第六章 医院管理.xls

评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 第第六六章章 医医院院管管理理 一一、依依法法执执业业 6.1.16.1.1 依依法法取取得得医医疗疗机机构构执执业业许许可可证证，按按照照卫卫生生行行政政部部门门核核定定的的诊诊疗疗科科目目执执业业，医医院院及及科科室室命命名名规规范范，无无院院中中院院。 6.1.1.16.1.1.1【C】 院院及及科科室室命命 名名规规范范，提提 供供的的诊诊疗疗项项 目目与与执执业业许许 可可证证上上核核准准 的的诊诊疗疗科科目目 全全部部相相符符。 凡凡医医院院内内命命 名名为为“中中心心 ”、“研研究究 所所”等等机机构构 者者，均均持持有有 省省级级及及以以上上 卫卫生生行行政政部部 门门批批准准的的文文 件件。 1.依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、 场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 1.在院办查阅医疗机构执业许可证； 2.抽查3个以上所开展的诊疗项目是否与 医疗机构执业许可证核准的诊疗项目 相符； 3.抽查院发和医政管理部门所发文件中3 个以上科室命名是否规范。 1.院办 2.医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗 项目相符。 2.医务科 3.医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。3.院办.医务科 【B】符合“C”，并 1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与 公众监督检查。 1.在门诊部实地查看是否公示诊疗科目、 诊疗时间和收费标准。 2.检查医院“中心”或“研究所”有无卫 生行政部门的批文。 1.院办、门诊 部 2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件 。 2院办 【A】符合“B”，并 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 1.实地暗访是否挂有“中心”或“研究所 ”等名称的科室。 2.实地暗访医院有无对外出租、承包科室 及“院中院”。 1.院办、医务 科 2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 2.院办、医务 科 6.1.26.1.2 在在国国家家医医疗疗卫卫生生法法律律、法法规规、规规章章、诊诊疗疗护护理理规规范范的的框框架架内内开开展展诊诊疗疗活活动动。 6.1.2.16.1.2.1【C】 在在国国家家医医疗疗 卫卫生生法法律律、 法法规规、规规章章 、诊诊疗疗护护理理 规规范范的的框框架架 内内开开展展诊诊疗疗 活活动动。 1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。 1.抽查3个以上专业是否符合登记范围； 2.在医政管理部门查阅资料； 3.在医政管理部门查阅资料； 4.在医政管理部门查阅资料； 5.查阅当地卫生行政部门出具的相关证明 材料。 医务科 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未 达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 【B】符合“C”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主 责以上医疗事故。 在医政管理部门查阅当地卫生行政部 门出具的相关证明材料。 医务科 【A】符合“B”，并 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 查阅医政管理部门对诊疗活动进行全 程管理资料、记录等。 医务科 6.1.2.26.1.2.2 【C】 医医院院开开展展法法 律律法法规规教教育育 ，有有教教育育评评 价价。 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 1.在医政管理部门查阅近三年的培训 计划、实施培训的记录资料、考核的 资料等。 2.在医政管理部门查阅近三年的培训 记录资料、考核的资料等。 3.在医政管理部门查阅近三年新员工 培训和考核的记录资料。 医务科、护理 部 2.每年至少开展2次法律法规全员培训。 3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。 【B】符合“C”，并 1.进行培训教育评价，提高培训效果。 1.在医政管理部门查阅培训效果评价 资料； 2.随机抽考20名员工，计算知晓率。 医务科、护理 部 2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。 【A】符合“B”，并 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%。 抽考20名员工，计算知晓率。 全院职工 一一、依依法法执执业业 6.1.36.1.3 由由具具备备法法定定资资质质的的经经本本院院注注册册的的卫卫生生专专业业技技术术人人员员为为患患者者提提供供诊诊疗疗服服务务，不不准准使使用用非非卫卫生生技技术术人人员员、不不超超范范围围执执业业。 6.1.3.16.1.3.1 【C】 由由具具备备法法定定 资资质质的的经经本本 院院注注册册的的卫卫 生生专专业业技技术术 人人员员为为患患者者 提提供供诊诊疗疗服服 务务。（） 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 1.在医政管理部门、护理部查阅相关文件 。 2.在医政管理部门、护理部随机抽查医生 、护士各2名，查验其职业范围是否与登 记相符。 3.在临床科室随机抽查研究生、进修人员 各2名的执业情况。 