最新常用心脏病人术前风险评估表.doc

最新常用心脏病人术前风险评估表一、临床多因素分析法来评估（一） 年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍70岁以上比年轻人高10倍。80岁均属高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素：1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率2030）；不稳定心绞痛 （围术期心梗率28）；若发生再次心梗死亡率可高达30。2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF50%).3）肺功能中度低下。4）脑血管意外史。5）尚未控制好的高血压。对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。 14MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（34 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛属于高危病人。47MET: 能上三层楼，平地走6Km/h可耐受中等手术 。 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球可胜任大手术。三、呼吸功能与麻醉危险性评估1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50的三大，一小）： 一大.最大通气量(MVV) 预计值的50二大.一秒率时间肺活量（FEV1) 预计值的50 三大.肺活量 (VC) 预计值的50一小.残气量/ 肺总量（残气率） 70mmHg ， PaCO2 50mmHg .2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能） 最大通气量/ 预测值 50 肺活量(VC) 60%。 FEV1.o% 50% PaO 2 60mmHg。 此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估五、Goldman 心脏风险指数评分手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分5级，1级：05分，死亡率为0.2% 2级：612分，死亡率为2%， 3级：1325分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大， 5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。心功能分级与Goldman心脏风险指数六、围术期心血管风险的临床预测指标七、手术风险分级（Surgical Risks）八、决定可以手术的8个步骤九、2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计高危（心源性死亡5%）（1）、不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）、明显心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）、严重瓣膜疾病（Severe valvular disease）（4）、失代偿心力衰竭（Decompensated CHF）中危（心源性死亡5%）（1）、轻度心绞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分级12级）。（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。（3）、代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病Diabetes mellitus （胰岛素依赖型）。（5）、肾功能不全(Renal functional insufficiency)。低危（心源性死亡 70岁)。（2）、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）、非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。（4）、心脏功能差（low functional capacity）。（5）、脑血管意外史（H/o CVA） 。（6）、不能控制的高血压（Uncontrolled HTN） 。十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南十三、围手术期心脏逐步评估法（基于2007ACC指南） 第一步 判断非心脏手术的紧急性。紧急手术立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果 。第二步 患者有无活动性心脏病。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的 第三步 患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1 。 第四步 患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。 优秀（10），良好（710），中等（47），差（=4，且无症状，可按计划手术（IB）。 第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。如果有12个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率15%）。用-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（ IIaB） 。或考虑非侵入性检查（IIbB）。十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛） 慢性心力衰竭病史 脑血管病史需胰岛素治疗的糖尿病 术前肌酐2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率：注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人如果病人的心脏并发症发生率是级或级，强烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉CT造影等）评价心脏风险十五、大血管手术的心脏风险评价如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗心脏病并控制危险因素。 高危临床预测因素包括：不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛） 失代偿性心力衰竭症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB） 严重的瓣膜病可参考AHA/ACC指南，该指南的简化版：如果病人至少具备两个危险因素，则术前应进行