保险实务-邓华丽-项目二保险合同业务处理ppt课件

.,项目二保险合同业务处理,保险合同订立与履行保险合同变更和终止保险合同纠纷的处理,.,模块1保险合同订立与履行,一、保险合同订立保险合同也称为保险契约，是商业保险中投保人或被保险人与保险人约定权利义务的协议。要约承诺,.,要约又称为要保，是一方当事人向另一方当事人提出订立合同建议的法律行为。保险合同要约具有下述特点：第一，投保人通常是保险合同的要约人。第二，保险合同的要约内容更加具体和明确。第三，保险合同要约一般为投保单或其他书面形式。,.,承诺又称“接受定约提议”，是承诺人向要约人表示同意与其缔结合同的意思表示。承诺满足下列条件时有效：1）承诺不能附带任何条件，是无条件的；2）承诺须由受约人本人或其合法代理人做出；3）承诺须在要约的有效期内作出。,.,承诺步骤签发保险单签发其他保险凭证投保单保险单保险凭证暂保单批单,.,1、投保单投保单又称要保书，是投保人申请保险的一种单证，由保险人印制，具有统一格式，投保人按所列项目逐一填写，即向保险人陈述有关保险的事项，保险人据此决定是否接受投保。如果投保单填写不实或者有隐瞒和欺诈行为，这将影响保险合同的效力。,.,2、保险单保险单是保险人和投保人订立保险合同的一种正式书面证明，详细列明保险合同的全部内容。,.,3、保险凭证是一种简化的保险单，只在少数几种业务中使用，如在企业单位的机动车辆保险、团体人身保险业务中发给驾驶员、个人被保险人的保险证。,.,4、暂保单暂保单又称临时保险单。一般在下列情况下使用暂保单：（1）保险代理人在争取到业务时还未向保险人办妥正式手续前给投保人开出一张保险证明。（2）保险公司的分支机构在接受投保后还未得到总公司批准前先出立一张保险证明。（3）保险合同双方在没有完全谈妥条件时，保险人给予被保险人一张保险证明。暂保单的法律效力与保险合同相同，但有效期较短，一般只有30天。当正式保险单出立后，暂保单就自动失效。在正式保险单出立之前，保险人有权终止暂保单的效力，但必须事先通知投保人。,.,5、批单又称背书，是保险人应投保人或被保险人的要求出立的修订或更改保险单内容的证明文件。,.,二、保险合同生效,讨论：出立保险单是否保险合同成立或者生效的必要条件？缴纳保费是保险合同生效的前提吗？保险合同成立就意味着生效吗？,.,三、保险合同履行投保人义务的履行如实告知义务缴纳保费通知义务避免损失扩大的义务提供单证义务,.,保险人义务的履行承担保险金给付义务向投保人说明保险条款义务退还保险费或者保单的现金价值义务及时签发保单为投保人、被保险人、再保险人等保险合同的主体保密,.,1.什么是最大诚信？保险合同当事人订立合同及有效期内应依法向对方提供影响决策的实质性重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺,相关知识：最大诚信原则,.,2.为什么需要最大诚信？,原因信息不对称保险合同具有射幸性,.,3.最大诚信原则的内容(1)告知告知是保险合同当事人一方在合同缔结前和缔结时以及合同有效期内就重要事实向对方所作的口头或书面的陈述。最大诚信原则要求的告知是如实告知，投保人或被保险人和保险人都有如实告知的义务。,.,案例：1996年上海郊县有一农村妇女因患高血压休息在家，8月投保保险金额为20万元、期限20年的人寿保险，投保时隐瞒了病情。1997年2月该妇女高血压病情发作，不幸去世。被保险人的丈夫作为家属请求保险公司给付保险金。问保险公司是否履行给付责任？,.,分析：因为投保人在投保时隐瞒了病情，违反了如实告知义务。因此，保险人有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任，并且不退还保险费。,.,案情介绍某公司职工熊某，通过保险公司业务员陈某为其59岁母亲王某投保8份重大疾病终身险。陈某未对王某的身体状况进行询问就填写了保单。事后陈某也未要求王某做身体检查。1998年7月，王某不幸病逝，熊某要求保险公司理赔。保险公司以投保时未如实告知被保险人在投保前因帕金森综合症住院治疗的事实为由，拒绝理赔。熊某遂上诉法院，要求给付保险金24万元。,.,分析：如实告知并不是主动告知。本案中业务员陈某未对被保险人、投保人进行任何询问，就填写了保单中有关被保险人病史内容。事后陈某也未要求被保险人王某做身体检查。不能认定被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务。所以保险公司应予赔付。投保人是否履行如实告知义务，关系到保险公司的理赔决定。尽管本案中保险公司最后赔付了保险金，但对广大投保人来讲，投保时，千万不要抱侥幸心理。应尽量如实告知。当然如果保险公司没有询问，也没有必要主动告知。,.,(2)保证保证是投保人或被保险人在保险期间对某种事项的作为或不作为、存在或不存在的允诺。保证根据事项是否存在可分为确认保证和承诺保证。