医务科、护理 部 在在国国家家医医疗疗 卫卫生生法法律律、 法法规规、规规章章 、诊诊疗疗护护理理 规规范范的的框框架架 内内开开展展诊诊疗疗 活活动动。 1.抽查3个以上专业是否符合登记范围； 2.在医政管理部门查阅资料； 3.在医政管理部门查阅资料； 4.在医政管理部门查阅资料； 5.查阅当地卫生行政部门出具的相关证明 材料。 医务科 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生 行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开 展诊疗活动。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理 、医技）指导下执业。 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活 动。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 1.在医政管理部门、护理部查验近三年对 卫生技术人员监管资料； 2.在医政管理部门和护理部检查近三年执 业资格管理资料； 3.查阅近三年对实习生研究生、进修生 执业管理资料。 医务科、护理 部 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”，并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 在医政管理部门、护理部查验近三年 的监管资料。 医务科、护理 部 6.1.46.1.4 按按照照规规定定申申请请医医疗疗机机构构校校验验和和发发布布医医疗疗广广告告。 6.1.4.16.1.4.1 【C】 按按照照卫卫生生行行 政政部部门门规规定定 按按时时完完成成医医 疗疗机机构构校校验验 ，发发布布的的医医 疗疗信信息息真真实实 可可靠靠。 1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。 1.在院办等职能部门查验年度校验资料； 2.在宣传管理部门查看医疗信息发布资料 。在门诊部和医院网站等实地查看发布的 医疗信息； 3.在宣传部门查阅医疗广告批准文书。 院办、拓展部2.发布的医疗信息真实可靠。 3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。 【B】符合“C”，并 1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。 1.在宣传管理部门查阅医院医疗信息和医 疗广告管理文件。 2.在门诊部、病房、医院网站等处实地查 看信息更新情况。 院办、拓展部 2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。 【A】符合“B”，并 职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假 医疗信息和医疗广告。 在宣传管理部门查阅近三年医疗广告 审核、医疗信息发布的资料。 院办、拓展部 6.1.56.1.5 有有完完整整的的医医院院管管理理的的规规章章制制度度和和岗岗位位职职责责，并并能能及及时时修修订订完完善善，职职工工熟熟悉悉本本岗岗位位职职责责及及相相关关规规章章制制度度。 由由具具备备法法定定 资资质质的的经经本本 院院注注册册的的卫卫 生生专专业业技技术术 人人员员为为患患者者 提提供供诊诊疗疗服服 务务。（） 1.在医政管理部门、护理部查阅相关文件 。 2.在医政管理部门、护理部随机抽查医生 、护士各2名，查验其职业范围是否与登 记相符。 3.在临床科室随机抽查研究生、进修人员 各2名的执业情况。 医务科、护理 部 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 6.1.5.16.1.5.1 【C】 制制定定完完整整的的 医医院院管管理理规规 章章制制度度、岗岗 位位职职责责和和诊诊 疗疗规规范范。定定 期期对对职职工工进进 行行培培训训与与教教 育育，提提高高职职 工工认认真真履履行行 本本岗岗位位职职责责 及及执执行行相相关关 规规章章制制度度自自 觉觉性性。 1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 1.在医政、护理、院感管理、药事与药物 管理等职能部门查阅规章制度，岗位职责 和诊疗规范的完整性。 2.在医政、护理、院感管理、药事与药物 管理等职能部门查阅近三年的培训计划、 实施培训的记录、培训的效果评价。 3.随机抽考医生、护士各10名，计算知晓 率。 1-2 医务科、 护理部、院感 、药械科 3.医务科、护 理部、院感、 药械科、检验 、影像科 2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉 性。 3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和 履职要求。知晓率80%以上。 【B】符合“C”，并 1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。 1.随机抽查医师、护士各10名，考核规章 制度和岗位职责，计算知晓率。 2.在医政、护理、院感、药事与药物管理 等职能部门查阅资料，有近三年的监管记 录、对问题有相应的改进措施。 1.医务科、护 理部、院感、 药械科、检验 、影像科 2.医务科、护 理部、院感、 药药械科 2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在 问题及时反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。 在医政、护理、院感管理、药事与药 物管理等职能部门查验规章制度和岗 位职责等的修订情况。 