重症急性胰腺炎内科规范治疗建议

重症急性胰腺炎内科规范治疗建议,xy市xx医院消化内科 张教授,指南演变,急性胰腺炎分级分类(1992年，美国亚特兰大) 国际急性胰腺炎专题研讨会 急性胰腺炎诊治指南（2002，泰国曼谷） 第十三届世界胃肠病大会重症急性胰腺炎诊治草案（2000年，杭州）中华医学会外科学分会胰腺外科学组,中国急性胰腺炎诊治指南(草案，2003年，上海) 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组慢性胰腺炎诊治指南(2005年，南京) 中华医学会消化病学分会重症急性胰腺炎诊治指南 (2006年，青海) 中华医学会外科学分会胰腺外科学组,重症急性胰腺炎内科规范治疗建议（2009，广州）中华消化病学分会胰腺病学组,重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的诊断至少应该满足以下3项中的2 项:上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；CT或MR有急性胰腺炎的变化，同时有胰周 广泛渗出、和/或胰腺坏死、和/或胰腺脓肿等改变；器官功能衰竭。,诊断和分类,预测SAP的严重度 APACHE 评分系统：APACHE-8分（acute physiology and chronic health evaluation ） Ranson评分系统：Ranson评分3分 C 反应性蛋白（CRP）：动态监测血CRP水平，发病后48 h CRP150mg/L为SAP的指标 Balthazar CT分级系统：D级以上为SAP,表 APACHE 评分系统,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分=A+B+C,表 Ranson评分表,注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量（48h胃肠减压量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%，6分，100%。,表 Balthazar CT分级系统,急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。全身感染期：发病2周2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：时间为发病23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。,病程分期,急性反应期的处理,针对病因的治疗： 胆源性急性胰腺炎； 高血脂性急性胰腺炎：可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。 酒精性急性胰腺炎 其他病因,非手术治疗：液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗；胰腺休息疗法；抗生素应用；镇静、解痉、止痛处理；中药；预防真菌感染；营养支持。 早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合症。 治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗。,全身感染期的治疗,根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素 结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。 警惕深部真菌感染 继续加强全身支持治疗 在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行 术后处理,残余感染期的治疗,对器官功能衰竭判断通常采用 Marshall 评分系统，如呼吸衰竭：氧合指数200 mm Hg；肾功能衰竭：血肌酐170mol/L；循环功能衰竭：收缩压 （SBP）90 mm Hg 补液后无反应和 pH0.5mlkg-1h-1肺功能监测及处理:,弥散性血管内凝血（DIC）：可用肝素治疗.胰性脑病：可见于发病初期，也可见于后期。SAP 病程较长者应重视补充 VitB1, 改善脑细胞代谢。神经营养剂有一定效果。其他：同时要注意心、肝、肾功能的变化，如出现功能障碍， 应积极采取相应的治疗措施。,全身炎症反应综合征（systemic inflamatory response syndrome,SIRS）是感染或非感染因素刺激宿主免疫系统，引起全身性的非特异性炎症反应，释放大量促炎细胞因子，体内促炎抗炎自稳失衡，发生机体不能控制的炎症反应 。继续发展可造成全身性多器官细胞广泛受损，对血管张力和渗透性产生影响，导致循环系统障碍，发生休克和MODS。,全身炎症反应综合征的治疗,诊断标准：符合其中二项或二项以上 体温38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO2 4.3kPa(32mmHg) 血象:白细胞12109/L或4109/L，或不成熟粒细胞10,SAP时SIRS的启动 机制：SAP早期发生胰腺血流灌注减少和毛细血管微循环障碍，造成血管内皮损伤，胰管通透性增加和氧自由基的生成，由此激活众多的炎性介质和细胞因子，机体经过第二次打击出现SIRSH，大量的炎症细胞因子的释放，形成链锁和放大效应。,参与SAP炎症反应的炎症介质和细胞因子有内毒素、肿瘤坏死因子a、白细胞介素（-1、6、8）血小板活化因子、磷脂酶A2、继发性炎症介质 （花生四烯酸代谢产物、内皮素和一氧化氮、氧自由基）、抗炎介质（PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、转移生长因子、集落刺激因子、可溶性肿瘤坏死因子受体、IL-1受体拮抗剂。