保证通常按形式不同分为明示保证和默示保证。,.,明示保证是以保证条款形式在保险合同中载明的保证，即以条款形式附加在保险单上的保证；默示保证是指虽然未载明于保险合同，但按照法律和惯例投保人应保证的事项。,.,案例：某银行向保险公司投保火险附加盗窃险，在投保单上写明24小时有警卫值班，保险公司予以承保并以此作为减费的条件。后银行被窃，经调查某日24小时内有半小时警卫不在岗。问保险公司是否承担赔偿责任？,.,分析：因为违反保证的后果是严格的，只要违反保证条款，不论这种违反行为是否给保险人造成损害，也不管是否与保险事故的发生有因果关系，保险人均可解除合同，并不承担赔偿或给付保险金责任。在本案例中，银行在投保时保证24小时都有警卫值班，但某日有半小时警卫不在岗。不论警卫不在岗与银行被窃是否有因果关系，保险公司都不承担赔偿责任。,.,(3)弃权与禁止反言弃权是指合同一方以明示或默示的形式表示放弃其在保险合同中可以主张的权利。禁止反言是合同的一方既然已放弃在保险合同中可以主张的某种权利，尔后便不得再向他方主张该种权利。,.,模块2保险合同变更与终止,一、保险合同主体变更主体：享有权利、承担义务的人，包括当事人、关系人和辅助人当事人：参与订立保险合同的主体投保人：要保人完全民事权利能力和行为能力对保险标的具有保险利益必须订立合同，按约定缴费,.,投保人的变更须征得被保险人同意并通知保险人，保险人核准后方可变更。这样做是为了保证变更后的投保人仍对保险标的具有保险利益以防范道德危险；投保人仍具有缴费能力使合同继续有效。保险人：有法定资格以自已名义订立合同作为保险人的一方是不允许变更的。投保人只能选择退保来变更保险人,.,保险合同的关系人被保险人：财产或人身受合同保障，享有保险金请求权的人投保人与被保险人的关系：人身保险中的被保险人在合同中确定之后是不存在变更的。,.,保险法第五十五条投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制，但是死亡给付保险金额总和不得超过保险监督管理机构规定的限额。第五十六条以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。依照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受第一款规定限制。,.,案例：有一承租人向房东租借房屋，租期9个月。租房合同中写明，承租人在租借期内应对房屋损坏负责，承租人为此而以所租借房屋投保火灾保险一年。租期满后，租户按时退房。退房后1个月，房屋毁于火灾。于是承租人以被保险人身份向保险公司索赔。请问：保险人是否承担赔偿责任？为什么？如果承租人在退房时，将保单转让给房东，房东是否能以被保险人身份向保险公司索赔赔？为什么？,.,分析：保险人不承担赔偿责任。因为承租人对该房屋已经没有保险利益。房东不能以被保险人的身份索赔。因为保单转让没有经过保险人办理批单手续，房东与保险人没有保险关系。,返回,.,受益人：保险事故发生有享有赔偿与保险金请求权的人由投保人或被保险人指定，享有保险金请求权受益人的变更无须保险人同意，只需书面通知保险人，由保险人在保单上批注后有效。,.,案例1：有一位王先生4年前投保了20万元人寿保险，指定他的妻陈女士为受益人。投保后，王先生与陈女士离异，与周女士结婚并生有一个儿子。但王先生并未申请变更受益人。王先生发生意外事故后，其妻周女士、儿子及前妻陈女士都向保险公司提出了索赔申请。但保险公司经审核后，拒绝了王先生现任妻子和儿子的申请，将保险金给付了陈女士。王先生的妻子周女士气愤难平：丈夫车祸身亡，可得到保险金的不是可怜的妻儿，而是已反目成仇的前妻。请问：这样处理合理吗？,.,分析:保险公司将保险金给付了前妻陈女士有悖于情，但的确是依法行事。王先生在保险合同是指定了陈女士为受益人，虽然陈女士已与王先生离婚，但是离婚并不变更受益人。根据保险法第63条规定，变更受益人是一种要式行为，投保人或被保险人必须书面通知保险公司，这种变更行为自保险公司收到投保人或被保人的书面通知并在保单上批注之日起生效，由于王先生在保险事故发生前没有办理变更手续，视为没有变更受益人。所以，保险金的受益人仍是前妻陈女士。,.,案例2：王某因父母病故，妻子与其相处不和，带着儿子另住别处。后王某投保了意外伤害保险，并指定其妹妹为受益人。不久王某不幸煤气中毒死亡，王妹也在其中毒死亡前半月病故。现王某的妻子与王妹的儿子都向保险公司请求给付保险金。请问：保险公司应如何处理？,.,分析:根据受益权的特点，如果受益人先于被保险人死亡时，由被保险人的法定继承人领取保险金，并作为遗产处理。在本案例中，受益人王妹在被保险人王某中毒死亡前半月已经病故。因此，保险金只能由王某的法定继承人即其妻儿作为遗产领取。,.,保险合同的辅助人,协助签署合同、履行合同，并办理有关保险事项的人代理人经纪人公证人在保险合同的签订和履行过程中，辅助人是可以变更的。