医务科、护理 部、院感、药 械科 二二、明明确确管管理理职职责责与与决决策策执执行行机机制制，实实行行管管理理问问责责制制 6.2.16.2.1 建建立立医医院院内内部部决决策策执执行行机机制制，实实施施院院长长负负责责制制，对对重重大大决决策策、重重要要干干部部任任免免、重重大大项项目目投投资资、大大额额资资金金使使用用等等事事项项须须经经医医院院领领导导班班子子集集 体体讨讨论论并并按按管管理理权权限限和和规规定定程程序序报报批批、执执行行。 6.2.1.16.2.1.1 【C】 公公立立医医院院实实 行行院院长长负负责责 制制，院院级级领领 导导应应把把主主要要 精精力力用用于于医医 院院管管理理工工作作 ，职职责责范范围围 明明确确，认认真真 履履责责。 1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。 1.在院办查阅院领导分工负责制的文件资 料； 2.查看院办近三年院长办公会、专题讨论 会以及沟通会等会议记录； 3.查看近三年院领导行政查房记录； 4.查看院领导述职会和职代会记录。 院办 2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展。 3.院领导深入科室，开展行政查房。 4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。 【B】符合“C”，并 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。 查阅院科两级责任制落实以及院长授 权的相关资料，访问3个职能科室负责 人。 院办 【A】符合“B”，并 鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。 查阅院办、党办及工会办近三年收集 职工建议意见记录。 院办、党办、 工会 6.2.1.26.2.1.2 【C】 公公立立医医院院应应 对对重重大大决决策策 、重重要要干干部部 任任免免、重重大大 项项目目投投资资、 大大额额资资金金使使 用用等等事事项项（ 三三重重一一大大） 须须经经集集体体讨讨 论论，集集体体决决 策策并并按按管管理理 权权限限和和规规定定 报报批批与与公公示示 ，由由职职工工监监 督督。（） 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使 用等事项，接受职工监督。 1.查阅医院“三重一大”事项决策程序文 件和资料。以某决策和项目为线索，倒查 工作流程。 2.查阅近三年职代会议相关记录。 3.查阅近三年“三重一大”事项报批记录 及公示记录 工会2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示 。 【B】符合“C”，并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。 1.查看单位公开“三重一大”信息渠道和 公示的留档资料，抽查20名以上普通职工 了解知晓情况。 2.查看近三年相关重大事项应事前充分论 证的会议记录。 工会 2.相关重大事项应事前充分论证。 【A】符合“B”，并 “三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。 查阅工会组织近三年会议记录。工会 6.2.26.2.2 医医院院管管理理组组织织机机构构设设置置合合理理，各各级级管管理理人人员员有有明明确确的的岗岗位位职职责责和和决决策策执执行行机机制制，履履行行职职责责，实实行行管管理理问问责责制制。 6.2.2.16.2.2.1 【C】 医医院院有有明明确确 的的组组织织架架构构 图图，能能清清楚楚 反反映映医医院院组组 织织架架构构。 有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。 在院办查阅医院组织架构资料或图片 。 人事科、院办 【B】符合“C”，并 组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。 查看组织架构及职能院内公示情况并 随机询问5-10名普通职工了解情况 。 【A】符合“B”，并 医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。 医院职能部门设置与组织架构与运行 情况相匹配。 公公立立医医院院实实 行行院院长长负负责责 制制，院院级级领领 导导应应把把主主要要 精精力力用用于于医医 院院管管理理工工作作 ，职职责责范范围围 明明确确，认认真真 履履责责。 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 6.2.2.26.2.2.2 【C】 依依据据医医院院组组 织织架架构构，制制 定定全全院院性性工工 作作制制度度和和流流 程程，明明确确各各 部部门门职职能能划划 分分，体体现现分分 层层管管理理。各各 部部门门据据此此制制 定定内内部部工工作作 制制度度和和流流程程 。 1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。 1.在院办查阅医院工作制度和工作流程汇 编（集）。 2.查看3个以上职能科室的工作制度及流 程。 3.查阅单位近三年组织架构和职能调整后 制度流程更新情况。 1.院办 2.有各部门工作制度和流程。 2.院办、各职 能部门 3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。3.院办 【B】符合“C”，并 1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。 1.查阅院办有关部门工作制度和流程调整 的发布资料。 2.调查3个临床科室，了解职工查阅工作 制度流程的渠道。 1.院办 2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。 2.院办，全院 各部门、各科 【A】符合“B”，并 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100% ，并自觉落实执行，成效良好。 查阅医院近三年目标责任制考核总结 评价报告。 