四诊问诊切诊

第三节 问诊 问诊，是指医生询问病人或陪诊者，以了解病情，诊察疾病的方法。 一般以“十问歌”为主要参考。,十问歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴倶当辩，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,热,寒热的含义:,一 问寒热,寒热形成的机理,一、问寒热,恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须 伤寒论第3条说: “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症 。,突然感觉怕冷,且体温不高的症状。-里实寒证经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。-里虚寒证【某些风寒表证在发病初期,亦可只出现怕冷，但这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展,病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。】,根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：,汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。 无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。,二 问汗,有汗无汗,局部出汗,问 汗,有汗中风表虚证、表热证,无汗伤寒表实证,有汗里热证,无汗久病里证：阳虚、津血亏耗,表,里,头汗,半身汗,手足心汗,特殊出汗,自汗,盗汗,战汗,冷汗： 多因阳气虚或惊吓所致。,黄汗：多因风湿热邪交蒸,热汗：多因里热蒸迫所致。,绝汗,自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症 状。其病理机制如下：,盗汗：睡则汗出,醒则汗止的症状。,病理机制：,战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状。 -常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶段。,病理机制:,绝汗：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现, 又称为脱汗。分以下两类,亡阳之汗,为阳气亡脱,头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头颈部汗出量多的症状。,病理机制：,半身汗：病人仅一侧身体汗出的症状。或左侧,或右侧,或见于上半身, 或见于下半身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变部位,多见于痿病、中风及截瘫病人。,手足心汗：手足心汗出的症状。手足心微汗出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为病理性汗出。,病理机制：,三 问疼痛,疼痛形成机理示意图,“问疼痛” 的要点： 性质、部位、程度、时间、喜恶,疼痛,因实致痛,感受外邪,气滞血瘀,痰浊凝滞,食滞虫积,阻滞脏腑经络,闭塞气机，气血运行不畅,不通则痛,因虚致痛,阴精亏损,脏腑经络失养,不荣则痛,气血不足,【表2 】,三 问疼痛,【要点】主要是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。【意义】可以反应津液的盈亏、脾胃运化情况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。【内容】口渴与饮水食欲与食量口味,(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水的异常，主要：反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。,(二)食欲与食量,【概念】食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。 食量是指进食的实际数量。【意义】询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。【主要内容】：食欲下降食欲亢进嗜食异物,偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。 妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。,食欲与食量,常见食欲与食量异常的含义比较图,食量变化,渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈,渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。,“除中”：若危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为 “除中”,(三)口味1.口淡：脾胃虚寒或水湿内停。2.口甜：脾胃湿热。 3.口粘腻：脾胃湿阻。4.口酸：肝胃不和。5.口苦：胃火或肝胆湿热。6.口臭：胃火炽盛或肠胃积滞。