,.,二、保险合同客体变更,客体：权利和义务指向的对象投保人或被保险人对保险标的的保险利益（可保利益）保险合同客体变更是指投保人与被保险人之间的保险利益关系发生变化。,.,三、保险合同内容的变更,保险合同内容的变更，主要是指主体权利和义务的变更，即合同条款变更。程序：提出变更申请保险人审核签发批单或附加条款或通知投保人拒绝变更。,.,自然终止义务已经履行完毕而终止因解除而终止约定解除法定解除任意解除,四、保险合同终止与复效,.,保险合同效力的变更无效失效中止：保险合同的中止是指在保险合同存续期间内，由于某种原因的发生而使保险合同的效力暂时归于停止。,.,模块3保险合同纠纷处理,一、分辨纠纷产生的原因二、正确理解保险合同按文义解释按意图解释按有利于被保险人和受益人的原则解释三、解读保险合同的标准条款四、选择合适的纠纷处理方式,.,年月日，张先生投保了人寿保险及附加意外伤害保险，同年月日，张先生在工作时右手不慎卷入分切机内，致使右手中指、无名指及小指三指残疾，医院和公安机关的鉴定结论为右手小指末节缺失，第二关节僵硬；无名指第二、三关节僵硬畸形；中指第二关节僵硬。以上三指掌指关节活动尚可。张先生根据意外伤害保险条款所附保险公司残疾程度与给付比例表和保险公司人身意外伤害残疾给付标准第二十项约定，即“一手中指、无名指、小指残缺者给付保险金额的”，索赔3.6万元，公司只愿按第21条“指骨部分残缺”赔2%，4000元。,.,三、解读保险合同的标准条款,（一）有关保险人责任的常见条款1.不可抗辨条款（不可争）人身保险合同订立时起，超过一定时限后，保险人将不得以投保人在投保对违反如实告知义务，误告，漏告，隐瞒某些事实为由而主张合同无效或拒绝给付保险金。,.,2.年龄误告条款保险法第54条第1款规定：“投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。”,.,案情简介1995年11月12日，某单位为全体职工投保了简易人身险，每个职工150份（5年期），月交保险费30元。1997年5月，该单位职工付某因交通事故不幸死亡，他的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明资料，到保险公司申领保险金。保险公司在查验这些单证时，发现被保险人付某投保时所填写的年龄与其户口簿上所登记的不一致，投保单上所填写的64显然是不真实的。实际上，投保时付某已有67岁，超出了简易人身险条款规定的最高投保年龄（65岁）。于是，保险公司以单位投保时申报的被保险人的年龄已超出了保险合同约定的年龄限制为理由，拒付该笔保险金，并在扣除手续费后，向该单位退还了付某的保险费。,.,3.自杀条款保险法第六十六条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。（此条款不适用意外保险）,.,自杀理赔路漫漫,.,案情介绍：王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息，双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为复效日应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。,.,首先，保险法第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然保险法和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据合同法的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。,.,4.保单自动垫缴条款分期缴纳保费的长期寿险合同，如果投保人未按期缴纳保费，则保险公司自动(只要投保时己选择采用，无需再经投保人作任何委托、授权、申请)用该合同的保单现金价值垫缴保费，直至将保单现金价值用完为止。,.,(二)有关保单持有人权益的常见条款1.宽限期条款如果合同约定分期支付保险费，但投保人支付首期保险费后未按时交付分期保险费的，法律或合同规定给予投保人一定的宽限时间，在此期间，即使未交纳保险费，仍能保持保险合同效力。,.,2.复效条款如果保险合同在有效期间内，由于缺乏某些必要条件而使合同暂时失去效力，称为合同中止；一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同可以恢复原来的效力，合同复效。保险法第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。,.,3.保单贷款条款在人寿保险合同有效期内，如果合同当时已经具有现金价值，投保人可以向保险人申请借款。