院办 二二、明明确确管管理理职职责责与与决决策策执执行行机机制制，实实行行管管理理问问责责制制 6.2.26.2.2 医医院院管管理理组组织织机机构构设设置置合合理理，各各级级管管理理人人员员有有明明确确的的岗岗位位职职责责和和决决策策执执行行机机制制，履履行行职职责责，实实行行管管理理问问责责制制。 6.2.2.36.2.2.3 【C】 加加强强管管理理部部 门门的的效效能能建建 设设，实实行行目目 标标管管理理责责任任 制制。 1.实行目标管理责任制，有考核办法。 1.查看院办有无目标管理责任制度和考核 办法。 2.查看负责效能建设的职能部门运行情况 ，抽查职能部门人员对本部门、本岗位管 理责任目标的知晓率。 1.院办 2.院办.人事科 2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。 职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率80%。 【B】符合“C”，并 1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。 1.查看医院近三年定期考核督导记录资料 。 2.查阅近三年落实目标考核的奖惩情况。 人事科 2.落实目标考核奖惩措施。 【A】符合“B”，并 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。 查阅医院近三年目标责任制考核总结 评价报告。 人事科 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 6.2.36.2.3 各各科科室室、部部门门责责任任明明确确，定定期期召召开开联联席席会会议议、履履行行协协调调职职能能。 院院办办 6.2.3.16.2.3.1 【C】 部部门门内内或或部部 门门间间建建立立恰恰 当当的的信信息息传传 达达和和沟沟通通协协 调调机机制制。建建 立立多多部部门门共共 同同参参与与的的联联 席席会会议议制制度度 ，定定期期召召开开 会会议议并并有有记记 录录。 1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作 会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立 沟通协调机制。1.查阅3-5个职能科室协调会议记录（包 括专题会议，全院性科主任或护士长会议 记录，院长办公会或联席会议）。 2.在院办查阅会议记录。 3.查阅联席会议记录。 各职能科室、 院办 2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项 贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开12次，并有记录查询。 3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。 【B】符合“C”，并 1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。 1.抽查3个以上职能部门和5个以上临床医 技科室传达落实医院会议决定的会议记录 并随机询问员工知晓情况。 2.查阅效能管理部门近三年对会议决议监 督督办记录。 1.全院各职能 部门、各科室. 2.院办 2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。 【A】符合“B”，并 1.沟通效果良好，促进团队协作。 1.查阅近三年医院职工对院领导班子及对 行后职能部门满意度情况。 2.抽查近三年会议决议督办结果记录。 党办、院办 2.执行会议决议有成效。 6.2.46.2.4 管管理理人人员员了了解解和和掌掌握握有有关关法法律律法法规规和和部部门门规规章章，参参加加管管理理知知识识教教育育与与技技能能的的培培训训。 6.2.4.16.2.4.1 【C】 医医院院与与科科室室 领领导导掌掌握握现现 行行的的有有关关法法 律律法法规规和和部部 门门规规章章，并并 能能够够定定期期参参 加加管管理理技技能能 培培训训，掌掌握握 管管理理技技能能。 1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训 。 1.查看近三年医院组织各级管理人员参加 法律法规、管理知识教育与技能的培训记 录。 2.查看培训教育部门学习签到记录并抽查 3名管理人员学习记录。 1.院办.医务科 .护理部。 2. 院办.医务科. 护理部 2.相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。 【B】符合“C”，并 医院至少能运用一项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。 查阅近三年医政管理部门、护理部使 用质量管理改进方法及技术工具情况 。 医务科、护理 部 【A】符合“B”，并 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 1.院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改 。 查阅有无将管理工具运用于工作实际并取 得良好成效的总结报告相关论文、专著发 表（提供原件、复印件） 院办 2.医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。 6.2.4.26.2.4.2 【C】 建建立立医医院院运运 行行与与医医疗疗业业 务务指指标标体体系系 ，定定期期进进行行 分分析析、检检查查 、改改进进管管理理 工工作作。 有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院 工作需要定期报告。 查阅医院运行与医疗业务指标数据报 告资料。 院办、医务科 【B】符合“C”，并 使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查 。 查看管理部门运用管理工具分析医疗 业务指标的情况。 