胡蜂蜇伤诊疗原则

胡蜂蜇伤诊疗原则中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(2013.10.1),石龙人民医院,胡蜂种类,胡蜂蜇伤的机理,1.胡蜂（Vespoidea）隶属于昆虫纲膜翅目细腰亚目针尾组，亦名马蜂、黄蜂、草蜂等，目前全世界已知约有5000多种。2.胡蜂毒素中包括生物源胺（如组胺、多巴胺等）、激肽、肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分.,一般表现,蛰伤部位的表现：蛰伤后出现疼痛、肿胀，12-48小时加重，波及范围扩大，可溃破形成不同大小的溃疡面。过敏反应：出现在蛰伤后数分钟到数小时，表现为迅速扩大的皮疹、憋闷、呼吸困难、恶心呕吐，部分患者可出现腹泻。部分可出现过敏性休克，是早期致死的主要原因。,一般表现,溶血：尿呈茶色到酱油色，腰痛、肾功能改变，后期可表现不同程度贫血.肾脏损伤：可因毒素直接作用于肾小管或因溶血造成，表现为全身水肿、少尿、肾功能改变。,一般表现,肝损伤：多由于免疫复合物沉积致肝细胞坏死，表现为肝损伤相关的血清酶升高。神经系统和心血管系统影响：不同毒素所致的改变不同。,一般处理原则,(一)局部处理：胡蜂不留刺在人体，蜜蜂有可能将刺留在体内。如有刺应用黏性大的胶带拔除，清水彻底冲洗。冰敷对减轻局部反应有效。过敏严重者，可用0.1%肾上腺素0.5ml 皮下注射。局部可敷用水调的季得胜蛇药。(二)肾上腺糖皮质激素：在有严重过敏反应、溶血时使用，对蜂蜇伤的其他影响也有减轻的作用。,一般处理原则,(三)血液净化治疗：血液灌流能较好清除血中毒素。重症患者可连续2 次灌流治疗。(四)对症支持治疗：根据患者表现及病情，采取相应的对症支持措施。,重症救治原则,初步评估:生命体征不稳定；器官功能障碍，需要密切监测和（或）器官功能支持治疗；基础疾病严重，蜂蛰伤或其并发症可能影响基础疾病治疗。,重症救治原则,各脏器系统功能状态评价1建议采用序贯性器官衰竭评分(SOFA)系统评价心血管、呼吸、凝血、肝脏、中枢神经系统和肾脏功能。2评价脏器系统功能状态的其他表现:影响循环功能各种类型的心律失常；播散性血管内凝血(DIC)；横纹肌溶解及肌红蛋白尿；上消化道出血.,重症治疗原则,基础治疗措施:尽快拔除蜂刺；皮肤局部的酸性液（如食醋）处理；充分水化；有专家建议当蛰伤皮肤红肿明显时，可使用氢化可的松200 mg/日，疗程3 5 天。目前尚无法证实上述治疗的有效性，建议根据患者病情谨慎使用。,重症治疗原则,循环系统的支持治疗适应症：对于组织低灌注的患者，建议根据定量治疗方案进行复苏治疗。组织低灌注定义为初始液体复苏治疗后持续低血压或血乳酸水平 4 mmol/L。复苏治疗的目标：最初6 小时内的复苏目标应当包括以下所有内容：中心静脉压(CVP) 812 mmHg、平均动脉压(MAP) 65 mmHg、尿量 0.5 ml/kg/h、中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度(ScvO2) 70%，或混合静脉血氧饱和度(SvO2) 65%.,复苏治疗的措施：充分液体复苏：初始液体复苏治疗宜使用晶体液( 30ml/kg)；当患者需要大量晶体液复苏时，可考虑使用白蛋白；由于人工胶体液显著增加患者发生急性肾损伤、肾脏替代治疗甚至死亡的风险，建议不要使用或充分考虑风险及获益后谨慎使用.,注意事项:1.适时使用升压药物：经过充分液体复苏治疗后若患者仍持续低血压，可以考虑使用升压药物，如去甲肾上腺素；如选择使用多巴胺，应警惕多巴胺引起的快速性心律失常。2.必要时强心治疗：如果患者血管内容量充足，平均动脉压满意，但仍存在持续低灌注表现，可以考虑使用多巴酚丁胺或在升压药物的基础上（若已经使用）加用多巴酚丁胺。3.当血管内容量充足或没有组织低灌注表现时，可以考虑限制液体入量，避免不必要的容量负荷过多。,重症治疗原则,呼吸系统的支持治疗 若患者出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或其他导致急性呼吸功能衰竭的情况时，应根据病情积极开始氧疗，并及时评估患者的治疗反应。若需要使用有创机械通气，目标潮气量应设置为6 ml/kg（理想体重）。,监测患者的平台压力：被动吸气患者初始平台压力应30cmH2O；对于ARDS 患者，推荐采用允许性高碳酸血症策略；为减少误吸风险，预防呼吸机相关肺炎，接受机械通气时应保持床头抬高30。根据患者病情变化，应根据脱机治疗方案，定期进行自主呼吸试验，以尽快撤离机械通气.,重症治疗原则,血液制品输注1.一旦组织低灌注得以纠正，且病情没有心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或乳酸酸中毒等特殊情况，成年患者的血红蛋白 70 g/L 可考虑输注红细胞。,2.若没有出血或没有计划进行有创操作，无需输注新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常。3.当血小板计数 10,000/mm3 (10 x 109/L)时，即使没有明显出血，也应预防性输注血小板； 如果患者有明显的出血风险，当血小板计数20,000/mm3 (20 x109/L)时，应预防性输注血小板； 存在活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平( 50000/mm3 50 x 109/L)。,重症治疗原则,血糖控制: 应根据治疗方案管理血糖，控制血糖水平10 mmol/L,采用毛细血管血进行床旁检测可明显高估血糖水平，需要谨慎解读。,重症治疗原则,营养支持治疗 应根据患者耐受情况，尽可能在48 小时内开始经消化道喂养；急性期可实施低热卡喂养；仅当无法进行肠内营养且预计7 天内无法恢复时，方可考虑进行胃肠外营养。,重症治疗原则,应激性溃疡的预防 当患者具有明显的凝血功能障碍并长时间使用机械通气时，有指征进行应激性溃疡的预防；优先选择组织胺H2受体阻滞剂。,重症治疗原则,肾脏支持治疗:横纹肌溶解患者应充分水化并碱化尿液； 肾脏替代治疗的适应症:出现急性肾脏功能衰竭，严重酸碱和（或）电解质紊乱，利尿治疗无效的充血性心力衰竭。,肾脏替代治疗的模式:血流动力学不稳定时优先选择持续肾脏替代治疗而非间断治疗模式. 无证