急性消化道出血的案例分析PPT课件

上消化道出血的案例分析,案例,患者，男性，64岁，小学文化，农民。主诉：呕血、黑便4小时。病史：患者4小时前呕血400ml，解黑便约400g，伴头晕、心慌、冷汗，无黑矇、晕厥。查血常规示：血红蛋白110g/L，白细胞3109/L,中性粒细胞75%，血小板121012/L，患者出血前一周由于农忙劳累，饮食没有规律而自感上腹部隐痛不适，1年前有过类似发病，胃镜诊断为胃溃疡伴出血，经过质子泵抑制剂抑制胃酸分泌及营养对症支持治疗很快好转出院，出院后未进行规律抗溃疡治疗。近期患者一般情况可，无反酸嗳气，食纳欠佳，睡眠一般，体重无明显变化。患者有高血压病史5年，自服压氏达，血压控制140/80mmhg左右护理体检：T36.4，P95次/分，R18次/分，BP95/60mmhg，患者神志清，精神萎靡，消瘦，平车入病房，查体合作。实验室及其他检查：血常规：血红蛋白110g/L，白细胞3109/L，中性粒细胞75%，血小板121012/L，凝血功能基本正常。,概念,上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。,常见病因,1.食管疾病和损伤。（胃十二指肠溃疡、贲门撕裂）2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。（肝硬化、门静脉阻塞）3.上消化道邻近器官或组织的疾病。（胆道、胰腺疾病，主动脉瘤）4.全身性疾病。（血液病、风湿性疾病、尿毒症、DIC、应激性溃疡）,临床表现,一、呕血与黑便：是特征性表现，上腹不适与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。出血量判断：便潜血阳性5ml/d黑便60ml/d呕血250-300ml(胃内积血）全身症状（头晕心慌乏力）500ml周围循环衰竭短期出血1000ml,临床表现,呕血与黑便出血量判断平卧改坐位血压15-20mmHg心率上升10次/分血容量不足输血收缩压90mmHg心率120神志恍惚烦躁面色苍白肢体湿冷休克抢救休克指数：脉搏/收缩压正常=0.541=1000ml1.5=1500ml2=2000ml以上,1.根据一般状况来估计出血量,1.1出血量400ml可出现头昏、乏力、心悸、冷汗口干。1.3出量1200ml可出现晕厥、烦躁不安、心率加快、血压下降。综上所述病人的出血量在1200ml左右,2.脉搏,脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛,使肝、脾皮肤血窦内的储血进入循环环,增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就可能进入休克状态。所以,当大量出血时,脉搏快而弱(或脉细弱),脉搏每分钟增至100120次以上,失血估计为8001600ml;脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达1600ml以上。准备好抢救用药。,3.血压,血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时(占总血量的20%),收缩压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急性失血8001600ml时(占总血量的20%40%)收缩压可降至9.3310.67kPa(7080mmHg),脉压小。急性失血1600ml以上时(占总血量的40%)收缩压可降至6.679.33kPa(5070mmHg),更严重的出血,血压测不出。,休克指数,用休克指数来估计失血量。休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常,指数=1,大约失血8001200ml(占总血量20%30%),指数1,失血12002000ml(占总血量30%50%)。有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则提示为消化道出血。,4：贫血和血象变化,血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即34h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至7g以下,表示出血量大,在1200m以上。正常男性的血红蛋白浓度：120-160g/L正常女性的血红蛋白浓度：110-150g/L这个病人的血红蛋白为110g/L是有所下降,5：氮质血症,消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,12天达高峰,34天内降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。如果肌酐133pmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮14.28mmol/L(40mg%)则提示上消化道出血在1000ml以上。,观察有无活动性出血,再次出血的可能,一前驱症状,出血前多数病人有腹痛,伴有头晕、目眩心悸、胸闷或恶心等症状。生命体征:有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热等。精神和意识状态有无烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽,肢体温暖或湿冷,周围静脉特别是颈静脉充盈情况。,二观察呕血、便血性质和量,消化道出血后均有黑便,出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大速度快,可因血液反流入胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多为棕褐色咖啡渣样,如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,可呈鲜红色或有血块。黑便呈柏油样,黏稠而发亮,当出血量大血液在肠内推进快,可呈暗红色甚至鲜红色。,三周围循环衰竭,血压和脉搏是关键指标,如病人由平卧位改为坐位时出现血压下降(15mmHg20mmHg、心率加快10/min),提示血容量不足,是紧急输血的指证。如收缩压120/min,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意识不清则已进入休克期,属严重大量出血,需积极抢救。,四观察尿量,尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以观察尿量很重要,正确记录24h出入量。,五体温的变化,失血者体温多低于正常或不升一般休克纠正后可有低热或中度热,一般385,持续数日或数周,若