院办、医务科 【A】符合“B”，并 将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。 查阅医院近三年医院运行和医疗业务 指标分析、检查报告、改进措施与效 果。 院办、医务科 三三、依依据据医医院院的的功功能能任任务务，确确定定医医院院的的发发展展目目标标和和中中长长期期发发展展规规划划 6.3.16.3.1 医医院院的的功功能能与与任任务务，符符合合本本区区域域卫卫生生发发展展规规划划。 院院办办、拓拓展展部部 6.3.1.16.3.1.1 【C】 明明确确所所在在区区 域域内内本本医医院院 的的功功能能任任务务 与与目目标标。 1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。1.对照区域卫生发展规划查看医院宗旨、 愿景与目标及功能任务是否与之相符合。 2.查看医院有无利用文件、会议、活动、 橱窗、专栏、报纸或网站等至少3种方式 向全体员工、患者、社会宣传医院宗旨、 愿景与目标及功能任务。 1.院办. 2.拓展部 2.医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员 工，并向患者、社会宣传。 【B】符合“C”，并 1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论。 1.查阅近三年院长办公会、全院性会议、 职代会记录中有无相关内容。 2.抽查30名以上职工对医院宗旨、愿景、 目标及功能的知晓情况，统计知晓率。 院办 2.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%。全院职工 【A】符合“B”，并 1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。 1.召开职工及患者代表座谈会，了解对医 院宗旨、愿景与目标的患者感受和认可情 况。 2.实地查看患者及社会对医院满意度，查 看医院有无开展与功能任务无关的工作或 业务。 院办 医医院院与与科科室室 领领导导掌掌握握现现 行行的的有有关关法法 律律法法规规和和部部 门门规规章章，并并 能能够够定定期期参参 加加管管理理技技能能 培培训训，掌掌握握 管管理理技技能能。 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。 6.3.26.3.2 制制定定中中长长期期发发展展规规划划与与年年度度计计划划，医医院院规规模模和和发发展展目目标标、经经营营方方针针与与策策略略，与与医医院院的的功功能能任任务务相相一一致致。院院办办 6.3.2.16.3.2.1 【C】 根根据据医医院院的的 功功能能任任务务， 明明确确医医院院规规 模模，制制定定医医 院院远远期期与与中中 长长期期规规划划以以 及及年年度度计计划划 。 1.根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期 与中长期规划以及年度计划。 1.在院办查阅医院远期与中长期规划以及 年度计划。 2.在院办查阅医院规模、经营方针与策略 资料，评估其与功能任务的一致性。 3.抽查5个以上临床医技科室近三年来根 据医院计划制定的科室年度计划。 院办2.医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。 3.根据医院计划制定各科室的年度计划。 【B】符合“C”，并 1.医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论 ，由各部门参与共同制定。 1.检查医院中长期规划及年度计划的制定 流程，查阅会议记录并询问3个以上职能 科室负责人参与情况。 2.查阅规划计划中有无目标，实施方法、 实施步骤、工作分工、相关预算毗及年度 安排等分项内容。 3.抽问5个以上科室（含行后、临床医技 科室）员工了解科室计划主要目标程度。 院办 2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及 年度安排等。 3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80%。 【A】符合“B”，并 1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。 1.查阅职代会办事机构近三年会议记录。 2.抽问10名科主任对医院的规划目标以及 本部门，本科室的计划任务知晓情况。 1.院办.工会 2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科 室的计划任务知晓率90%。 2.各职能部门. 各临床科室 6.3.36.3.3 有有科科学学的的医医院院总总体体发发展展建建设设规规划划并并经经相相关关部部门门批批准准，医医院院建建筑筑符符合合国国家家建建设设标标准准和和消消防防规规范范，满满足足规规模模适适宜宜、功功能能完完善善、布布局局合合理理、流流 程程科科学学、环环保保节节能能、安安全全运运行行的的要要求求。 6.3.3.16.3.3.1 【C】 医医院院总总体体发发 展展建建设设规规划划 经经相相关关部部门门 批批准准。 1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。 1.在院办查阅上级部门对医院总体规划的 批复文件。 2.在后勤管理部门查阅医院基建项目、在 建项目及大型维修项目报批、批复文件。 1.院办 2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大 型维修项目。 2.总务科 明明确确所所在在区区 域域内内本本医医院院 的的功功能能任任务务 与与目目标标。 1.召开职工及患者代表座谈会，了解对医 院宗旨、愿景与目标的患者感受和认可情 况。 2.实地查看患者及社会对医院满意度，查 看医院有无开展与功能任务无关的工作或 业务。 