7.口咸：肾虚内热。,【概述】睡眠是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。,睡眠与卫气运行关系图,【问睡眠要点】长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况,【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁等。,睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。,失眠,病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内 盛所致。,嗜睡,概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡 的症状。,困倦嗜睡，胸闷肢困多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀多因脾失健运，清阳不升， 脑失所养引起。大病之后，神疲嗜睡正气未复的表现。,【询问要点】：二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。,（一）大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血粘液及未消化的食物。,便次异常,便秘:指大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的症状。,胃肠积热阳虚寒凝气血阴津亏损腹内癥块阻结,肠道燥化太过，肠失濡润，或推运无力，传导迟缓，气机阻滞而成便秘,外感风寒湿热疫毒之邪饮食所伤，食物中毒痨虫或寄生虫积于肠道情志失调，肝气郁滞久病脾肾阳气亏虚,泄泻:指大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样的症状。,脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导亢进，水湿下趋,临床有暴泻与久泻之分，暴泻多实，久泄多虚。,便质异常,完谷不化:病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚； 新起者多为食滞胃肠。,溏结不调:多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。 若大便先干后稀，多属脾虚。,脓血便:多见于痢疾。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。,便血:脾胃虚弱，气不统血、胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等 远血：血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状。胃脘等部位出血。 近血：便血鲜红，血附在大便表面或于 排便前后滴出，多见于 肛门病变。,(二)小便,一般情况下，健康成人日间排尿35次，夜间排尿01次。一昼夜总尿量约10002000ml。尿量和尿次的多少受温度(气温、体温)、饮水、出汗和年龄等因素的影响。,【概述】正常情况：初潮（1315岁），周期28天左右，经期35天，经量中等(一般50100ml),绝经49岁左右。【询问要点】周期、经期，月经的色、质、量及行经有无异常情况。1.经期异常 (1)月经先期：气虚、血热 (2)月经后期：血虚、寒滞 (3)月经先后无定期：肝郁气滞2.经量异常 (1)月经过多：血热、气虚。 (2)月经过少: 精血亏虚。 (3)崩漏：血热、瘀阻、脾肾气虚 (4)闭经：气滞血瘀、寒凝痰阻、阴阳气血亏虚。,(一)月经,3.经色、经质异常: 经色淡红质稀气虚、血虚经色深红质稠血热经色紫暗有块寒凝血瘀4.痛经:指在行经时，或行经前后，周期性出现小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍的症状。亦称经行腹痛。,前 （一周） 经期 _（一周） 后 胀、剌、冷痛 隐痛 气滞、血瘀、寒凝、阳虚 气血两虚、肾精不足,(二)带下 在正常情况下，妇女阴道内有少量无色、无臭的分泌物，谓之带下。因带下颜色不同，分：1白带：量多色白质稀无臭脾肾阳虚，寒湿下注2黄带：量多色黄质稠臭稠湿热下注3赤白带：量多赤白相间，质稠臭秽肝经郁热，湿毒蕴结。,第四节切诊切诊，指医生用手在患者的一定部位进行触、摸、按、压以诊察疾病的方法。包括脉诊和按诊。脉诊一、脉诊的原理和临床意义、脉诊的原理心、脉是形成脉象的主要脏器。 气血是脉象形成的物质基础。其他脏腑与脉象密切相关。,心脏的搏动 在宗气和心气的作用下，心脏一缩一张地拨动，把血液排入脉管而形成脉搏。,诸血者，皆属于心。 素问五脏生成心者其充在血脉。 素问六节藏象论,中医诊断学脉诊,2.脉管的舒缩,夫脉者，血之府也。 素问脉要精微论 脉是气血运行的通道。,壅遏营气，令无所避，是谓脉。 灵枢决气说明脉管尚有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。,脉象,心,脉,气,血,肺,脾胃,肾,肝,诊脉的方法,2、布指中指腕后内侧高骨定关，食指关前定寸，无名指关后定尺。三指指尖保持水平 。手指做弓形弯曲，以指目触脉。,寸心 左手 关肝 尺肾,寸肺 右手 关脾 尺肾,3、寸口诊法寸口手腕部桡骨茎突内侧的一段动脉（桡动脉），又称气口或脉口。