脑栓塞护理查房

护理查房,神经内一科,牛振娥,脑梗塞,脑梗塞的定义,脑梗塞(cerebral infarction）又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,脑梗塞的病因,1、脑血栓形成 最常见的原因是脑动脉粥样硬化，高脂血症、糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。 2、脑栓塞 最常见的原因是心源性栓子脱落，风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动,临床表现,1本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病2通常病人可有某些未引起注意的前期症状，如头晕、头痛等，部分病人发病前有TIA病史3多数病人在安静休息是发病，不少病人在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。,病案分析,病例分析,病人介绍：2床 女 62岁 因“右侧上下肢体无力7小时余”于2013年9月13日入院。现病史：患者于7小时前无明显诱因下出现右侧上下肢体无力，右侧上肢体持物不稳，右侧下肢体行走费力，伴言语不清，双侧眼球喜左视，无耳鸣、复视，无头痛头晕，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐，入当地医院输液治疗（具体不详），未见好转，遂入我院，头颅CT示：左侧额顶叶及双侧侧脑室旁脑梗塞既往史：有2型糖尿病病史10余年，服药控制不详，否认高血压、冠心病，否认药物及食物过敏史。,病例分析,体格检查：T:36.2,P:66次/分，R:22次/分，Bp190/80mmHg专科检查：入我科后患者神志清楚，精神萎靡，失语，理解力、定向力检查不合作，对答不能，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射存在，双侧眼球活动无受限，口角不歪，伸舌不配合，四肢肌张力正常，右侧上下肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinski sigan(+),左侧 Babinski sigan(-)，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT：左侧额顶叶及双侧侧脑室旁脑梗塞初步诊断：1、 脑梗塞 2、2型糖尿病,实验室检查,9-13肝肾功能，血脂，电解质，血常规，尿常规未见异常 葡糖糖10.94mmol/L.9-14头颅MRI示：左侧大脑半球额颞顶枕叶大面积脑梗塞，影像科通知危急值。,病情演变,9-13 入院时神志清楚,有恶心、呕吐，有饮水呛咳及吞咽困难，有小便失禁，大便未解9-14 右侧肢体瘫痪完全伴有混合性失语，神经功能缺损严重，MRI提示大面积脑梗塞，处于脑梗死急性期，予病重9-15体温最高38.1摄氏度，出现坠积性肺炎9-18生命体征平稳，予停病重,护理诊断及措施,护理诊断,1、便秘2坠积性肺炎3营养失调 低于机体需要量4睡眠障碍5语言功能障碍6躯体功能障碍7皮肤完整性受损8废用综合征的危险9潜在并发症：脑疝、深静脉血栓形成，应激性溃疡等,P1：便秘-于长期卧床进食少有关,I1：进行床上活动I2：进食水及新鲜水果蔬菜等高纤维食物I3：训练床上排便I4：使用开塞露及甘油灌肠剂O：9-15 、9-21各解大便一次，住院期间排便2次,P2：坠积性肺炎-与长期卧床有关,I1：予抬高床头I2：床上运动I3：翻身、拍背，鼓励有效咳嗽I4使用各种降温措施：消炎痛栓I5使用抗生素O：体温降至正常，感染控制,P3：营养失调-低于机体需要,I1：静脉补充营养及必要电解质维生素I2：鼓励多进食，予以高蛋白、高维生素、高热量、低脂、低盐、清淡软质饮食为宜I3：少量多餐O：饮水呛咳，吞咽困难，营养状况一般,P4：睡眠障碍,I1：心理护理I2：调整睡眠型态I3：舒适体位I4：安静环境I5：使用药物：阿普唑仑O：患者安静入睡,P5:语言沟通障碍-与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关,I1：积极与病人进行非语言沟通，如做手势、放音乐I2：鼓励病人主动交流I3：语言康复训练 制定个体化的全面语言康复计划并组织实施，护士可协助床旁训练。O：还未能进行基本的交流及少量语言沟通,P6：躯体活动障碍-与大脑、小脑。脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关,I1：生活护理：保持床单位整洁、干燥；协助定时翻身、拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁，增进舒适感和满足其基本生活需要。 I2：安全护理：要防止跌倒，确保安全。床铺有保护性床栏；地面保持干燥、防湿；走廊、厕所有扶手。 I3：心理护理：提供相关疾病的知识；关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受；增强其自我照顾能力与自信心。 O：患者在家属的帮助下可以床上活动,P7:皮肤完整性受损-与营养低下、长期卧床有关,I1：予加强翻身I2：保持皮肤清洁干燥及床单位的清洁整齐I3：加强营养I4：鼓励床上运动O：未发生压疮,P8：有废用综合症的危险-与肢体瘫痪、长期卧床有关,I1：早期康复干预：只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展后48小时即可进行；脑出血病人可在病后10-14天开始；其他的病人康复应尽早进行。主要包括重视患侧刺激、保持良好肢位、体位变化、床上训练等 I2：恢复期康复训练：主要步行和实用步行训练、日常生活训练等。 I3：综合康复治疗：指导病人合理采用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。 O：病人的肢体活动良好,P9：潜在并发症：脑疝,I1：评估有无脑疝的先兆的表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等先兆表现，一旦发现，及时通知医生，配合抢救。 I2：配合抢救：迅速给予吸氧和建立静脉通道；立即清除呕吐物，保持呼吸道通