院办 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 【B】符合“C”，并 1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。 1.查阅医院总体规划文件和医院发展规划 ，评估其相一致性。 2.查阅各项建设项目档案。 1.院办 2.各建设项目档案完整。2.总务科 【A】符合“B”，并 加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门 监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。 在院管理部门查阅基建监督管理资料 ，查阅有无被查实的违规、违纪、违 法案件。 1.院办 6.3.3.26.3.3.2 【C】 医医院院建建筑筑符符 合合国国家家建建设设 标标准准和和消消防防 规规范范，满满足足 规规模模适适宜宜、 功功能能完完善善、 布布局局合合理理、 流流程程科科学学、 环环保保节节能能、 安安全全运运行行的的 要要求求。 1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。 1.在后勤管理部门和消防安全管理部门查 阅医院建筑审核验收合格证书。 2.在院感管理部门查阅医院建筑卫生学评 定资料。 1.总务科. 2.院感科 2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求 。 【B】符合“C”，并 新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服 务流程优化的需要，做到持续改进。 实地查看医院新建、改建、扩建等建 筑服务流程并予以评估。 总务科 【A】符合“B”，并 医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。 查阅医院有无消防及环境评估部门的 验收合格证书。 总务科 四四、人人力力资资源源管管理理 6.4.16.4.1 建建立立健健全全以以聘聘用用制制度度和和岗岗位位管管理理制制度度为为主主要要内内容容的的人人事事管管理理制制度度，人人力力资资源源配配置置符符合合医医院院功功能能任任务务和和管管理理的的需需要要。 6.4.1.16.4.1.1 【C】 设设置置人人力力资资 源源管管理理部部门门 ，人人事事管管理理 制制度度健健全全。 1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。 1.查阅医院人力资源管理部门设置情况、 工作职责和运行资料。 2.查阅人力资源管理部门的制度与程序， 并有更新的相关文件。 3.查医院网站、院务公开栏、科室文件、 会议记录等。 人事科2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。 3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。 【B】符合“C”，并 1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率80%。 1.在医院抽查10人，了解员工对本岗位职 责的知晓情况。 2.在人力资源管理部门查看相关文件、聘 用合同等。 全院各职能部 门、全院职工 医医院院总总体体发发 展展建建设设规规划划 经经相相关关部部门门 批批准准。 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。人事科 【A】符合“B”，并 人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要 。 实地查看人力资源管理部门情况，了 解科室人员结构、分工以及相关制度 。 人事科 6.4.1.26.4.1.2 【C】 医医院院有有人人力力 资资源源发发展展规规 划划、人人才才梯梯 队队建建设设计计划划 和和人人力力资资源源 配配置置方方案案。 1.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。 1.查阅人力资源发展规划、方案等相关文 件。 2.参照医院发展规划，查阅人才梯队建设 规划文件。 3.到人力资源管理部门查阅岗位设置文件 和花名册。 4.到医政管理部门、护理部、人力资源管 理部门查阅人力资源配置情况及相关文件 和人员调配相关资料等。 人事科 2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。人事科 3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。人事科 4.有人力资源配置调整方案与调整程序。 医务科人事科 护理部 【B】符合“C”，并 1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。 1.到人力资源管理部门查看人员需求计划 以及招聘完成情况。 2.到人力资源管理部门查看花名册及专业 技术人员与行后人员分类情况。 3.到人力资源管理部门查高、中、初专业 技术人员分类及比例情况，各科室查看人 力资源配置情况是否与岗位设置一致。 4.查看资料：医疗工作量变化记录及人员 变化记录。 人事科 2.人才梯队合理，满足医院持续发展需要。 3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。 4.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整 配置。 【A】符合“B”，并 人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关 标准要求。 依据相关标准，查看人力资源配置情 况。 人事科 6.4.1.36.4.1.3 【C】 卫卫生生专专业业技技 术术人人员员配配置置 及及其其结结构构适适 应应医医院院规规模模 任任务务的的需需要要 。 各级各类卫生技术人员配比合理。 （1）到人力资源管理部门查看职工花名 册，计算专业技术人员与床位的比例。 （2）按职工花名册计算卫技人员占全院 总人数的比例。 （3）按职工花名册计算护士占卫技人员 的比例。 （4）按职工花名册计算护士与实际开放 床位的比例。 人事科 （1）卫技人员与开放床位之比不低于1.15:1。 （2）卫技人员占全院总人数70%以上。 （3）护士占卫技人员总人数 50%以上。 （4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1。 设设置置人人力力资资 源源管管理理部部门门 ，人人事事管管理理 制制度度健健全全。 1.在医院抽查10人，了解员工对本岗位职 责的知晓情况。 2.在人力资源管理部门查看相关文件、聘 用合同等。 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 【B】符合“C”，并 病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.5:1。 按职工花名册计算护士与实际开放床 位的比例是否达到要求。 人事科 【A】符合“B”，并 1.病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.6:1。 查职工花名册计算各类人员与实际开放床 位的比例是否达到要求。人事科 2.人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。 6.4.1.46.4.1.4 【C】 专专业业技技术术人人 员员具具备备相相应应 岗岗位位的的任任职职 资资格格。 1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地 点在本院。 1.在医政管理部门查看资格证和执业注册 点。 2.在人力资源管理部门查看职工花名册、 在医政管理部门.护理部查看科室人员名 册。 3.查看上级文件,并实地查看多点执业人 员是否符合上级要求。 医务科、护理 部、人事科 2.主要临床、医技科室均配有主治医师及以上职称专业技术人员。 3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。 【B】符合“C”，并 1.有专业技术人员任职资格审核程序。 1.在人力资源管理部门查上级审批文件和 审核程序资料。 2.在人力资源管理部门抽查个人档案资料 。3.查看主要临床科室的资质比值。 人事科2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件） 3.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室30%。 【A】符合“B”，并 1.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范 围执业。 1.实地检查人员和资质，查看医政管理部 门督查资料。2.查看主要临床科室的资质 比值。 人事科 2.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室50%。 6.4.1.56.4.1.5 【C】 有有人人员员紧紧急急 替替代代机机制制， 以以保保持持病病人人 获获得得连连贯贯诊诊 疗疗。 1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。1.在管理部门查看院科两级制定的紧急替 代程序与替代方案。 2.在管理部门查看紧急替代人员通讯录。 3.在临床科室抽查相关人员是否知晓紧急 替代程序和方案 1-2 医务科、 护理部 3.各临床科室 2.有紧急替代人员的有效联络方式。 3.相关人员知晓相应的紧急替代 程序和方案。 卫卫生生专专业业技技 术术人人员员配配置置 及及其其结结构构适适 应应医医院院规规模模 任任务务的的需需要要 。 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 【B】符合“C”，并 主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。 在管理部门查看检查整改记录。医务科、护理 部 【A】符合“B”，并 人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。 在管理部门查看工作记录。医务科、护理 部 四四、人人力力资资源源管管理理 6.4.26.4.2 有有卫卫生生专专业业技技术术人人员员资资质质的的认认定定、聘聘用用、考考核核、评评价价管管理理体体系系，建建立立专专业业技技术术档档案案。 6.4.2.16.4.2.1 【C】 卫卫生生专专业业技技 术术（医医、护护 、技技）人人员员 资资质质的的认认定定 与与聘聘用用。（ ） 1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评 档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教 育和培训等资料复印件）。 1.在管理部门查看考评档案与个人资质文 件存档情况。 2.抽查2-3个临床科室，查看是否具备岗 位职责说明书，并查看在岗人员是否具备 本岗位的技术能力。 3.抽查2-3个卫生专业技术人员对自身岗 位职责的熟悉程度。 1.医务科、护 理部 2.各临床科室 3.各临床科室 2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的 技术能力。 3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”，并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和 职业道德等）进行审核评估。 1.在人力资源管理部门抽查2-3个卫生技 术人员的资质评估记录。 2.在医政管理部门查看高危操作授权制度 相关文件。 3.抽查2-3个临床科室，有无专业技术人 员履职考核记录。 1.人事科、医 务科、护理部 2.医务科、护 理部。 3.各临床科室 2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 【A】符合“B”，并 1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 1.