优势病种二神经根型颈椎病.doc

优势病种二项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案 适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000） 西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10编码: M47.221+G55.2*）1、诊断1.1疾病诊断1.1.1中医诊断参照国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准中神经根型颈椎病的诊断标准：颈项痛伴上肢放射性痛；受压神经根皮肤节段分布区感觉异常，肌力减退，腱反射异常；臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验阳性；颈椎X 线片可见钩椎关节增生，相应椎间隙或椎间孔变小；颈椎 CT 显示椎体后赘生物及神经根管变窄。1.1.2 西医诊断：参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南)。1.具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征。2.椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。3.影像学所见与临床表现基本相符合。1.2疾病分期1.2.1.急性期:临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。1.2.2.缓解期:临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。1.2.3.康复期:颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。1.3证候诊断1.3.1风寒痹阻证:颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。1.3.2.血瘀气滞证:颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。1.3.3.痰湿阻络证:头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。1.3.4.肝肾不足证:眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。1.3.5气血亏虚证:头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。2. 治疗2.1 针灸治疗2.1.1 传统针刺治疗 以局部取穴，结合远道取穴为主。主穴：选取病变神经节段相应夹脊穴，主要是C5C8节段；配穴：循经远道取穴，疼痛、麻木沿阳明经放射者加患侧手三里、合谷穴；疼痛、麻木沿少阳经放射者加患侧外关、足临泣穴；疼痛、麻木沿太阳经放射者加患侧后溪、申脉穴。操作：患者取俯卧位，医者用碘伏常规消毒，夹脊穴以华佗牌0325mm(1寸)针灸针，垂直皮肤进针，进针深度约为0508寸，行平补平泻手法。得气后，接G6805-II型电针仪，选用连续波，频率30HZ，强度以患者能耐受为度，余穴均用常规取法及刺法，平补平泻手法。留针30分钟，7天为一疗程。一疗程后休息1天，行第2疗程治疗。2.1.2 动态针刺疗法 取对侧董氏奇穴正筋、正宗、同侧腕顺1、腕顺2等，并嘱患者活动颈肩部。2.2 针刀闭合松解治疗针刀治疗神经根型颈椎病具有较好的疗效，其机理主要是对其发病外因颈椎生物力学的失衡进行调整和治疗。利用小针刀特殊的结构设计和治疗手法，剥离、疏通肌肉、韧带、筋膜间的各种粘连，使肌肉、韧带、筋膜得以松解、修复，解除或减轻活动受限症状，恢复颈椎的动力平衡，阻止、减缓颈椎间盘的退变。治疗部位：以颈部压痛点或条索为定点，主要为颈夹背（C4C7）。操作：患者俯卧位或坐位，低头充分暴露颈项部，局部穴位碘伏常规消毒后，取针刀或是刃针（体质虚弱或是对针刀有恐惧感患者），针刃与脊柱纵轴一致,针体垂直局部体表刺入，分浅、中、深三层缓慢进入，当遇到硬结或条索时，行纵行切割、摆动及横行切割、摆动，边松解边深入直达骨面，在骨面处腕关节不断震颤并行小幅度提插约30秒后出针，按压针孔。每5天治疗1次。2.3 穴位药物注射 药物有弥可保、曲安奈德、利多卡因、维生素B1、当归注射液等，取穴部位在痛点或有硬结条索处。每穴1ml。2.4 牵引 是治疗颈椎病的有效措施之一，早已被国内外广泛应用。牵引疗效与牵引力、牵引角度、牵引时间等因素关系密切。作用机制：牵引的主要作用是调整和恢复已被破坏的颈椎内外平衡，恢复颈椎的正常功能。2.5 颈椎微调整脊及推拿 由于力的平衡失调，引起颈椎动力学改变，由此发生颈椎不稳，微小移位，通过整复，使小关节复位，从而纠正力的平衡失调。