急性冠脉综合征的诊断与治

急性冠脉综合征的诊断与治疗,北京大学第一医院 丁文惠,急性冠脉综合征的病理生理,急性冠脉综合征的病理生理,急性冠脉综合征的临床表现形式,ST抬高的心肌梗死 (STEMI)非ST抬高的心肌梗死 (NSTEMI)不稳定心绞痛 (UA)猝死 (Suden Daid),急性冠脉综合征的危险分层,急性冠脉综合征(UAP)的早期危险分层 用于急诊室、监护室和心脏病房的胸痛患者 非创伤性危险分层 用于病情已稳定或早期危险分层中的低危患者，行UCG、核同位素动态心肌灌注显像或药物激发实验，踏车实验进行危险分层,急性冠脉综合征的早期危险分层,高危的ACS患者特征中危的ACS患者特征 低危ACS患者的特征,高危的ACS患者特征,病史：缺血性胸痛症状加重48小时胸痛特点：进行性胸痛并且持续大于20分钟体检所见：肺水肿；S3或新出现肺内啰音；新出现二尖瓣反流性杂音；低血压；心动过缓；心动过速；年龄75岁心电图：休息胸痛伴一过性ST段压低0.05mv；新出现束支阻滞或持续性室性心动过速心脏标志物：增高（TnT或TnI0.1ng/ml）,中危的ACS患者特征,病史：有心机梗死、外周血管或脑血管病史或冠脉搭桥史，服用阿斯匹林胸痛特点：(1)静息胸痛持续20分钟，就诊时已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能；(2)静息胸痛持续70岁，无阳性体征心电图：T波倒置0.2mv，病理性Q波心脏标志物：轻度增高(TnT0.01但20分钟的静息胸痛但有中或高度冠心病可能体检所见：无阳性体征心电图：正常或胸痛发作时无变化心脏标志物：不增高,非创伤性危险分层,用于病情已稳定或早期危险分层中的低危患者，行UCG、核同位素动态心肌灌注显像或药物激发实验，踏车实验进行危险分层 高危特征(年死亡率3%) 中危特征(年死亡率1-3%) 低危特征(年死亡率1%),高危特征,严重的左心功能不全(静息或运动LVEF35%)踏车评分为-11分激发实验诱发大范围心肌灌注缺损区激发实验诱发多部位心肌灌注缺损区大范围、固定心肌灌注缺损伴有左室扩大或肺的摄取同位素增多激发实验诱发中度的心肌灌注缺损或肺的摄取同位素增多低剂量多巴酚丁胺(10ug/kg/min)或心率120bpm,中危特征,轻或中度的左室功能不全(静息LVEF35%-49%)踏车评分大于-11分小于5分激发实验诱发中度心肌灌注缺损伴左室扩大或肺摄取增加超声仅在高剂量多巴酚丁胺时室壁节段运动不良2个节段,低危特征,踏车评分5分静息或激发心肌灌注正常或小范围心肌灌注缺损超声时室壁运动正常或静息时室壁运动无变化而 在激发期间室壁运动异常,急性冠脉综合征的治疗,对于ST抬高的AMI需要在发病后数分钟至数小时内开通血管，使缺血的心肌获得再灌注；对于UA和non-Q wave AMI治疗的目标是使其活动的血栓在数小时或数天内稳定或不活动。在稳定的几个月至几年内的治疗目标是治愈病变，措施包括降脂降压治疗糖尿病戒烟，从而防止斑块破裂。,不稳定心绞痛和非ST抬高的AMI的治疗,抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血药物的应用 介入治疗,抗血小板治疗,斑块破裂/血管受损,内皮下胶原暴露,血小板粘附、聚集,噻氯吡啶氯吡格雷,ADP肾上腺素胶原凝血酶 TXA2,ADP受体拮抗剂,ASP,环氧化酶抑制剂,血小板活化,（GPb/a受体处于与纤维蛋白原结合状态）,整合素替洛非班阿昔单抗,GPb/a受体拮抗剂,抗血小板治疗ASP,ASP通过抑制TXA2合成而抑制TXA2诱导血小板聚集，尽管起作用有限。