在管理部门抽查2-3名卫生技术人员， 履职情况监管的评价材料。2.查看管理部 门的相关续聘依据 医务科、护理 部、人事科 2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续 聘用的依据。 6.4.2.26.4.2.2 【C】 外外来来短短期期工工 作作人人员员的的技技 术术资资质质管管理理 。 1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。 1.在管理部门查看外来短期工作人员管理 文件及工作记录等。 2.在管理部门查看相关管理制度。 3.在管理部门查看不良事件处理记录。 医务科、护理 部、人事科 有有人人员员紧紧急急 替替代代机机制制， 以以保保持持病病人人 获获得得连连贯贯诊诊 疗疗。 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 2.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与 国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。 3.国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书 面知情同意。 【B】符合“C”，并 医院有制度与程序规定，应对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所 发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。 到病案室查看病历里面是否有知情同 意书。 统计室、病案 室 【A】符合“B”，并 职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记 录，有工作质量追踪与成效评价。 到管理部门查看培训记录、监管记录 、考评记录等。 医务科、护理 部 6.4.36.4.3 有有卫卫生生专专业业技技术术人人员员岗岗前前培培训训、住住院院医医师师规规范范化化培培训训、继继续续教教育育和和梯梯队队建建设设制制度度并并组组织织实实施施。 6.4.3.16.4.3.1 【C】 实实行行卫卫生生专专 业业技技术术人人员员 岗岗前前培培训训制制 度度。 1.有新员工岗前培训制度。 1.到人力资源管理部门查看关于岗前培训 的规章制度等。 2.到医政管理部门查看轮岗、转岗、岗前 培训记录。 3.到档案室查阅科室分工文件。 1-2 人事科、 医务科、护理 部。 3.院办、档案 室 2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。 3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 【B】符合“C”，并 1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。 1.到岗前培训主责科室查阅培训大纲、教 学计划、个人技术档案、岗前培训资料。 2.到岗前培训主责科室查阅考核记录并到 医政管理部门查阅个人技术档案。 3.查看资料：培训大纲、教学计划、个人 技术档案、岗前培训资料。 人事科、医务 科、护理部 2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。 3.有完整的岗前培训资料。 【A】符合“B”，并 有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工 作。 到岗前培训主管部门查阅培训教学质 量评价和岗前培训的效果评价、持续 改进岗前培训工作记录等。 人事科、医务 科、护理部 四四、人人力力资资源源管管理理 6.4.36.4.3 有有卫卫生生专专业业技技术术人人员员岗岗前前培培训训、住住院院医医师师规规范范化化培培训训、继继续续教教育育和和梯梯队队建建设设制制度度并并组组织织实实施施。 外外来来短短期期工工 作作人人员员的的技技 术术资资质质管管理理 。 1.在管理部门查看外来短期工作人员管理 文件及工作记录等。 2.在管理部门查看相关管理制度。 3.在管理部门查看不良事件处理记录。 医务科、护理 部、人事科 评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点 评评价价方方法法牵牵头头及及责责任任科科室室 6.4.3.26.4.3.2 【C】 参参加加住住院院医医 师师规规范范化化培培 训训。 1.有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。 1.资料查阅：有管理文件、制度及相关会 议活动记录。 3.随机抽查住院医师的知晓情况。 1.医务科 2.各临床科室 医生组 2.相关住院医师均知晓。 【B】符合“C”，并 1.有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。 1.查看管理部门相关文件。2.查看医务科 培训人员签名记录 1.院办.医务科 2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员50%。2.医务科 【A】符合“B”，并 参加规范化培训的住院医师占应培训人员70%。查看医务科培训人员签名记录医务科 6.4.3.36.4.3.3 【C】 实实施施卫卫生生专专 业业技技术术人人员员 继继续续教教育育制制 度度。 1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。 1.查阅本院继教方案或制度。 2.实地查看继教机构，查看继教组织实施 资料。 3.在财务处查继教资金投入及使用情况， 4.查看定期督导检查记录及督促改进措施 、继教考核奖惩等资料。 5.在继教管理部门查看继教信息库及继教 统计、评价等资料。 1.人事科. 2.有职能部门负责具体组织实施。 2.人事科.医务