脑卒中早期的血压管理

脑卒中早期的血压管理,西安交通大学医学院第一附属医院急诊科苗常青,卒中后血压升高很常见，其原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留）以及卒中本身导致的应激因素，,2,某女，67岁，主诉“头晕3小时，鼻衄1小时”既往高血压病史10年，未规律服药查体：Bp200/110mmHg，一般情况可，自行步入急诊室处理：？,病例一,3,某男，56岁，代主诉“言语不清、右侧肢体活动不利2小时”2小时前打牌过程中突然言语含糊，右手不能抓牌，同时发现站立不能既往曾发现血压升高，未予重视查体：神志清楚，Bp210/110mmHg,构音障碍，口角歪向左侧，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，右Babinskis征（+）处理：？,病例二,4,某男，63岁，主诉“左侧肢体活动不利1天，加重伴意识障碍3小时”1天前晨起时发现左侧肢体活动不利，左手持物无力，站立不稳，在当地医院查头颅CT未见异常，予抗血小板聚集、活血化瘀、脱水降颅压治疗，3小时前症状加重，同时伴意识障碍否认高血压，偶有头晕查体：昏睡状，车入病室， Bp110/75mmHg，口角歪向右侧，左上肢落鞭征（+），左下肢不能撑于床面，左侧Babinskis征（+）处理：？,病例三,5,病例四,6,，女，40岁，,，女，40岁，“突发昏迷1天”入院诊断：右侧基底节区脑出血破入双侧脑室处理：急诊双侧侧脑室引流术,病例四,7,病程第14天，病情突然变化血压骤降（SBP 25385）瞳孔散大，对光反射消失深昏迷状呼吸停止,病例四,8,病情加重原因：A 再发出血B 继发性脑梗死C 脑疝形成D 血压调控不当,病例四,9,脑出血352例，98例继续出血，发生率27.8%继续出血时间窗 42.9% 1d内 100% 3d内 中风与神经疾病杂志 2007.24（1）：110-111,10,慢性肝病、长期酗酒、收缩压明显增高、长期服用阿司匹林等首次检查显示丘脑出血、血肿形态不规则、出血量偏大避免过早使用甘露醇, 起病24h内如果病情相对较轻、血肿偏小, 尽量不用甘露醇,脑出血后继续出血的早期预警,11,中风与神经疾病杂志 2007.24（1）：110-111,血压调控不当原因：A 呼吸机影响B 血容量不足C 药物应用不当D 血压调节中枢受损,病例四,12,当日发病前硝普钠用量从8g/minkg16g/minkg 32g/minkg 相对应SBP 253mmHg85mmHg,病例四,13,江某，女，48岁，因“突发呼吸困难1/2h”于99-4-9-6:45到某院急诊，Bp210/120mmHg诊断：心衰处理：西地兰、速尿、硝普钠等8:00 Bp133/70mmHg21:00 右侧肢体不能活动12日 CT示左侧大脑中A供血区大片脑梗死13日 转来诊 Bp90/60mmHg,病例五,14,江某，女，48岁，急性左心衰,15,血压急降脑梗死（医源性脑梗死）,经验教训,16,17,缺血性出血性,短暂性脑缺血发作脑梗死,脑出血蛛网膜下腔出血,脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死脑分水岭梗死,脑卒中分类,需要考虑的具体问题：是否需要降压？什么时候降压？血压应该维持在什么水平？降压速度是多少？选择何种药物？,脑卒中后血压管理,18,脑卒中颅内占位/水肿ICPBp,先处理颅高压or高血压？,19,NS注入蛛网膜下腔，ICP Bp脉压PRICP BpICP DBPBp PR停止脑灌注压（CPP）=MAP-ICP=0,Cushing反射,20,1、卧床，避免头颈部过度扭曲2、避免引起ICP 增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等3、有条件情况下给予亚低温治疗,颅高压的一般处理,21,确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇。不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。,指 南 建 议：,22,需要考虑的具体问题：是否需要降压？什么时候降压？血压应该维持在什么水平？降压速度是多少？选择何种药物？,脑卒中后血压管理,23,脑血管病患者多伴血压升高，合并高血压的机制及相关因素比较复杂在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。