉感、发抖及肌无力等。病变的好发部位为下颈段脊髓，相当于颈5-6和颈6-7椎间隙水平，约占90%，且主要损害脊髓腹侧的正中偏某一侧。2)体征：颈椎活动受限，颈部棘间隙、棘旁及横突尖部常有压痛点。3)影像学检查：颈椎平片大多有颈椎病的特征性改变，CT或MRI:可清楚显示颈髓受压的情况和部位。(4)椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病又称椎动脉压迫综合征，是椎动脉及椎动脉交感神经丛(椎神经)受损而产生的同一综合征。引起本综合征的最主要原因是颈椎退行性变。1)症状头痛：呈发作性出现，持续数分钟、数小时乃至更长，偶尔也可为持续性痛而阵发性加剧。疼痛主要位于一侧的颈枕顶部，多呈跳痛(波动性痛)、灼痛性质，或常伴有患区酸胀等异样感觉。发作时常由颈后部开始，迅速扩至耳后及枕顶区，有时向眼眶区和鼻根部放射。有时发作时可出现眼前一阵发黑或闪光等先兆，并在疼痛剧烈时有恶心、呕吐、出汗、流涎以及心慌、胸闷、血压改变等自主神经功能紊乱的症状。个别病例头痛发作时可伴有面部、硬腭、舌或咽喉部的疼痛、麻木、刺痒或异物感等，因此种头痛与偏头痛的表现颇为相似，故有颈性偏头痛之称。眩晕：为本综合症的最常见症状。其性质可呈旋转性，也可呈一般性眩晕。耳鸣和听力减退视觉症状：主要由于大脑后动脉缺血所致。其表现常为发作性视力减弱，眼睛暗点、闪光，视野缺损，偶有复视、幻视等。其他症状：少数病人可有发作性意识障碍。另有个别病例可突发四肢麻木、无力而跌倒，但神智很清楚，并能很快爬起来继续活动。(2)体征：椎动脉走行投影处压痛；类似颈型颈椎病的体征。(3)辅助检查：X线检查常见颈椎明显增生、尤其是横突孔处；MRA可见一侧或双侧椎动脉狭窄或变形；CT常无阳性发现。(5)交感神经型颈椎病本型颈椎病，是颈椎发生退变而使颈部交感神经受到直接或反射性刺激所致。其症状表现极为复杂，且累及的范围也特别广泛，可包括患侧的上半部躯干、头部及上肢，即交感神经分布的所谓上象限区1)症状：常见的症状有疼痛和感觉异常、腺体分泌改变和营养障碍，以及内脏功能紊乱等，并且这些症状往往彼此搀杂发作。2)体征：同颈型颈椎病，但常有心率增加，早搏等循环系统的体征。3)辅助检查：ECG检查一般正常。脊柱X线检查常示颈椎或上胸椎退行性改变。(6)混合型颈椎病上述两型或两型以上症状体征并存者可诊断为混合型颈椎病。2、诊断与鉴别诊断根据症状、体征及辅助检查一般不难诊断，但需要与枕神经痛、美尼尔病、锁骨下动脉逆流综合症及肩周炎鉴别。3、治疗颈椎病的治疗目前以保守疗法为主。主要措施包括：(1)镇痛液注射：根据颈椎病的不同类型，将镇痛液分别注入病变部位的硬膜外腔、钩椎关节、横突、关节囊、黄韧带、棘间韧带、项韧带以及病变肌肉；对合并自主神经功能紊乱者可加用星状神经节阻滞；对椎间盘突出明显者可行胶原酶溶盘术。(2)手法矫治：在上述两个步骤的基础上，对引颈试验阳性者实施轻柔、安全的手法矫治。针对病症，或按摩推拿，或旋转复位，或兼而施之。(3)理疗或器具治疗：根据需要，进行适宜的局部理疗及颈椎牵引和固定，每次30分钟，每日12次，以病人感觉舒适为宜。(4)药物治疗：在整个治疗期间，配合应用舒筋活血、改善微循环及消炎止痛的中、西药物，如丹参注射液、654-2注射液静脉给药，颈复康或非甾体类消炎镇痛药口服，也可应用局部消炎涂擦剂。(5)小针刀疗法：在注射后局部无痛条件下，用针刀切碎痛性硬结，切割肥厚的黄韧带扩大椎管，切开关节囊行关节腔减压，扩大椎间孔，松解粘连的神经根。应当强调