,治疗方法： 连续性血液净化疗法（continuous blood purification，CBP）： CBP 能一定程度上清除 SAP 的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低 SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率，但迄今尚未制订有关规范。, 抗炎性介质的治疗：抗肿瘤坏死因子抗体，血小板活化因子拮抗剂和IL-1拮抗剂等实验和临床治疗 ，但有待进一步验证。 中药：清胰汤有促进胰腺血流，减轻细胞因子对靶器官损害有积极的作用，它可以抑制胰酶活性，减轻胰酶损害，清除氧自由基等炎症介质，保护正常胰腺细胞。,生长抑素同时具有松弛 Oddi 括约肌、刺激网状内皮系统、保护细胞功 能、调节免疫功能等作用。乌司他丁是一种广谱的酶抑制剂，尚可通过抑制炎性介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻组织损伤。,生长抑素及其类似物和胰酶抑制剂的应用,MAP如无并发症，一般不需使用抗生素。关于 SAP时是否预防性应用抗生素？尚有不同意见。通常对 SAP 伴有高热、白细胞升高、存在器官功能衰竭、CT 提示胰腺坏死30%者、胆源性急性胰腺炎等建议使用抗生素。,抗生素的应用,MAP 胰腺组织感染早期多为单一细菌，而后期往往是多种细菌的混合感染。引起胰腺感染的微生物中约 2/3 为革兰阴性菌，最常见者为大肠杆菌、克雷伯杆菌和肠球菌。发生真菌感染机会在 10%15%。SAP 的胰腺感染多数为混合感染，病情越严重，病原菌越复杂，也可因合并真菌感染而成为双重感染。,使用抗生素应遵循以下原则：抗菌谱应以革兰阴性菌和厌氧菌为主，能有效抑制胰腺感染的常见致病菌；脂溶性强，能充分穿透胰腺组织；能够通过血胰屏障，在局部达到有效浓度。, 亚胺培南：是目前临床常用的碳青霉烯类抗生素，具有较好的胰腺组织穿透能力，但价格昂贵。 喹喏酮类抗生素：在胰腺坏死组织中能达到稳定的药物浓度，对革兰阴性菌抗菌活性较好，并对假单孢菌有效，但对革兰阳性菌的效果较差，且易致葡萄球菌耐药。,药物, 第三代头孢菌素：为广谱抗生素，对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用，组织穿透能力强，且对肾脏基本无毒性，但长期应用易诱导产超广谱-内酰胺酶大肠杆菌的繁殖。 甲硝唑或替硝唑：能较好地透过血胰屏障，对厌氧菌有效且脂溶性大，可与喹喏酮类或三代头孢联合应用。,SAP 抗生素治疗首选方案：单独使用亚胺培南或喹诺酮类+甲(替)硝唑；次选方案：第三代头孢+甲(替)硝唑。疗效不佳时改用其他广谱抗生素或根据经 CT 引导下的坏死组织染色或组织培养结果选择抗生素，疗程为 714 。一旦确定不再有感染的依据，则可停用抗生素。在应用广谱抗生素中应观察有无继发真菌感染。,肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）： 提供代谢所需的营养素，维持营养状态； 避免对胰腺外分泌的刺激； 预防或纠正营养不良，改善免疫功能。 肠内营养（enteral Nutrition,EN）：有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率。,营养支持,腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是腹腔压力（intra-abdominal pressure，IAP）出现稳定升高并且mmHg伴或不伴有腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）60mmHg，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。,早期识别腹腔间隔室综合征,临床特征： 腹膨胀和腹壁紧张是腹腔内容量增加导致腹腔高压的最直接表现。开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，术毕肠管不能还纳。 吸气压峰值增加8.34kPa(85cmH2O) 是横膈上抬、胸腔压力升高、肺顺应性下降结果, 少尿，由肾血流灌注不足，使用多巴胺及髓襻利尿剂均不会使尿量增加。 难治性低氧血症和高碳酸血症， 因机械通气不能提供足够肺泡通气量，而致动脉血氧分压降低CO2潴留。开腹减压后，上述改变可迅速逆转。,SAP发生 ACS是由多种引发腹内压急剧升高因素综合作用的结果 。在 SAP急性期，大量炎性介质进入血液循环，形成全身炎症反应综合征和毛细血管渗漏综合征 (SCLS)，引起胃肠道、腹膜进行性水肿、腹腔内炎性渗液积聚、麻痹性肠梗阻，从而使腹内压急剧升高，如不及时治疗易发生 ACS。在感染期，弥漫性腹膜炎、持续的SCLS、腹膜后坏死组织感染是引发 ACS的主要原因。,诊断 腹腔内压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴入100ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。,2007，比利时,治疗,当SAP 怀疑或确定有胆石性病因或伴有明确的胆管炎、黄疸、胆管扩张、病情恶化时，应及时进行内镜诊疗，推荐在发病后2448 h 内行急诊内镜治疗。一旦内镜操作失败，应及时根据病情采取手术治疗解除病因，以免加重病情。,SAP 的内镜和外科治疗,治疗性逆行胰胆管造影（ERCP）的方法主要有引流、扩张和切开取石，对胆管或胰管的结石可经过内镜乳头切开（EST）后取石，但对于年老体弱不能耐受长时间内镜操作、胆总管多发大结石、取石失败者可先行鼻胆管引流（ENBD）或植入支架以缓解症状，然后择期再行进一步治疗。,SAP 早期不宜手术治疗。目前普遍认可的手术指征如下： 不能排除其它原因所致的急腹症病人； 经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检查显示胰外浸润范围不断扩大； 合并胃肠穿孔和出血等并发症； 内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性SAP； 合并难以控制的腹腔感染