已证明可降低动脉血栓危险,MI、SA、UA脑卒中、TIA周围血管疾病,降低心血管事件和死亡的风险（相对危险下降35%39%）,4个UA临床试验（n=2500），ASP751200mg/d，MI和死亡（6个月较安慰剂）下降50%（p0.01）,抗血小板治疗ASP,关于Asp的剂量：75mg/d数天才达到最合适的环氧化酶抑制作用150300mg/d（负荷量、嚼服），快速起效75100mg/d推荐剂量ASP抑制血小板功能相对较弱，引起呕血和黑便较安慰剂多1.52倍。,抗血小板治疗 ADP受体拮抗剂,塞氯吡啶氯吡格雷,抑制ADP受体诱导的纤维蛋白原和血小板GPb/a受体的结合,抑制血小板聚集作用大于ASP，4872小时起效，停药一周作用消失。,塞氯吡啶用量为250mg, bid，维持量: 250mg QdGATS、TASS等临床试验共6000余例的结果证明于安慰剂相比，塞氯吡啶显著降低心脑血管血栓危险较ASP有微弱优势。一组652例UA和nonQMI临床试验，入院48小时随即入塞氯吡啶（250mg, bid）及对照组治疗15天，结果：6个月塞氯吡啶使心血管死亡和非致命性MI从13.6%下降至7.3%(p1则不可以接受。,溶栓治疗的并发症,Gurwitz分析了因AMI接受tPA治疗271,073 患者，多因素分析发现，高颅内出血的危险性与以下因素有关：高龄、女性、黑种人、收缩压 140 mm Hg 、舒张压 100 mm Hg、 有脑卒中病史、tPA 的使用剂量大于1.5 mg/kg和低体重。,溶栓治疗的并发症,溶栓治疗的 “早期危险”，即与对照组相比，在溶栓治疗的头24小时患者的死亡率增加，特别是高龄患者以及治疗时已发病12 小时者。但这种早期死亡率的增加被一天以后的死亡率的减少所抵消，最后35天的死亡率减少18 (1323)。,溶栓治疗的并发症,发生早期危险的机制还不清楚，可能是多因素的结果，包括：心脏破裂的危险性增加(尤其是老年患者)、致命的颅内出血、心肌再灌注不充分引起泵功能衰竭和心源性休克以及心肌的再灌注损伤。少见并发症的报道有脾破裂、主动脉夹层以及胆固醇栓塞。,静脉溶栓效果比较及方案的选择,(a) 临床净收益：患者梗死相关血管经溶栓治疗获得开通，死亡率下降、左室功能不良减少、恶性心律失常和严重并发症如室间隔穿孔和心源性休克减少。许多研究表明，接受溶栓治疗患者的10年的随访，其生存获益好。 对具体患者，临床医生必须认真权衡溶栓治疗的利与弊。对决定是否溶栓治疗犹豫不决，往往是由于担心发生颅内出或对入选标准不肯定所致。临床医生需评价风险效益，以最小风险获取最大效益,静脉溶栓效果比较及方案的选择,(b) 不同静脉溶栓剂效果比较：对不同静脉溶栓剂的作用还存在相当大的争议。GUSTO-I、GISSI2和ISIS-3的大规模、随机临床研究结果表明：使用tPA类溶栓剂，卒中发生比标准SK更多，仅非显著性改善了临床净收益即每治疗1000人仅可多增加1或2个受益对象，tPA类溶栓剂的超额危险是明确的：（每治疗1000人大约可额外发生3.30.8个颅内出血，p0.001。,静脉溶栓效果比较及方案的选择,tPA的超额危险大多发生在溶栓的第1天左右，主要与肯定的脑出血发生率增加有关，tPA引起的卒中超额危险随年龄和血压水平的增加而显著升高。用30天的死亡率和非致命MI为联合终点来评价临床净收益，加速给药的 tPA收益略大于链激酶，但没有显著的统计学意义。tPA和SK之间疗效并不存在显著差异，,静脉溶栓效果比较及方案的选择,从卫生经济学角度上就不支持使用价格更昂贵的tPA。除非已知利肯定大于弊时，应该更加普遍选择150万U的SK。我国医生选用SK较少。原因是担心SK导致低血压。事先去处诱发SK导致低血压的因素，完全可避免低血压发生。即使发生也易纠正，并不影响治疗。,静脉溶栓效果比较及方案的选择,GUSTO-III 和ASSENT-2试验的资料显示：加速给药的 tPA与reteplase或tenecteplase的临床净受益相似。