,指南陈述,24,TIA脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血,中国脑血管病防治指南-2005,25,26,TIA的血压处理,血压一般不会过高，多不需降血压，TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，使血压缓慢降至正常水平或可耐受的最低水平,27,脑梗死的血压处理,早期脑梗死： SBP在180220mmHg或DBP在110120mmHg,暂不用药，严密观察； 220/120mmHg，缓降血压出血性脑梗死：维持BP180/105mmHg溶栓治疗前后： SBP180mmHg或DBP105mmHg时，应降压治疗防出血。急性期首选输液泵静注硝普钠,腔隙性脑梗死： 梗死灶1.5cm，预后良好，多数血压不会太高，二级预防为主，不需要脱水降颅压、降压脑分水岭梗死： 在脑动脉狭窄的基础上，当发生血流动力学异常（血容量减少、体循环低血压）时导致大脑前、中、后动脉供血交界区发生梗塞，需要补液、升压治疗，禁忌脱水降颅压、降压,脑梗死特殊类型,28,29,腔隙性脑梗死,30,脑分水岭梗塞,31,脑出血的血压处理,SBP200或DBP110mmHg，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。SBP170200mmHg或DBP100110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严密观察血压变化。SBP165mmHg或DBP95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。,高血压脑出血,32,33,蛛网膜下腔出血的血压处理,血压高时，应及时降至正常水平。常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。,34,蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤破裂、血管畸形,缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（类；A级证据）。 （2011版AHA/ASA）,其它指南建议,35,（1）如果收缩压200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次（2）如果收缩压180 mm Hg或平均动脉压130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压6080 mm Hg（3）如果收缩压180 mm Hg或平均动脉压130 mm Hg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg），每隔15 min给患者做一次临床复查,2007年成人自发性脑内出血治疗指南AHA/ASA等,36,需要考虑的具体问题：是否需要降压？什么时候降压？血压应该维持在什么水平？降压速度是多少？选择何种药物？,脑卒中后血压管理,37,2-6小时内降压不超过SBP的20%脑卒中急性期不适当的降低血压可减少缺血半暗带的压力依赖性灌流，从而加重脑损伤脑卒中急性期的高血压和低血压都与预后差有关，收缩压的降低损害更大!,38,需要考虑的具体问题：是否需要降压？什么时候降压？血压应该维持在什么水平？降压速度是多少？选择何种药物？,脑卒中后血压管理,39,（2007年成人自发性脑内出血治疗指南AHA/ASA等）脑内出血静脉用药,40,NA：不适用*：有可能突然血压降低，依那普利的首次剂量应为0.625 mg,高血压急症（hypertensive emergencies, HE）是急诊科的常见急症之一，需静脉用紧急抗高血压药物降压常用药物有：硝普钠、硝酸甘油、非诺多泮、依那普利拉、尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明、乌拉地尔,高血压急症,41,高血压急症常用静脉降压药物,硝普钠（sodium nitroprusside） 静脉滴注数秒内起效，作用持续仅12min，血浆半衰期34min，停止注射后血压在110min内迅速回到治疗前水平。起始剂量0.25g/（kgmin），其后每隔5min增加一定剂量，直至达到血压目标值。可用剂量0.2510g/（kgmin）。是HE伴急性肺水肿、严重心功能衰竭、主动脉夹层的首选药物之一。,高血压急症常用静脉降压药物,硝酸甘油（nitroglycerin） 静脉滴注25min起效，停止用药作用持续时间510min，可用剂量5100g/min。其主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路的HE时。副作用有头痛、恶心呕吐、心动过速等。,高血压急症常用静脉降压药物,非诺多泮（fenoldopam）静脉滴注5min内起效，15min达到最大效果，作用持续3060min。可用剂量0.10.6g/（kg.min）。