帕洛诺司琼预防PONV的临床应用

帕洛诺司琼预防PONV的临床应用,华中科技大学同济医学院同济医院麻醉教研室2016-6-6,关于PONV,PONV（postoperative nausea and vomiting）为最常见的麻醉并发症发生率：占全部住院手术病人的20%-37%，大手术达35%-50%，高危病人可达70%-80%，日间手术病人为20%-80%PONV主要发生在手术后6小时(早期PONV)或24小时内(晚期PONV)，但也可能持续达天甚至更久,ASPAN:美国围麻醉期护理学会,住院手术,0hrs,2-6hrs,24hrs,EarlyPONV,LatePONV,DelayedPONV,门诊手术,0hrs,Discharge,24hrs,EarlyPONV,PDNV（院外恶心呕吐）,DelayedPONV,防治PONV效果判定的金标准是达到24h的无恶心呕吐,早期,晚期,延迟性,PONV的分类,影响手术效果和预后：影响患者服药和进食，增加手 术患者疼痛等不适感，严重者可致伤口破裂。PONV是患 者手术满意度低的重要原因导致并发症：严重者可发生食管破裂，吸入性肺炎、 眼球玻璃体脱落、水以及电解质和酸碱平衡紊乱等增加医疗支出：增加患者在PACU时间、整体住院费用,1. Anesth Analg 1999;89:6528. 2. British Journal of anaesthesia, 2001, 86(2): 272-274.,456例患者调查结果显示：恶心呕吐、疼痛和气管插管为三大最不希望结果1,2。,PONV的危害,肠内环境变化抗菌素,内毒素,机械感受器,化学感受器,内脏感受器,迷走神经传入纤维,胃肠扩张炎症损伤,脑干内CRTZ化学感受器催吐区,血液或脑脊液内的毒素变化麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂,电解质紊乱,酸中毒,尿毒症,运动性恶心,前庭迷路系统,小脑,高级中枢如边缘系统和视觉皮层等,视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低血压,缺氧,颅内压增高,呕吐中枢位于延髓,参与呕神经递质：乙酰胆碱组胺多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素5-羟色胺,PONV的发生机制,Clinical Medicine Insights: Therapeutics, 2010: 387-399.,PONV的影响因素,1.女性、2.非吸烟患者、3.有PONV史、4.使用阿片类镇痛药,Apfel CC. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999;91:693700,PONV发生率,危险因素个数,成人PONV风险评估模型（Apfels 简化评分系统）,Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting，Anesth Analg 2014; 118: 85113美国临床麻醉学会（SAMBA）术后恶心呕吐(PONV)管理指南（2014）,预防PONV常用药物,Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting，Anesth Analg 2014; 118: 85113,PONV防治指南（SAMBA 2014）,司琼类、氟哌利多和DXM被认为是PONV防治最有效的药物,第二代5-HT3受体拮抗剂（5-HT3 RA）独特的分子结构；独特的药理学特性：受体结合具有高选择性、高亲和力；血浆半衰期长达 40 h。预防CINV首选。,Anesthesia & AnalgesiaAugust 2008，107(2)（麻醉与镇痛）,一种新型5-HT3受体拮剂 帕洛诺司琼,帕洛诺司琼 简 介,Efficacy and Safety of 3 Different IV Doses of Palonosetron for the Prevention of PONV in the Outpatient (Study 1) and Inpatient (Study 2) Settings,Candiotti KA, et al. Anesth Analg. 2008;107:445-451.,Kovac A, et al. . Anesth Analg. 2008;107:439-444., 帕洛诺司琼预防PONV的两项III 期临床研究（Study 1和Study 2）,门诊病人,住院病人,帕洛诺司琼临床研究（III期）,Study 1: 门诊患者 (US，n=574),Study 2: 住院患者 (Europe，n=544),患者随机分组分层安慰剂 vs PALO 剂量,Interactive voice response system,M/F pts :择期接受腹腔手术和妇科手术,Female pts：择期接受妇科手术和乳腺外科手术,PONV史/晕动病史非吸烟者性别,PONV史/晕动病史非吸烟者手术类型,试验设计：随机、双盲、安慰剂平行对照 的多中心临床研究,帕洛诺司琼临床研究（III期）,术前用药 ：咪达唑仑或芬太尼 麻醉诱导：丙泊酚或硫喷妥钠 ;美索比妥；司可林 ;罗库溴铵, 顺式阿曲库铵,维库溴铵,或美维库铵麻醉维持：N2O ，O2 ；罗库溴铵,顺式阿曲库铵或维库溴铵吸入麻醉：异氟烷,地氟烷 或 七氟醚镇 痛 ：芬太尼或舒芬太尼 拮 抗：新斯的明（2.5 mg IV ）和 格隆溴铵 止吐方案：麻醉诱导开始前即刻静脉注射相应剂量的帕洛诺司琼,试验方法：麻醉和止吐方案,帕洛诺司琼临床研究（III期）,* Statistically significant at P 0.0166 (for primary analyses); analysis by logistic regression.Statistically significant at P 0.05 (for secondary analyses); analysis by logistic regression.,* Statistically significant at P 0.0166 (for primary analyses); analysis by logistic regression.Statistically significant at P 0.05 (for secondary analyses); analysis by logistic regression.,*,Primary endpoints,Primary endpoints,% of Patients,*,*,*,Study 1,Study 2,试验结果（CR）: PALO预防术后24h、24-72h、72h恶心呕吐效果显著,CR：无呕吐，无补救治疗措施,帕洛诺司琼临床研究（III期）,预防恶心效果：PALO有效改善患者术后重度恶心,* Statistically significant vs placebo at P1小时Apfel评分3分 （女性，有PONV或晕动症病史，非吸烟者，术后使用阿片类药物）,排除标准孕妇及哺乳期妇女BMI31kg/m2长期大量吸烟、酗酒、药物滥用或精神病患者严重呼吸系统、心血管疾病或肝肾功能异常患者4周内接受过化疗或8周内接受过放疗的患者术前48小时内用过其他止吐药物者对5-HT3受体拮抗剂禁忌或过敏者心电图提示Q-T间隙延长者,研究方案：麻醉诱导前缓慢静脉注射（10秒）托烷司琼5mg（A组）或帕洛诺司琼0.25mg（B组）术中使用地塞米松10mg静脉推注术中不使用其他止吐药物术后镇痛：氢吗啡酮0.16mg/ml，背景剂量1-2ml/h，PCA1-2ml，锁时10分钟双盲观察术后2，6，24，48，72小时随访,结果,完全有效率（CR：无呕吐）,完全控制率（CC：无呕吐且完全无恶心）,恶心呕吐程度,PALO预