ASSENT-2试验中，非颅内出血的出血并发症tenecteplase低于tPA ,可能是tenecteplase 具有更高的纤维蛋白特异性。综合这些结果表明，不同溶栓剂之间的临床净收益并没有任何显著差异。,方案的选择,选择哪一种溶栓方案最好，要根据患者的年龄、发病的时间、心肌梗塞的部位、病史以及经济状况等来决定。加速性tPA合并静脉肝素方案对于发病早期、大面积前壁梗塞并且颅内出血低危的患者（如青年、无脑血管病及严重高血压史）费用效益比最大。对于存活受益小（如下壁心梗）、高龄、有严重高血压且颅内出血危险性较大的患者，链激酶可能是可选择的溶栓剂，尤其是考虑费用时。,溶栓时间的选择,早期溶栓十分重要，心肌梗死发病后越早使用患者得益越大，死亡率越低。晚期溶栓亦得益。FTT协作组综合结果显示：症状出现6h之内接受溶栓治疗可使病死率显著下降(每治疗1000人可挽救约30个生命)在612h之内接受溶栓也同样获益(每治疗1000人可挽救20个生命)。在1218h之内接受溶栓治疗仍可能获得某些净效益(或许每治疗1000人可挽救约10个生命)。每延误1h溶栓对死亡率的疗效损失平均为千分之1.60.6。,溶栓时间的选择,发病后持续胸痛与患者的心肌梗塞区域存在侧支循环或前向血流有关，是有存活心肌的标志。症状持续存在和ECG的ST段抬高、发病大于12小时也可溶栓治疗。发病大于12小时的老年患者因心脏破裂的危险性增加，应限制在65岁以下的持续胸痛，尤其是大面积前壁心梗的患者。发病大于12小时、持续胸痛的老年患者直接PTCA 优于溶栓治疗。,无ST抬高心肌梗塞的溶栓治疗,无ST抬高心肌梗塞的溶栓治疗 无效 反而有害。原因是由于血栓中凝血酶暴露血小板聚集、粘附促进血栓形成，加重心肌缺血。,心肌梗塞溶栓后的辅助治疗,抗血小板治疗阿斯匹林：单独ASP（160mg/d）明显降低AMI死亡率。SK+ASP，死亡率下降有相加作用，不增加出血。ASP为所有溶栓药物的联合用药。AMI越早服用越有效，第一剂量过小不能及时起作用，溶栓前300mg即刻服，溶栓后160300mg/日。,心肌梗塞溶栓后的辅助治疗,抗凝治疗肝素溶栓后AS硬化斑块表面暴露明显致血栓因素溶栓后血栓内凝血酶释放强烈血小板聚集ASP对凝血酶引起的血小板聚集无作用，前2448hr内使用HP对防止血栓再形成至关重要,静脉溶栓治疗的局限性,静脉溶栓治疗的再通率仅为6080，其中仅5056患者溶栓后冠脉血流达TIMI 3级，而且再通后仍有残余狭窄，而TIMI 2级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高；溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为1520；有12的出血并发症；存在“早期危险”，即溶栓后头24小时死亡率增高；,静脉溶栓治疗的局限性,床旁再灌注判断指标缺乏特异性因而不可靠；自静脉给药至血管开通有一定的时间延迟(45min)；左室功能改善的程度有限（EF改善12%，局部梗死区室壁运动改善1520）；部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。因此需有其他再灌注策略。,急性心肌梗塞的急诊介入治疗,急诊PCI目前已确定急诊PCI是一种重建冠脉灌注的非常有效的方法，应用导丝和球囊导管穿过含有新鲜血栓的完全闭塞病变，比穿过长时间闭塞的冠状动脉病变技术上要容易得多，适用于90的AMI患者。获得TIMI 3级血流以达到再灌注目的的比率为7090%，晚期的冠状动脉造影随访显示87%的梗死相关血管保持开通。,急性心肌梗塞的急诊介入治疗,根据急性心肌梗死后行PCI的时间及与溶栓治疗的关系可将PCI分为：直接PCI（primary PCI）、补救性PCI(rescue PCI)即刻PCI(immediate PCI)延期PCI(deffered PCI)。