胎粪吸入综合征

胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）,洪家香,病例分析,气促、呻吟、发绀50分钟。患儿系G1P1孕41+1周于2011年2月25日9:05时在云溪妇幼保健院顺产出生，出生时哭声不畅、发绀，立即于保暖、清理呼吸道、吸氧等抢救处理，从口鼻腔中吸出较多胎粪，1分钟Apgar评分5分，5分钟Apgar评分8分，孕母羊水量少，羊水0污染，有宫内窘迫史，无胎膜早破史，无产伤史，出生体重2.8kg,生后即出现呼吸困难、气促、呻吟、发绀、口吐白沐，无尖叫及抽搐，无呕吐，患儿未开奶，未排胎便及尿。,体查：T 不升，p 140次/分，R 61次/分 足月新生儿貌，对刺激反应差，呻吟，呼吸促，全身皮肤及指趾甲内可见较多胎粪污染，前囟平软，头顶处可扪及一5cmx5cm包块，超过骨缝，边界不清，唇周发绀，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，无罗音。心脏听诊正常，腹平软，肝脾不大，肢端凉，吸吮、拥抱、握持反射减弱，觅食反射未引出。入院后实验室检查：HCO314.4 mmol /l CK 1494U /l (正常26_140u /l ) CK-MB 235u /l(正常0-24) LDH 585 u /l (正常109-245),气促、呻吟、发绀50分钟。 患儿系G1P1孕41+1周于2011年2月25日9:05时在云溪妇幼保健院顺产出生，出生时哭声不畅、发绀，立即于保暖、清理呼吸道、吸氧等抢救处理，从口鼻腔中吸出较多胎粪，1分钟Apgar评分5分，5分钟Apgar评分8分，孕母羊水量少，羊水0污染，有宫内窘迫史，无胎膜早破史，无产伤史，出生体重2.8kg,生后即出现呼吸困难、气促、呻吟、发绀、口吐白沐，无尖叫及抽搐，无呕吐，患儿未开奶，未排胎便及尿。 体查：T 不升，p 140次/分，R 61次/分 足月新生儿貌，对刺激反应差，呻吟，呼吸促，全身皮肤及指趾甲内可见较多胎粪污染，前囟平软，头顶处可扪及一5cmx5cm包块，超过骨缝，边界不清，唇周发绀，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，无罗音。心脏听诊正常，腹平软，肝脾不大，肢端凉，吸吮、拥抱、握持反射减弱，觅食反射未引出。,病例分析,入院诊断：胎粪吸入综合征 新生儿轻度窒息 产瘤,胎粪吸入综合征MECONIUM ASPIRATION SYNDROME， MAS,本节重点,临床表现,预防治疗,概述：,胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水，导致气道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。,概述：,多见于足月儿和过期产儿。过期产儿由于肠道神经系统成熟度和肠肽水平的提高以及胎盘功能不良，发生MAS可能性比足月儿增加。,概述：,发病率： 羊水混胎粪的发生率约5%15% 其中5%10%发生 MAS MAS中10%20%并发气胸，5%患儿死亡。,病理生理：胎粪吸入,窒息缺氧,喘息样呼吸,胎粪排出,肛门括约肌松弛,胎粪吸入,病理生理 ： 不均匀气道阻塞,肺不张肺气肿正常肺泡,病理生理 ： 继发性炎症,胎粪内胆酸、胆盐、胆绿素、胰酶、肠酸等的刺激引起化学性炎症继发感染,病理生理 ： PS减少,型肺泡上皮受损胎粪成分抑制PS功能,病理生理 ： 继发PPHN,宫内慢性缺氧，血管平滑肌增生低氧血症、酸中毒致血管痉挛,PATHOPHYSIOLOGY,窒息缺氧,血液重分布肠道缺血,括约肌松弛排出胎粪,胎粪吸入,不完全阻塞,完全阻塞,化学刺激,皮内损伤,肺气肿气胸,肺不张,肺炎,ARDS,PPHN,胎粪吸入综合征Meconium aspiration Syndrome， MAS,高危因素 ：,过期产母亲高血压母亲糖尿病胎儿异常心率宫内发育迟缓羊水过少母亲过度吸烟，慢性呼吸或心血管疾病,临床表现：吸入粪染羊水,羊水胎粪污染皮肤、脐带、指趾甲胎粪污染口鼻腔、气管插管声门或气管内吸引物见胎粪,临床表现：呼吸窘迫,病情轻重差异很大,吸入较少者出生时可无症状多数患儿常在生后出现呼吸急促,发绀,鼻翼扇动,呻吟,临床表现：肺部体征,三凹征、肋间隙饱满、桶状胸两肺先常有鼾音、粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音,合并症 ：,气漏综合征：纵隔气肿、气胸、间质性肺气肿、心包积气、气腹、腹膜后气肿等呼吸窘迫突然加重，伴有呼吸音减弱，警惕继发气胸,合并症：,持续性肺动脉高压（PPHN）：持续而严重发绀，FiO20.6不能缓解哭吵、哺乳、躁动时发绀加重发绀程度与肺部体征不平行部分胸骨左缘第2肋间闻及收缩期杂音,合并症 ：,持续性肺动脉高压（PPHN）：高氧试验；吸入纯氧15分钟PaO2、TcSaO2无明显增加动脉导管前后血氧差异试验：PaO2差异15mmHg，TcSaO24高氧-高通气试验确诊依靠心脏彩超,其它合并症 ：,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：多发生于生后25天继发感染：病毒、细菌缺氧缺血性脑病支气管肺发育不良,辅助检查：,实验室检查：血气分析：pH值、PO2降低，PCO2升高血常规、血糖、血生化，气管内吸引物、血液培养等,辅助检查：,X线检查：轻度：肺纹理增粗，轻度肺气肿，膈轻度下降，心影正常中度：散在粗颗粒、片状、团块状、云絮状影，或节段肺不 张，心影常缩小重度：双肺广泛粗颗粒状或斑片状影、肺气肿，常并发 气漏、纵隔积气,辅助检查：,彩色Doppler检查：怀疑PPHN患儿,诊断：,羊水被胎粪污染气管内吸出胎粪呼吸窘迫症状X线检查有MAS的特征改变,TREATMENT,产房复苏,对症治疗,妥拉苏林呼吸机过度换气一氧化氮,气漏治疗,PPHN 治疗,胎粪吸入综合征Meconium aspiration Syndrome， MAS,治疗：产房复苏,促进气管内胎粪排出清理呼吸道： 婴儿头娩出时，吸痰管或吸球吸净口腔、鼻或咽后部 分泌物 必要时气管插管负压胎粪吸引，指征： 新生儿无活力：哭声不畅 心率100次/分 肌张力低下,治疗：对症治疗,氧疗常压给氧：鼻导管、面罩、头罩 提供有湿度的氧，使其血PaO2维持在7.910.6kPa(6080mmHg)。,治疗：,机械通气：约1/3患儿需机械通气治疗指征：FiO2 60时，动脉血氧分压60mmHg,治疗：,机械通气：体外膜肺（ECMO）、部分液体通气（PLV）: 病情严重，常规机械通气治疗无效者,治疗(2)：,纠正酸中毒限制液体入量维持正常循环抗生素：疑合并细菌感染者保暖、镇静、维持血糖、血钙正常等,治疗：气胸治疗,气胸： 胸腔穿刺抽气，疑为张力性气胸或气体较多，胸腔闭式引流,治疗：药物,肺表面活性物质（PS）： 重症MAS，疗效肯定 给药剂量、方式有待研究 价格昂贵,治疗：药物,氨溴索： 刺激肺泡型上皮细胞内细胞器的发育,促进 PS的合成和分泌 促进浆液性及粘液性分泌 加强纤毛摆动的强度和频率，促进呼吸道分泌物排出 MAS治疗有效方法之一 方法剂量：7.5mg/kg ivgtt q12h,治疗：药物,地塞米松： 抗炎作用：降低血管通透性，抑制炎症因子释放等 部分研究证实有一定疗效,PPHN的治疗：,镇静碱化血液： 维持动脉血气：pH7.457.55，PaCO2 2535mmHg， PaO2 80100mmHg血管扩张药物：妥拉唑林、NO,PPHN的治疗：,机械通气HFO（高频震荡通气）ECMO（体外膜肺）,PPHN的治疗：,试验性治疗磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）腺苷、ATP硫酸镁钙通道阻滞剂（硝苯地平、尼尔硫卓）,治疗(长期医嘱）,新生儿护理常规一级护理暂禁食陪护病危测T P R q2h心电血氧饱和度检测头罩吸氧留置胃管置温箱,治疗(长期医嘱）,NS 5ml ivdrip qdCefotaxime 0.2 10%Gluse 20mlVitk1 1mg ivdrip qd止血敏 0.12510%Gluse 10ml西米替丁 25 mg ivdrip qd,治疗(临期医嘱）,三大常规血生化1 2 3心肌酶甲状腺功能胸片血气分析 cefotaxime 皮试1%碳酸氢钠 20ml 洗胃,治疗(临期医嘱）,10%Gluse