2.6 物理治疗采用超短波、经皮神经电刺激、微波局部照射、中频电治疗以改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状。2.7 中药辨证治疗2.7.1风寒痹阻型：治法：祛风寒，通筋脉，止痹痛；方药:羌活15 g，独活15 g，防风15 g，赤芍15 g，葛根20 g，桂枝15 g，白术15 g，生姜10 g，麻黄10 g，川芎5 g，乳香5 g，没药5 g，甘草10 g。2.7.2气滞血瘀型：治法 活血化瘀，理气止痛; 方药:桃仁15 g， 红花15 g， 黄芪30 g， 当归尾15 g， 赤芍15 g， 川芎15 g， 地龙15 g， 白术15 g， 三七粉5 g， 桂枝10 g， 全蝎5 g， 威灵仙15 g， 甘草10 g。2.7.3痰湿阻络型：治法 祛湿化痰，散瘀通络 温胆汤加减；方药: 半夏、陈皮、钩藤(后下)、石菖蒲、郁金、僵蚕各10g,云苓、枳实、竹茹各15g,甘草、全蝎各5g,胆星5g。2.7.4肝肾不足型：治法 补肝肾，强筋骨，止痹通；方药: 山药20 g，山萸肉20 g，熟地20 g，丹皮15 g，泽泻15 g，茯苓15 g，威灵仙20 g，独活15 g，秦艽15 g，川芎10 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，五加皮15 g，甘草10 g。2.7.5气血亏虚：治法 补中益气 方药: 黄芪、人参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、陈皮、当归。2.8 静脉滴注中药注射液 选用具有活血化瘀的中药注射液静脉滴注，如丹参注射液。2.9 对症治疗 根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。3、疗效评价3.1评价标准3.1.1 临床症状、体征改善评定 参照田中靖久提出的神经根型颈椎病20分法量表3进行评定，包括症状与主诉(颈肩部的疼痛与不适、上肢疼痛与麻木、手指疼痛与麻木)、工作和生活能力、手的功能、体征(椎间孔挤压试验、感觉、肌力、腱反射)。3.1.2视觉模拟量表（VAS）即画一条长度为10cm 的直线，两端为所测量疼痛的两个极限(0为不痛，10为极痛 )，让患者在此直线上选择能描述其某一特定时刻所感受疼痛水平的一点，得到一个代表疼痛强 度的具体数据。3.2 临床疗效标准 参照国家中医药管理局颁布中医病证诊断疗效标准1进行评定。 治愈：原有颈项肩臂疼痛及相关症状、体征消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。显效：原有颈项肩臂疼痛及相关症状、体征基本消失，颈、肢体功能明显改善,仅在劳累及天气变化时有轻度症状。好转：原有颈项肩臂疼痛及相关症状、体征减轻，但均不显著。无效：症状无改善。4. 问题与解决思路 虽然针灸疗法的临床治疗有悠久的历史，长期的临床实践使针灸疗法被用来治疗许多疾病，尤其是痛证和神经系统的一些疾病，常常被认为是有效的，比如针灸治疗颈肩腰腿痛，但疗效缺乏循证医学评价，循证医学的系统评价的结论是证据没有表明针刺治疗颈肩腰腿痛有效。在目前完成的Cochrane系统评价中没有一个有足够说服力的和质量可靠的结论表明针刺有效，这不得不说明按照循证医学的标准，针刺疗效的确定有待于再评价。如何解决目前针灸疗效评价所面临的困惑，是针灸本身的问题还是方法学的问题，有必要加以探讨。例如：随机分配方法绝大多数未作具体描述，难以确定其结果的可靠程度；绝大多数没有采用盲法，使结果的测量偏倚难以避免；诊断、纳入和排除标准不明确、没有采用公认的疗效判定标准，影响了试验的准确性；缺乏组间基线资料的比较分析和结果的规范的统计学处理；没有足够的随访时间、未对失访情况进行说明等因素均影响了临床研究的质量和结果的可靠性。解决思路：(1)提高针灸临床研究水平，研究水平不高制约了针灸学术的发展，由于多种原因，以往的临床研究对方法学重视不够，缺乏高质量的临床研究依据，主要表现在随机对照试验的文献太少，临床对照试验、叙述性研究和专家评论的文献较多。（2）应尽快成立专家课题小组进行循证针灸临床研究证据的分类、分级、文献质量评估标准及证据推荐强度制定的深入研究。患者姓名 性别： 年龄 填表日期 1. 田中靖久颈椎病症状量表20分法1.症状（共9分）（1）颈肩部疼痛与痛苦感正常33.体征（共8分）（1）椎间孔挤压试验阴性3偶有轻度痛感2有颈肩疼痛而无颈椎运动受限2常有轻度颈肩痛，或偶有严重颈肩痛1有上肢、手指疼痛而无颈椎运动受限或既有颈肩疼痛又有颈椎运动受限1常有严重颈肩痛0既上肢、手指疼痛，又有颈椎运动受限0（2）上肢疼痛和（或）麻木无3（2）感觉正常2偶有轻度上肢痛和（或）麻木2轻度障碍1常有上肢疼痛和（或）麻木，或偶有严重上肢疼痛和（或）麻木1明显障碍0常有上肢疼痛和（或）麻木0（3）