,.,保单贷款，曲线解围不是所有保单都可以贷款一般来说，只有具有储蓄性质的人寿保险、分红型保险以及养老保险、年金保险等人寿保险合同才可以申请保单贷款。而对于健康险、投资连结保险及短期的意外险和医疗险，由于没有现金价值或现金价值波动，是没有贷款功能的，相应的保单上也没有保单贷款条款。有效借款期内发生意外仍可理赔,.,4.受益人条款受益人条款一般包括两方面的内容：一是明确规定受益人；二是明确规定受益人是否可以更换。,.,遗嘱变更指定受益人是否有效争议案案情介绍数年前，居民董文甫向保险公司投保了一份终身寿险，指定其儿子董飞熊为受益人。2001年1月，董文甫因病身故，他儿子董飞熊作为受益人向保险公司提出了给付保险金的申请。保险公司经过审核确认了董飞熊的受益人身份后，同意把保险金支付给他。不料，就在保险公司即将按保险合同约定的保险金额向受益人董飞熊支付死亡保险金时，被保险人董文甫的女儿董飞燕找上门来，也向保险公司提出申领这笔保险金的要求，理由是她持有父亲生前所立并经公证机关公证的遗嘱，遗嘱上写有：“本人身故后全部保险金归女儿董飞燕所有。”保险公司仔细审验了遗嘱，确认这份遗嘱是立在寿险保险单生效之后的。,返回,.,保险法第二十条规定，在保险合同有效期内，投保人和保险人经协商同意，可以变更保险合同的有关内容。变更保险合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。,.,案例：林勇，男，岁，年月投保了年定期死亡保险，保险金额为元。投保时，林勇在投保单上的“受益人”一栏填写的是“妻子”。年月日，林勇回老家探亲，途中发生严重车祸，林勇当场死亡。之后，由谁来领取这份定期死亡保险的保险金在林勇的两位“妻子”之间发生了争执。原来，林勇在定期人身保险投保单的受益人一栏中只注明“妻子”两字，并未写明其姓名。而在年月林勇投保定期人身保险时，其妻子为徐某，两年后林勇与徐某离婚，于年春节与李某结为夫妇。因此，徐、李两人各持己见，同时到保险公司来申请领取保险金。,.,本案的关键在于“妻子”在法律上实质上是一种特定的关系，并不适合作为一种保险合同中受益人的指定方式。根据国内外的保险惯例，人身保险合同中指定受益人时，受益人的名称和住所均应记载在保险合同的有关文件中。因此，该合同应该视为无指定受益人的合同。根据保险法第条的规定，没有指定受益人的合同，在被保险人死亡后，保险金应该作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。我国的继承法规定，法定继承分为两个顺序，第一顺序继承人包括配偶、子女、父母；第二顺序继承人包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。所以，本案中的保险金应该按照遗产分配的顺序，由李某和林勇的子女、父母分享。,.,5.不丧失价值选择权条款长期寿险合同的投保人享有保险单现金价值的权利，不因保险合同效力中止而丧失。现金价值是投保人要求解约时寿险公司应该退还给投保人的部分责任准备金。（1）领取退保金。（2）减额交清。（3）趸交保费。,.,.,相关知识：保险利益原则,一、什么是保险利益投保人或被保险人对保险标的所具有的法律上承认的利益。当保险标的安全存在时投保方可以由此而获得经济利益。若保险标的受损，则会蒙受经济损失。,.,二、保险利益的确定必须是法律认可的利益必须是客观存在的利益必须是经济上可以确定的利益,.,三、保险利益原则的意义,避免赌博行为早期英国防止道德危险财产险无利可图，人身险限制损害填补的程度保险人按保险利益确定是否投保和保险额度及赔付,.,我国保险法明确规定，“投保人对保险标的应当具有保险利益，投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效”。保险利益是承保与理赔环节中必须严格审查的关键问题，因此，投保人或被保险人必须对保险标的具有保险利益。这是判断保险合同是否有效的一项基本原则。,四、保险利益原则的应用,.,保险法第五十三条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。,.,注意：1、财产保险保险利益的时间限制财产保险的保险利益一般要求从保险合同订立时到保险事故发生时始终要有保险利益。如果保险合同订立时具有保险利益，而当保险事故发生时不具有保险利益，则保险合同无效。,.,案例:李某2000年6月1日购买一栋别墅，价值250万元，同月5日，李某向A保险公司购买了房屋保险，保险期限为1年，保险金额为250万元，并于当日交清了保险费。2001年1月23日，李某将该别墅以260万元的价格卖给周某，李某并没有经A保险公司办理批单手续，2001年3月10日，因意外发生巨大火灾，房屋全部被烧毁。问：（1）若李某向A保险公司索赔，保险公司是否赔偿？为什么？（2）若周某向A保险公司索赔，保险公司是否赔偿？为什么？,.,案例分析:(1)保