,直接PCI,直接PCI指对未采取溶栓治疗而进行的PCI。直接PCI再灌注充分(获得较高的TIMI 3级血流)、残余狭窄率和再闭塞率低。它的重要的优点是：开通梗死相关血管而没有与静脉溶栓治疗相关的出血危险。,直接PCI,PAMI试验比较直接PCI与静脉应用r-tPA治疗AMI疗效。结果显示：直接PCI成功率为97%，尽管PCI组开始接受治疗时间长于溶栓治疗组，但PCI组胸痛缓解时间较早。胸痛复发率低（12%比 18%, P0.01），6个月随访死亡率较低（2.6%比6.5%, P=0.06）出血性脑卒中发生率较低（0%比2.0%, P=0.05）。,直接PCI,GUSTOIIB（1138例）随机接受直接PCI治疗和r-tPA治疗，直接PCI组主要终点事件（死亡、再梗死、脑卒中）的总发生率较溶栓治疗组明显为低（9.6% 比13.7%, P=0.03）。有经验的中心90分钟开通率为8590，高于65的溶栓开通率。,直接PCI,直接PTCA与溶栓治疗试验的系统回顾(2635 例患者)显示：减低了30天和6个月的病死率及再梗死率，总的脑卒中和出血性脑卒中显著性降低。,直接PCI,直接PCI还因患者后期反复心肌缺血和反复心肌梗死的发生率低，故减少了住院时间和费用。使用tPA治疗梗死相关血管血流恢复正常的患者有72存在微循环功能不良，而PTCA治疗组仅有31%。急性心肌梗死伴心源性休克常规治疗死亡率高达80%-90%，溶栓治疗也不能明显降低死亡率。应用PCI治疗，对多项回顾性资料的荟萃分析显示死亡率下降到45%。,直接PCI,SHOCK试验随机对照观察了302例AMI合并心源性休克患者进行急诊PCI或CABG与药物治疗的疗效。除有禁忌证外，对照组患者均使用溶栓治疗。结果显示血运重建组30天死亡率为45%，对照组为56%，60天死亡率为54%比68%，血运重建组提高1年生存率39(46.7%比33.6%)。亚组分析显示75岁组获益较大，死亡率较低（48% 比 69%，P0.01）。SHOCK实验的结论是： AMI合并心源性休克患者早期进行血运重建术治疗效果明显优于早期应用药物治疗。,直接PCI,直接PCI对高危AMI患者如糖尿病和老年患者的治疗特别优于溶栓治疗。(老年患者溶栓治疗也可使死亡率降低，但出血并发症增加)。老年AMI行PCI治疗是可选择的溶栓替代治疗方案。PAMI试验的资料显示年龄大于65岁的患者，直接PCI有降低死亡率的趋势 (15%比5.7)。因此有经验的中心实施直接PCI显然优于溶栓治疗。,直接PCI,适应证： (1) STEAMI发病12小时内, 大于12小时仍有胸痛者.(2) STEAM 在36内发生心原性休克者(3) 拟行再灌注治疗但有溶栓禁忌证者,补救性PCI,补救性PCI是指对溶栓治疗失败者进行紧急PCI。成功补救性PTCA经长时间随访可改善患者的临床和左室功能。RESCUE试验是一项随机前瞻性补救性PCI研究。入选病人为151例起病8小时内溶栓治疗失败(造影证实前降支仍闭塞)。结果显示补救性PCI可减低总的死亡及心衰发生率（6.4%比16.6%， P=0.05），随访期运动LVEF增加。研究提示补救性PCI对中、高危前壁心梗患者有益。,补救性PCI,一项荟萃分析结果显示：溶栓失败者（TIMI 0-1级）的PCI可以降低早期严重心衰发生率（3.8% 比11.7%，P0.05），改善中到大面积心梗患者1年生存率，减低再梗死率。有报道，与左冠状动脉闭塞相比较，右冠状动脉闭塞的病变补救性PCI较多出现血流动力学不稳定、心律失常、再闭塞和急性闭塞，并且没有合并症的下壁急性心肌梗死本身的死亡危险性低，因此行补救性PTCA的理由并不充分，因为有报道行补救性PCI死亡率有增加的趋势。