荨麻疹与血管性水肿

荨麻疹与血管性水肿,李邻峰 北京大学第三医院皮肤科,病例,男，19岁，心慌发热女，56岁，牛奶食物女，30岁，Hp女，60岁，特发性男，43岁，药物,最终诊断？,分类,自发性：急/慢/间断物理性其他：接触性/水源性/胆碱/运动/综合征,建议分类,症状性免疫性非免疫性物理性特发性？,症状性荨麻疹,症状性荨麻疹(symptomatic urticaria)指风团反应不是一个单独的疾病，而是另外一个基础病的症状。这些疾病包括(1)自身免疫病；(2)肿瘤，如霍奇金淋巴瘤；(3)血液病，如白血病、真性红细胞增多症；(4)Loeffler综合症；（5）感染；（6）大疱病；（7）过敏性紫癜等。要诊断荨麻疹首先要排除症状性荨麻疹。,症状性荨麻疹,感染？ 病例发热，发热加心慌自身免疫？ 大疱病血液病 过敏性紫癜等,免疫机制荨麻疹,变态反应性 自身免疫性 补体系统异常性,免疫性荨麻疹与血管性水肿,变态反应性 型变态反应性 急性及慢性荨麻疹，血管性 水肿，接触性荨麻疹，过敏性休克 型变态反应性 荨麻疹性血管炎，血清病样反应 可能变态反应性 物理性荨麻疹 自身免疫性 慢性特发性荨麻疹 补体系统异常性 C1INH缺陷性血管性水肿,变态反应性荨麻疹与血管性水肿,又分为型变态反应、型变态反应及物理变态反应三种型变态反应性荨麻疹是IgE介导，常见。 型变态反应性荨麻疹多表现为荨麻疹性血管炎。根据研究，荨麻疹性血管炎约占慢性特发性荨麻疹病人的10%左右。其预后及治疗效果较差，应引起注意，以免漏诊。荨麻疹性血管炎患者要注意查找潜在疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合症、混合性冷球蛋白血症及低补体荨麻疹血管炎综合症等，以及病毒性肝炎、炎症性肠病等。,型变态反应性荨麻疹与型变态反应性荨麻疹的区别,特异抗体（IgE、IgG,IgM补体参与（无参与，血补体水平降低或正常血清被动转移试验单一风团持续时间（24小时以内超过24小时紫癜（无，有）尿改变（无，有）病理（真皮浅层血管周围炎，血管炎色素沉着（无，有）,自身免疫性荨麻疹,包括两种情况：(1)患者血液中含抗IgE的自身IgG抗体，可以与肥大细胞表面结合的IgE结合，诱发肥大细胞脱颗粒，引发风团；(2)患者血液中有IgE Fc受体的自身IgG抗体，直接与高亲合力IgE Fc受体结合，使肥大细胞脱颗粒。临床多表现为慢性荨麻疹。可用自体血清皮内试验、组织胺释放试验或免疫印记法诊断。环孢素、静脉免疫球蛋白及透析疗法对其有肯定疗效。,非免疫机制荨麻疹,假性变态反应 与花生四烯酸代谢异常有关,假性变态反应,假性变态反应多为组织胺释放剂所致。药物，如右旋糖苷（dextran）、阿托品、吗啡、奎宁、阿斯匹林、毛果芸香碱、度冷丁、多粘菌素B、可待因、吐温80、维生素B 1、筒箭毒碱及各种动物毒素；食物如鱼、虾、肉、蛋、蘑菇、草莓、茄子、竹笋、菠菜、苹果、李子以及酵母、水杨酸、柠檬酸等食品添加剂等均可直接促进肥大细胞脱颗粒或含有使肥大细胞脱颗粒的物质。放射对比显影剂(radiagraphic contrast media)也可引起组织胺释放。,能够引起肥大细胞释放组胺的物质,免疫机制释放制 变应原与变应原特异IgE 自身抗IgE抗体（IgG） 自身抗IgE受体抗体 补体,非免疫机制释放剂 刀豆蛋白A calcium inophores 神经肽 阿片类 酶、药物、细胞因子、炎症介质 物理因素，如光、热、冷、压力、振动,ACE inhibitors 血管紧张素转化酶抑制剂 (angiotensin-converting enzyme),治疗第一周出现，面颈消化道血管性水肿contraindicated in patients with a prior history of idiopathic angioedema, her- editary angioedema, acquired C1INH deficiency IgE (-) , bradykinin accumulates,物理性荨麻疹,物理性荨麻疹指由物理因素引发的荨麻疹，包括机械物理因素引起的荨麻疹，如压力性荨麻疹、皮肤划痕症、震动性荨麻疹；温度变化引起的荨麻疹如冷性荨麻疹、热性荨麻疹；光线引起的荨麻疹如目光性荨麻疹以及与运动有关的运动性荨麻疹；应激引起的肾上腺能荨麻疹以及水引起的水源性荨麻疹等，机制可能是变态反应。,1 冷性荨麻疹。主要与寒冷有关，分为遗传性与获得性两种。获得性者血清或IgE被动转移试验阳性。遗传性者主要表现为红斑，血清被动转移阴性；2 胆碱能荨麻疹。主要与运动、受热、紧张、热饮等躯体温度上升有关；3 压力性荨麻疹：主要与压力有关，局部受持续压力后半小时6小时发生风团，与IgE关系不明；,4日光性荨麻疹。与日晒有关，血清反应可通过血清被动转移；5 皮肤划痕症。血中组织胺可升高，皮肤反应可通过血清或IgE被动转移给正常人； 6. 肾上腺能荨麻疹。情绪紧张引起风团，与肾上腺素有关。7 水源性Aquagenic urticaria: Elevated serum histamine,hematologic disorders ?,肾上腺能荨麻疹Adrenergic urticaria,风团白晕，情绪激动诱发 wheal surrounded by a white halo that developed during emotional stress,与花生四烯酸代谢异常有关的荨麻疹,阿斯匹林及其它非甾体类抗炎药可引起荨麻疹，可能与花生四烯酸代谢异常有关，不是变态反应,特发性荨麻疹,还有很多荨麻疹目前仍无法查找病因，称特发性荨麻疹。