,4、运指,举按寻手指的浅深运指定义：举：轻取，轻触皮肤。寻：中取，中等用力。按：重取，推筋着骨。,正常人生理条件下出现的脉象，也称平脉【特点】 有胃：从容、和缓、流利（脾胃功能强胜和营养状况良好） 有神：应指柔和有力、节律整齐（血气旺盛，心神健旺） 有根：迟脉有力，沉取不绝（肾气充足） 特征：寸、关、尺三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息45至（7080次/分），不大不小，从容和缓，流畅均匀，沉取不绝。,正常脉象,皮肤肌肉筋骨,常见病脉,1.浮脉【脉象特征】轻按即得，重按稍减而不空,【临床意义】一般见于表证。 表证见浮脉是机体驱邪外出的表现。邪盛而正气不虚时,脉浮而有力虚人外感或邪盛正虚时,脉多浮而无力。,【脉象特征】轻取不应,重按始得,举之不足,按之有余。部位较正常脉深。,2.沉脉,【临床意义】多见于里证。无力为里虚。里实证：可见于气滞血瘀、积聚等，邪实内郁,正气尚盛,邪正相争于里,致气血困阻,阳气被遏,不能鼓搏脉气于外,故脉沉而有力。里虚证：气血不足,或阳气衰微,无力升举鼓动,故脉沉而无力。,【脉象特征】脉来迟慢,一息不足四至(相当于每分钟脉搏在60次以下)。,(3)迟脉,【临床意义】多见于寒证，亦见于邪热结聚之实热证。【机理分析】里虚寒：脉迟无力；里实寒证：脉迟有力；生理性迟脉,(4)数脉,【脉象特征】脉来急促,一息五至以上而不满七至。脉搏每分钟约在90130次之间。,【临床意义】多见于热证。实热内盛,或外感病邪热亢盛，则脉数有力精血不足，虚阳外越，则脉数无力。,(5)虚脉,【脉象特征】举之无力，按之空虚，应指软弱。是脉管的紧张度减弱,脉管内充盈度不足的状态。,【临床意义】见于虚证,多为气血两虚。【机理分析】气虚无力推运血行,搏击力弱故脉来无力；气虚不敛则脉管松弛,故按之空徐；血虚不能充盈脉管,则脉细无力。,(6)实脉,【脉象特征】脉搏搏动力量强,寸关尺三部、浮中沉三候均有力量,脉管宽大。,【临床意义】见于实证。亦见于常人。【机理分析】邪气亢盛而正气不虚,邪正相搏,气血窒盛,脉管内充盈度较高,脉管呈紧张状态,故脉来充实有力。久病出现实脉,则预后多不良,往往为孤阳外脱的先兆。实脉也见于正常人,必兼和缓之象,且无病症表现。一般两手六脉均实大,称为六阳脉,是气血旺盛的表现。,(7)弦脉,【脉象特征】端直以长,如按琴弦。脉形端直而长,脉势较强、脉道较硬。,【临床意义】多见于肝胆病、诸痛、痰饮或疟疾。亦见于老年健康者。【机理分析】弦脉在脏应肝,多主肝胆病变。寒热诸邪、痰饮内停、情志不遂、疼痛等, 使肝失疏泄,气机郁滞,血气敛束不伸,脉管失去柔和之性,弹性降低,紧张度增高, 弦脉在时应春,春季平人脉象多稍弦生理性退化表现,紧脉1.特征:绷急弹指,状如牵绳转索。脉势紧张有力, 脉管的紧张度、力度均比弦脉高,其指感比弦脉更加绷急有力,且有旋转绞动或左右弹指的感觉,但脉体较弦脉柔软。2.意义:见于寒证,疼痛和宿食等。,弦脉相类脉,(8)滑脉,【脉象特征】往来流利，应指圆滑,如同圆珠，流畅地由尺部向寸部滚动,浮、中、沉取皆可感到。,【临床意义】多见于痰湿、食积和实热等病证。亦是青壮年的常脉,妇女的孕脉。【机理分析】火热之邪波及血分,血行加速,则脉来亦滑但必兼数。滑而和缓之脉为平人之脉。育龄妇人脉滑而经停,应考虑为妊娠,若过于滑大则为有病。,(9)洪脉,【脉象特征】脉体宽大,充实有力,来盛去衰,状若波涛汹涌。,【临床意义】多见于气分热盛。【机理分析】邪热亢盛,充斥内外,且正气不衰而奋起抗邪,邪正剧烈交争,气盛血涌,脉管扩大,故脉大而充实有力。,(10)涩脉,【脉象特征】脉形较细,往来滞涩不畅,如轻刀刮竹。,【临床意义】多见于气滞血瘀、精伤血少和痰食内停。【机理分析】邪气内停,阻滞脉道,正气未衰,故脉涩而有力。精血亏少,津液耗伤, 脉管失去濡润,血行不畅脉涩而无力。总之,脉涩而有力者,为实证，脉涩而无力者,为虚证。,(11)细脉,【脉象特征】脉细如线,应指明显，但按之不绝。,【临床意义】多见于气血两虚、诸虚劳损，伤寒、痛甚、湿证。【机理分析】阴血亏虚不能充盈脉管,气虚则无力鼓动血行,致脉管的充盈度减小,故脉来细小且无力。湿性重浊粘滞,脉管受湿邪阻遏,气血运行不利而致脉体细小而缓。,【细脉相类脉】,濡脉1.特征:脉管搏动的部位在浅层,形细而软,如絮浮水,轻取即得,重按不显。2.临床意义:多见于虚证或湿证。,(12)结脉,【脉象特征】脉来缓慢,时有一止,止无定数。“脉来迟缓,脉律不齐,有不规则的歇止。,【临床意义】多见于阴盛气结、寒痰血瘀,亦可见于气血虚衰。【机理分析】阴寒偏盛则脉气凝滞,故脉率缓慢。气结、痰凝、血瘀等积滞不散,心阳被抑,脉气阻滞而失于宣畅久病气血衰弱,尤其是心气、心阳虚衰,为脉气不续。正常人有因情绪激动、过劳、酬酒、饮用浓茶等而偶见结脉者。,【结脉相类脉】,代脉1.特征:脉来迟缓力弱，止有定数。2.意义:见于脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。,【结脉相类脉】,促脉1.特征: 脉来数而时有一止，止无定数。2.意义:多见于阳盛实热、气血痰食停滞”亦见于脏气衰败。,相兼脉,（一）概念 凡两种以上的单因素脉同时出现，复合构成的脉象，谓之相兼脉，又称复合脉。 如：浮数（二合脉）、沉细而数脉（三合脉）。（二）主病 为各种单因素脉象主病之综合。如：1、浮紧脉 ：主外感寒邪之表证，或风寒痹病疼痛。2、沉细数脉 ：多见于阴虚内热或血虚3、弦滑数脉：多见于肝火夹痰，肝胆湿热或肝阳上亢，肝火内蕴等病证