子宫内膜异位症

子宫内膜异位症,中日友好医院 李华军,子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现生长侵润反复出血，从而引发疼痛不育及结节包块等。,定 义,常见病：10-15% ，我国有近5千万患者难治病：3年累计复发率达30%“良性癌”：影响患者的生活质量,发病机制,尚不完全清楚 Sampson 经血逆流学说 在位内膜异常 干细胞学说,发病机制,内异症的临床病理类型,腹膜型卵巢型深部侵润型其他型或其他部位,卵巢内膜异位囊肿,最常见的Em类型可分I，II型及其亚型，即IIA、IIB、IIC,指病灶侵润深度5mm， 可位于膀胱、宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠隔、直肠及结肠壁等诊断后生长缓慢，但症状继续加重,深部侵润内异症：,其他部位的内异症(Oth EM),包括肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其他少见的内异症。,内异症的临床病理特点,育龄妇女多发病，主要引起疼痛及不育 症状与体征及疾病的严重性不成比例 病变广泛形态多样 极具侵润性，形成广泛、严重的粘连 激素依赖性，易于复发,临床表现,盆腔疼痛： 70%-80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。（1）痛经（2）慢性盆腔疼痛 (CPP)（3）性交痛及大便困难疼痛不育及不良妊娠： 40%50% 的患者合并不育，早产、产前出血、子痫前症和剖腹产手术增多。盆腔包块：17%44%的患者合并盆腔包块 (卵巢内膜异位囊肿),临床表现,4. 特殊部位异位症,体 征,盆腔检查: 双侧宫骶韧带子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位活动度差, 附件囊性不活动的包块。强调三合诊！,辅助检查,血CA125检查：应用价值？ 影像学检查：超声波、CT、MRI,诊 断,腹腔镜非手术诊断-病理诊断生化指标,子宫内膜异位症和盆腔痛！不孕和痛经要首先考虑内异症,治 疗,内异症通常需要长期的个体化治疗，其治疗策略可能随着症状类型、症状严重程度、目前或未来生育需求和生活方式等因素而变化,内异症的治疗的目的,减灭和消除病灶减轻和解除疼痛改善和促进生育减少和避免复发,内异症的治疗的基本考虑,内异症的治疗的基本考虑,内异症相关盆腔疼痛的治疗,内异症相关不孕的治疗,子宫内膜异位症手术治疗,手术类型,病灶切除术 切除病灶、保留卵巢和子宫。子宫切除术 切除子宫及病灶，保留卵巢。子宫附件切除术 切除子宫、卵巢及所见病变。,手术治疗原则,尽力切除所有可见病灶尽力松解所有粘连尽力恢复解剖，至少暴露双侧骶韧带,充分的术前准备及评估 充分的理解认知和知情同意。 深部侵润的内异症或者阴道直肠内异症,应 做好充分的肠道准备。 必要时泌尿外科以及普通外科的协助。,手术前准备,手术可显著降低内异症患者的疼痛,Jacobson, T.Z., et al. (2009). The Cochrane database of systematic reviews, CD001300.,腹腔镜治疗可明显减轻内异症患者的疼痛(OR = 5.72; 95%CI: 3.09 - 10.60),手术治疗的依据,手术可提高患者的自然妊娠率对术后助孕成功率的影响不确定,手术治疗的依据,腹腔镜和开腹均可明显减轻内异症相关疼痛，且等效；但腹腔镜手术住院时间短，患者恢复快，术后美观，因此腹腔镜是治疗内异症的首选手术方式,手术方式-腹腔镜优于开腹,Dunselman, G.A., et al. (2014). Hum Reprod 29, 400-412.,相比于囊肿穿刺或囊壁烧灼术，腹腔镜卵巢囊肿剔除术术后囊肿和疼痛复发低、术后自然流产率下降,卵巢内异囊肿患者-首选囊肿剔除术,Hart RJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD004992.,病灶切除能明显减轻患者的痛经和性交痛，改善患者的生命质量，但其肠道及输尿管损伤的风险较高手术要慎重,深部浸润型内异症,保留卵巢组再次手术的风险是切除卵巢组的6倍,保留or不保留卵巢?,Berlanda, N., et al. (2010). Current opinion in obstetrics & gynecology 22, 320-325.Shakiba, K., et al. (2008). Obstetrics and gynecology 111, 1285-1292.,宫骶韧带切除术(Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation, LUNA)不能额外缓解患者的痛经、CPP及性交痛,神经阻断手术-LUNA,Daniels J., et al. JAMA. 2009;302(9):955-961,神经阻断手术-PSN,PSN可以明显减轻患者的痛经、CPP和性交痛，改善患者的生命质量；对术者手术技巧要求高，手术风险高；不要求作为内异症疼痛的常规治疗,1. Proctor, M.L., et