Greaves认为在慢性特发性荨麻疹患者中约小于5%左右的患者为食品添加剂引起；27%左右的患者为自身免疫性荨麻疹。,血管性水肿,多与荨麻疹并发。普通型发作期患者血清中补体水平正常。血清补体水平降低，见于两种情况，一种是抗原抗体复合物反应激活并消耗补体，见于型变态反应或其它原因导致补体过度激活；另外一种原因是C1抑制物缺陷导致的血管性水肿。患者血清中C1抑制物（C1 inhibitor, C1INH）缺乏或功能障碍引起。可分为获得性及遗传性两种。由于C1抑制物缺乏，导致补体系统过度活化，释放炎症介质引发血管性水肿。化验血C1抑制物降低或功能障碍。,获得性C1INH缺陷主要由自身抗体引起，遗传性者则为常染色体显性遗传，称为遗传性血管神经性水肿（hereditary angioneurotic edema）又称为Quincke Osler水肿，可危及生命。,C1INH异常性获得性血管性水肿与遗传性血管性水肿的异同,获得性(acquired)遗传性(hereditary)家族性（无，80%有）发病原因（由于肿瘤或自身免疫导致后天C1INH破坏使补体过度激活；显性遗传，C1INH缺乏或功能障碍，导致补体过度活化）伴发风团（无，无）血清C1（低，正常）血清C1INH（低，低或量虽正常但功能有障碍）血清C4（低，低）抗C1INH自身抗体（阳性，阴性）,临床表现（复发性、边界清楚皮下非可凹性水肿，无红斑及痛痒水肿可限局或累及整个肢体，相同）预兆（局部麻或抽动数小时后发作，同左）血管紧张素转化酶抑制剂（禁忌，禁忌）皮损持续时间（2472小时，同左）呼吸道受累（有，受累）消化道（腹部绞痛，腹胀、呕吐、不能排气等表现不伴发热及外周血象升高，可有粘液水便，有）尿潴留（有，有）神经系统症状（有，有）,初发年龄（5060岁；多为幼年，青春期加重，也可青春期或更晚始发，50岁后减轻或逐渐消失）诱因（微小创伤或温度变化剧烈运动、感染等，同左）相关疾病（淋巴瘤、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤及其它癌瘤；无）抗组织胺药（无效，无效）肾上腺糖皮质激素（无效，无效）,振动性血管性水肿Vibralatory angioedema,several years exposure to vibration, AD? Elevated serum histamine,严重荨麻疹Exercise Stinging Insect Allergy,过敏症,表现,广泛风团 呼吸困难 吞咽困难 胸部压迫感、发紧喷嚏 声嘶,自觉咽部有肿块 查体咽、舌、面、唇肿胀 眩晕 自觉情况不好,发病率 Soter (1999): college students 15-20% general practice 1-2% in patients,预后 50 例急性荨麻疹患者，年龄3月 88 岁，发病少于7天 :,43/50 Resolution developed within 2 weeks 5/50 within 3 months 2/50 persisted more than 1 year,Outcome of urticaria 2,Chronic: 50% free of lesion within 1 year 20% more than 20 years How to prevent chronic?,中国荨麻疹的病因和预后分析,目的：通过对182例荨麻疹患者的病因分析和随访，探讨荨麻疹患者的预后。病例和方法：所有病例均为来自北京大学第三医院2005年3月2006年8月皮肤科门诊，经本人诊治并同意随访的荨麻疹患者。通过问卷调查和实验室检查，常规治疗，定期随访至2007年5月，观察患者预后情况。,结果：,87.9%的患者完成随访，急性荨麻疹随访时间为9-27月，慢性荨麻疹随访时间为6-27月。急性荨麻疹患者中有54.7%能找到病因，其中感染和药物各占36.6%和34.2%；慢性荨麻疹患者中有16.2%能找到病因，多与内科系统疾病相关。,急性荨麻疹的痊愈率81.7%，18.3%的患者转为慢性荨麻疹；慢性荨麻疹的痊愈率为70.7%；慢性特发性荨麻疹的痊愈率为71.1%。病程越长，痊愈率越低。急性荨麻疹，不同年龄组患者的痊愈率无统计学差异；慢性荨麻疹则为年龄越高，痊愈率越低。,诊断,临床检查,病因治疗1感染Hp retest at 4wks after treatStreptococciStaphyococciYersinia,治疗,药物NSAIDACEinhibitors,甲状腺,H1组胺受体拮抗剂，一代？ start with one drug, low doses, taken on a regular basis; H2？,if failed, change to another kind; if still failed, H1+H2doxepin, tricyclic antidepressant,Ketotifen Terbutaline (特布他林;博利康尼),a adrenergic agonist, +h1,treatment 2,Stanozolol (康力龙)or sulfasalzine (柳氮磺吡啶）in glucocorticoid dependent