具有降低肾脏血管阻力、增加肾脏血流量、促进尿钠排泄以及利尿等优点，同时，对有无高血压的正常人和肾功能不全患者均有肾脏保护作用，非诺多泮已成为治疗各种临床类型的高血压急症首选药物之一，尤其是伴有肾功能损害者的首选药物静滴开始时可出现头痛、面红、心动过速等副作用，随后消失。可增加眼内压，青光眼患者禁用。,高血压急症常用静脉降压药物,依那普利拉（enalaprilat） 是目前唯一可以注射给药的ACEI类药物。用法：1.25mg/次，5min内静脉注射，每6h给1次；每1224h增加1.25mg/次，最大每6h给5mg。静脉注射15min内起效，作用持续1224h。降压效果与血浆肾素和血管紧张素浓度呈正相关。对于有慢性心力衰竭的HE患者效果较好。副作用有低血压、肾功能衰竭（双侧肾动脉狭窄患者）。肾动脉狭窄和孕妇禁用。,高血压急症常用静脉降压药物,尼卡地平（nicardipine）静脉滴注510min起效，作用持续14h（长时间使用后持续时间可超过12h），起始剂量为5.0mg/h（可用剂量是515mg/h），然后渐增加至达到预期治疗效果。一旦血压稳定于预期水平，一般不需要进一步调整药物剂量。副作用：头痛、恶心、呕吐、面红、反射性心动过速。研究显示，静脉应用尼卡地平与硝普钠一样有效，但尼卡地平能够减轻心脏和脑缺血，对有缺血症状的患者更为有利。因其可能诱发反射性心动过速，在治疗合并冠心病的HE时宜加用受体阻滞剂。,高血压急症常用静脉降压药物,拉贝洛尔（labetalol） 静脉注射25min起效，515min达高峰，作用持续26h。用法：首次静脉注射20mg，接着2080mg/10min静脉注射，或者从2mg/min开始静脉滴注，最大累积剂量24h内300mg，达到血压目标值后改口服。副作用有恶心、乏力，支气管痉挛，心动过缓，体位性低血压等。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE。,高血压急症常用静脉降压药物,艾司洛尔（esmolol） 静脉注射60s内起效，作用持续1020min。用法：首次负荷量500g/kg于1min内注射，接着2550g/（kg.min）持续静脉滴注，可以每1020min增加25g/（kg.min），直至血压满意控制，最大剂量可达300g/（kg.min）。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE，尤其是围手术期高血压。副作用有乏力、低血压、心动过缓、多汗等。,高血压急症常用静脉降压药物,酚妥拉明（phentolamine） 静脉注射后12min内起效，作用持续1030min用法：510mg/次静脉注射。适用于伴有血液中儿茶酚胺过量的HE，如嗜鉻细胞瘤危象。但因其引起反射性心动过速，容易诱发心绞痛和心肌梗死，故禁用于急性冠状动脉综合征患者。副作用有心动过速、体位性低血压、潮红、鼻塞、恶心呕吐等。,高血压急症常用静脉降压药物,乌拉地尔（urapidil）用法：12.525mg稀释于20ml生理盐水中静脉注射，监测血压变化，降压效果通常在5min内显示；若在10min内效果不够满意，可重复静脉注射，最大剂量不超过75mg；继以100400g /min持续静脉滴注，或者28g /（kg.min）持续泵入，用药时间一般不超过7d。肾功能不全可以使用。适用于大多数临床类型的HE患者。孕妇、哺乳期禁用。,起效时间（最快：硝普钠立即，居中：艾司洛尔和酚妥拉明1-2min、硝酸甘油5min、拉贝洛尔和尼卡地平5-10min，最慢：乌拉地尔15min）持续时间（较短：硝普钠1-2min、酚妥拉明3-10min、硝酸甘油5-10min，居中：艾司洛尔10-20min、尼卡地平1-4h，较长：乌拉地尔2-8h、拉贝洛尔4-8h）,急诊静脉用降压药物考量标准,51,常见且严重的 不良反应硝普钠：肝、肾功能不全易发生氰化物或硫氰酸盐中毒硝酸甘油：头痛、恶心呕吐、心动过速依那普利拉：肾动脉狭窄、高血钾、妊娠禁用拉贝洛尔：哮喘、传导阻滞禁用酚妥拉明：急性冠状动脉综合征禁用,急诊静脉用降压药物考量标准,52,对肺循环的影响（最新的肺动脉高压的治疗指南中，血管扩张药物只推荐钙拮抗剂）对血流动力学的影响对重要器官血流灌注的影响,其它考量标准,53,根据高血压急症各重要器官损伤的病理生理机制，进行超出“单纯降血压”的治疗，将是临床医生所追求的的跨越,“治病” “治人”,54,应用长效制剂急性期避免使用短效制剂（如心痛定含服），因降压不持久，容易形成血压的波动性，对血管的剪切损伤加重,口服降压药物选择,55,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂联用对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用