,补救性PCI,如合并使用支架和血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂可以进一步增加安全性和提高疗效。目前行补救性PCI的病人都是以传统的溶栓90分钟冠脉造影结果来作为溶栓失败的标准，如能更早期区分溶栓失败的患者，则补救性PCI的价值可能更大。,即刻PCI,溶栓治疗成功的患者大多仍残留有较严重的冠脉局限性狭窄，溶栓治疗成功后行即刻PCI可减少梗死相关血管的残余狭窄，减少心肌缺血。但ECGS和TIMI-2A试验均提示即刻PTCA有增高死亡率的趋势。即刻PCI的血管并发症较高，输血和需CABG率高于延期PTCA。故目前资料说明即刻PCI没有更大益处，溶栓治疗成功后不宜常规行即刻PCI，溶栓成功患者可行延期PCI。,延期PCI,延期PCI是指在溶栓治疗后2-7天对有残余狭窄的病变进行的PCI。但TIMI-2B和SWIFT等大规模随机对照试验结果显示:延期PCI和保守治疗，两组在死亡率、再梗死率和左室射血分数等方面均无任何差别。,延期PCI,结合其他一些临床试验结果，目前认为：无论残余狭窄程度如何，当无缺血证据时，延期PCI无益处。但对既往有心梗病史，或为多支血管病变的患者，PCI治疗较保守治疗死亡率降低，可能受益于PCI治疗。一些针对心梗后持续性闭塞血管PCI的研究显示，开放梗死相关血管后，有助于减少左室重塑，使心室扩大减轻。但这方面尚缺乏大规模前瞻性临床研究资料。,冠状动脉支架植入术,直接PCI成功后仍有10%-17%的患者有反复心肌缺血发生，5-10%患者出现梗死相关血管的再闭塞，30-50%的患者于6个月内出现再狭窄，需要再次行血运重建术。目前许多资料表明冠脉支架植入术可减少PTCA术的缺点。冠脉内支架使AMI患者的PCI效果更好，支架使冠脉的内腔更大，可获得即刻的冠状动脉开通效果、冠脉的再闭塞减少、继发缺血事件比单纯PTCA更少。,冠状动脉支架植入术,随机临床试验的结果提示与单纯PTCA相比支架提高了晚期临床预后，靶血管再次血运重建术的联合终点减少，降低再狭窄率。虽然冠脉支架术易诱发血栓形成，但使用高压球囊扩张和阿斯匹林与氯匹格雷的联合抗血小板治疗已使支架内亚急性血栓形成很少。PASTA、FRESCO、GRAMI和ECSOBAR4个随机研究结果综合分析显示：支架组较PTCA对照组的死亡率(1.4%比8.0%)、再梗死以及再行介入治疗率(1.8%比11.3%)显著下降。,小结,直接PTCA与静脉溶栓比较，直接PTCA治疗AMI可获得较高的梗死相关血管开通率、较低的心梗复发率和较低的死亡率，对高危患者(如心源性休克、心衰、前壁心肌梗死)，疗效更显著；补救性PTCA获较高的成功率，但其不良事件发生率介于溶栓成功者与不成功者之间；即刻PTCA没有益处，不应于溶栓治疗成功后常规行即刻PTCA；,小结,择期PTCA适宜成功进行静脉溶栓治疗后，有自发或诱发的心肌缺血者以及既往有心梗病史或多支血管病变者。AMI直接支架植入术 与直接PTCA相比，死亡率两者相似，但再梗死率和再次血运重建术降低，疗效更佳。,急诊冠状动脉搭桥术,虽然与PCI相比，急诊CABG更使人可畏，但由于心脏停跳以及低温心肌保护行心脏手术等外科技术的进展，并辅以IABP治疗，AMI患者外科再灌注治疗术后近期及远期死亡率相当低，在一些中心住院期间死亡率大约2，10年死亡率大 约为25。,急诊冠状动脉搭桥术,CABG的优点: 可使AMI 患者更充分完全的达到血运重建。通过应用充分的体外循环可减小再灌注损伤，恢复心肌氧供需平衡，左心室减压可降低其前、后负荷；低温和全身麻醉可降低代谢率。,急诊冠状动脉搭桥术,缺点: 外科手术从评估到实施时间耗时较长，不能作为AMI常规处理。此外对无并发症的透壁性梗死患者若发病时间6小时，外科干预可引