al. (2005). The Cochrane database of systematic reviews, CD001896.2. Zullo, F., et al. (2004). J Am Assoc Gynecol Laparosc 11, 23-28.3. Practice Committee of the American Society for Reproductive, M. (2014). Fertil Steril 101, 927-935.,组A：单纯腹腔镜手术组组B：腹腔镜+PSN组,对于无生育要求的患者，推荐术后长期(超过6月)应用药物作为二级预防；可根据病情选择不同药物治疗（OCs或LNG-IUS或GnRH-a）,术后药物治疗,Wu, L., et al. (2013). Gynecological endocrinology 29, 883-890.Seracchioli, R., et al (2009). Hum Reprod 24, 2729-2735.,病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用GnRHa 3月，以减少盆腔充血和病灶大小，从而一定程度减少手术难度,提高手术的安全性,术前药物治疗不能改善手术结局,Yap, C., et al. (2004). The Cochrane database of systematic reviews, CD003678.Dunselman, G.A., et al. (2014). Hum Reprod 29, 400-412.,内异症手术治疗,小结 适用于合并不孕，包块，或疼痛药物治疗无效的患者； 病灶切除术最常用 腹腔镜是较好的手术方法； 应彻底切除病灶； 术后可酌情应用药物辅助治疗,子宫内膜异位症药物治疗,非甾体抗炎药口服避孕药孕激素 抗孕激素GnRH-agonistsLNG-IUS中药,内异症药物治疗,前列腺素是内异症疼痛的主要原因之一；NSAIDS：抑制前列腺素的合成，减少对传入神经末梢的刺激，阻止致痛物质的形成和释放；副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。常为首先应用的药物。,药物治疗-NSAIDs,Harel, Z. (2012). Expert opinion on pharmacotherapy 13, 2157-2170.,副作用少，性价比高，较常推荐无禁忌患者应用可连续用药也可周期性用药,药物治疗-OCs,Wu, L., et al. (2013). Gynecological endocrinology 29, 883-890.,主要包括甲羟孕酮、达那唑及地诺孕素;其与GnRHa及OCs是等效的,药物治疗-高效孕激素,Strowitzki, T., et al(2010). Hum Reprod 25, 633-641.,为一种抗孕激素的甾体激素;可明显降低内异症患者的疼痛评分，与GnRHa等效。副反应：脂溢性皮炎，肝功受损及毛发增多,药物治疗-孕三烯酮,Brown, J., et al. (2012). The Cochrane database of systematic reviews 3, CD002122.,可下调垂体功能，造成体内低雌激素状态；有效缓解内异症相关疼痛单独使用时伴有因雌激素缺乏所致的不适症状，如骨质流失、潮热、睡眠质量差等需要反向添加（add-back）治疗,药物治疗-GnRHa,Brown J, et al. Cochrane database of systematic reviews. 2010(12):CD008475.,药物治疗LNG-IUS,LNG-IUS可有效缓解内异症相关痛经、深部性交痛及CPP； 缩小盆腔及RV-DIE病灶大小；降低保守手术后中/重度痛经复发率；可作为无生育要求的内异症患者的长效保守治疗方案之一,1. Dunselman, G.A., et al. (2014). Hum Reprod 29, 400-412;2. Chandler R., et al. European Journal of Obstetrics 3. Bragheto AM, et al. Contraception, 2007, 76 (3): 195-199.,药物治疗-小结,应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”尚无标准化方案 各种药物对疼痛治疗的疗效是相当的；各种药物单独应用均不提高自然妊娠率； 不同药物的副作用，价格和用药途径不同； 药物选择要考虑患者的年龄，生育状况，经济承受能力，有无合并症和患者意愿,药物治疗-小结,耐受性好、成本低、易于接受的方案，如：非甾体抗炎 药物（NSAIDs）、OC和孕激素可作为一线经验药物 GnRH-a、LNG-IUS和芳香化酶抑制剂可用作二线药物 达那唑和孕三烯酮副作用大，慎重应用 中医中药作用证据不足 ?,子宫内膜异位症与绝经,严重绝经期症状时，可以