冠心病术后监护

冠心病术后监护,山东省立医院 杨丽娟,概 念,冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病， 简称冠心病，亦称缺 血性心脏病。,病理生理,粥样斑块形成血小板聚积冠状动脉痉挛,病理生理,冠状动脉梗塞。左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔梗死。右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面、后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可累及房室结。左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。,临床表现,劳力型心绞痛自发型心绞痛心肌梗死心律失常心力衰竭,病 史心 电 图血清酶学检查冠状动脉造影,诊 断,全面了解患者的症状，疼痛或不适的发作特点，常可以得出初步诊断特别需注意症状以下特点： * 部位 * 诱因 * 休息后症状是否缓解 * 危险因素：年龄、性别、吸烟、饮食习惯、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、家族史,病 史,心电图特征性改变（1）,心肌缺血引起除极改变：静息时心电图 大多在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前 收缩等心律失常。,心电图特征性改变 （2）,有Q波心肌梗死者，表现为： 宽而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置在无Q波的心肌梗死者中，心内膜下的心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。,心电图特征性改变 （3）,根据出现特征性改变的导联数来判断心肌缺血的部位。前间隔 1 3高侧壁 I，AVL广泛前壁 V1V5下壁 aVF后壁V7V9,实验室检查,起病2448小时后白细胞可增至10109/L；血沉增快 。心肌酶,冠状动脉造影,用特制的心导管经股动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂。一般认为，管腔直径减少7075以上会严重影响血供，5070者也有一定意义。,分 型,无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病，患者无症状，负荷试验后有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变。2.心绞痛型冠心病 有发作胸骨后疼痛，为一时心肌供血不足引起。3. 心肌梗死型冠心病 症状严重，由冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血性坏死所致。4.缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致纤维化引起。5. 猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。,心绞痛和心肌梗死区别,鉴别诊断,治疗原则,原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌耗氧量。药物治疗手术治疗介入治疗,冠状动脉搭桥术（）,一端常连于主动脉根部，一端绕过冠脉狭窄处连于狭窄远端血流通畅处。,常见冠状动脉搭桥部位,右冠状动脉前降支系统回旋支系统,常用移植血管 大隐静脉乳内动脉桡动脉,冠状动脉搭桥术（）,非体外循环术体外循环术,非体外循环术,手术适应症靶（准备在上做手术的）血管条件好，直径。窦性心律。心功能在级。心脏无明显扩大。不适于体外循环：慢性阻塞性或（及）老年肺病变、肾功能不全、脑血管病变等。不合并同期需要手术的病症，如室壁瘤切除、二尖瓣手术等。,非体外循环术,术后恢复特点气管插管辅助通气时间缩短，避免了体外循环对肺和血液的损害，因此，更有利于术后呼吸功能的恢复。液体入量控制相对放宽。避免了体外循环对全身水、电解质平衡的干扰。更早的下床活动。心脏的缺血和再灌注损伤较轻，减少术后并发症和用血量，缩短住院时间，降低了医疗费用,术后监测和护理,保持氧供和氧需的平衡心电监测血压监测血流动力学监测呼吸功能维护肾功能维护脑部并发症的防治维持水、电解质及酸碱平衡保持血糖稳定患肢护理,保持氧供和氧需的平衡,增加氧供的方法提高氧浓度提高通气量提高血氧容量降低氧耗的方法维持合适心率镇静降低外周血管阻力改善心功能,心电监测（1）,维持心率和心律的稳定，及时发现可能发生的心率及心律异常保持心率最佳化6080次/min，左心功能不全时100次/min左右术后常见心律失常：窦性心动过速、房颤、室上性心动过速、室性心律失常、心动过缓,心电监测（2）,尽早发现围术期心肌缺血及心梗发生 将电极固定一个R波向上的导联，每12h描记18导联ECG， 及时观察T波及S-T段改变。 观察病人有无心绞痛发作及无原因的心率增快，血压下降。 化验检查特征：心肌肌钙蛋白（cTn）在心肌损伤后68h 出现；CK-MB 36h出现。,心电监测（3）,心肌梗死急性期心电动态改变 起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不 对称的 T波。 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T 波连接，形成单相曲线。数小时2天内出现病理性 Q波，同时R波降低。,血压监测,保持血压稳定，控制血压100140/6090mmHg高血压处理：镇静、镇痛，应用扩血管药物，硝酸甘油、硝普钠、合心爽等低血压处理：补足血容量，应用多巴胺（首选）、肾上腺素、多巴酚丁胺等,血流动力学监测,有条件可放置Swan-Ganz漂浮导管，通过监测心输出量（CO）、心排指数（CI）、和肺循环阻力（PVR），尽早发现低心排，及时予以处理。,呼吸功能维护,保持呼吸道通畅，加强体疗充分供氧，保持合适的动脉氧分压保持正常胶体渗透压，有效利尿尽早下床活动,肾功能维护,维持较高的动脉收缩压，确保肾血流灌注观察每小时尿量、尿色、尿比重，每日查肌酐、尿素氮出现肾功能衰竭，进行肾替代治疗,脑部并发症的防治,临床表现：苏醒延迟、脑血栓、意识障碍、精神 症状及昏迷预防措施：保持较高水平动脉灌注压 充分供氧 发生脑部并发症，应尽早脱水治疗 应用改善脑细胞代谢药物,保持血糖稳定,术后常规检测若血糖高，可输入林格液并用胰岛素治疗胰岛素50IU/50mlNS持续泵入，用量5ml/h，2h查血糖；用量5ml/h，1h查血糖,患肢护理,注意观察患肢循环、温度及颜色等情况，抬高患肢1530间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后小时松