妊娠滋养细胞PPT课件

-,1,妊娠滋养细胞疾病护理,-,2,妊娠滋养细胞疾病（GTD）一组来源于胎盘滋养细胞的疾病,-,3,概述,教学要求,1、熟悉妊娠滋养细胞疾病2、掌握葡萄胎的临床表现、诊断、处理及随访原则3、熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的病理特点和鉴别要点4、熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的临床表现、诊断、治疗、常用化疗药及随访原则5、化疗的护理,-,4,葡萄胎（良性病变）,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）,-,5,概述,葡萄胎侵蚀性葡萄胎（50）足月妊娠（22.5%）流产引产早产（25）绒毛膜癌异位妊娠（2.5）,-,6,概述,葡萄胎良性（hydatidiformmole）侵蚀性葡萄胎低度恶性（invasivemole)绒癌高度恶性(choriocarcinoma)三者之间有一定联系,-,7,概述,三者之间的联系,胚胎足月分娩流产或异位妊娠葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌,-,8,概述,概述,胎盘构成：羊膜叶状绒毛膜底蜕膜正常胎盘形成:受精卵卵裂早期囊胚晚期囊胚着床晚期囊胚：内为细胞团，外为滋养细胞着床时滋养细胞迅速增殖，分化为细胞滋养细胞及合体滋养细胞叶状绒毛膜,-,9,羊膜腔,胚外体腔,子宫腔,包蜕膜,壁蜕膜,基蜕膜,丛密绒毛膜,平滑绒毛膜,脐带,绒毛,绒毛膜,-,10,概述,胎盘的主要结构绒毛的形成,3个阶段：一级绒毛二级绒毛三级绒毛绒毛的组织结构：主要由合体细胞滋养层构成,-,11,概述,病因不清,1.营养不良2.病毒感染3.种族4.卵巢功能失调学说：年龄过大（40岁)或过小(40岁有高危因素无生育要求,子宫切除术,葡萄胎处理,-,67,护理,葡萄胎,-,68,葡萄胎护理,护理评估护理诊断护理措施护理目标护理评价,-,69,护理评估,病史：月经史、生育史、本次妊娠情况、阴道流血情况，有无水泡流出，既往史身体评估:有无贫血、休克、腹痛、妊高症心理社会评估：病人及家属的焦虑、担心孕妇的安危,-,70,护理诊断,焦虑：与担心清宫手术有关功能障碍性悲哀：与分娩的期望得不到满足及对妊娠担心有关有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成免疫下降有关,-,71,护理目标,病人减轻恐惧，积极配合清宫手术病人能接受葡萄胎及流产的结局病人能陈述随访的重要性和具体方法,-,72,护理措施,心理护理严密观察病情作好治疗配合健康及随访指导,-,73,护理评价,病人在清宫手术后能按护理人员指导作出积极行为病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及以后妊娠问题病人能正确地参与随访全过程。,-,74,随访,葡萄胎,-,75,HCG,月经,阴道流血,咳嗽咯血,随访内容,-,76,每周一次每周一次每2周一次,直至正常,持续3月,至少半年,HCG测定,每月一次,持续3月,-,77,HCG测定,如第2年未怀孕，可每半年一次,共随访2年,-,78,随访,随访期间严格避孕一年：首选避孕套，可选择口服避孕药，不选用宫内节育器,避孕套,避孕药,宫内节育器,-,79,葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤,葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤化疗患者护理,-,80,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,护理,随访,-,81,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,定义,-,82,侵蚀性葡萄胎,葡萄胎组织并发子宫外转移,子宫肌层,侵入,组织破坏,-,83,绒毛膜癌,继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。,-,84,-,85,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,病理,-,86,侵蚀性葡萄胎,子宫肌壁内水泡组织,子宫表面紫蓝色结节,大体,-,87,概述,侵蚀性葡萄胎肉眼观,-,88,-,89,侵蚀性葡萄胎,镜下,绒毛结构,滋养细胞增生,静脉内找到绒毛、滋养细胞,血管壁坏死、出血,或见绒毛阴影,分化不良,-,90,位于肌层,突向宫腔,穿破浆膜,向内,向外,绒毛膜癌大体,-,91,绒毛膜癌,大体,单个或多个病灶大小不等，分界清质软脆，海绵样暗红色，出血坏死,-,92,绒毛膜癌,-,93,-,94,-,95,-,96,绒毛膜癌,镜下,滋养细胞高度增生无绒毛结构侵入肌层，出血坏死不含间质及自身血管,-,97,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,临床表现,-,98,临床表现,无转移性滋养细胞肿瘤,转移性滋养细胞肿瘤,-,99,阴道流血子宫复旧不全不均匀性增大,无转移性滋养细胞肿瘤,卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状,-,100,阴道流血,持续阴道不规则流血正常月经停经阴道流血,-,101,转移性滋养细胞肿瘤,肺转移,肝转移,阴道转移,脑转移,-,102,滋养细胞的生长特点是破坏血管,共同特点：局部出血,原因：,-,103,症状：胸痛，咳嗽呼吸困难转移灶小：无症状,肺转移,-,104,-,105,阴道转移,阴道前壁多见紫蓝色结节,-,106,肝转移,上腹部或肝区疼痛病灶破溃穿破肝包膜,腹腔内出血,预后不良,-,107,脑转移,瘤栓期,脑瘤期,脑疝期,-,108,瘤栓期,一过性脑缺血症状：,猝然跌倒,暂时性失语、失明,-,109,脑瘤期,侵入,瘤组织增生,脑组织,头痛,喷射样呕吐,偏瘫抽搐,昏迷,出现,-,110,脑疝期,脑瘤增大,脑疝,颅高压,周围组织出血水肿,-,111,其他转移,脾、肾、膀胱消化道、骨等。,-,112,心理社会因素,恐惧感、担心疾病的预后、害怕化疗,对因化疗而发生的经济困难，表现出焦虑不安,因子宫切除产生心理负担，对生育无望产生绝望,-,113,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,诊断,-,114,临床诊断,葡萄胎排空后,1年发病,半年内,半年至一年内,绒癌,侵蚀性葡萄胎,绒癌或侵蚀性葡萄胎,流产足月妊娠异位妊娠后,-,115,临床诊断,病史,葡萄胎排空后,流产、足月妊娠后,异位妊娠后,-,116,临床诊断,症状,阴道流血,转移症状,-,117,血-HCG测定,葡萄胎排空9周,流产、足月妊娠、异位妊娠4周,血-HCG持续高水平,一度下降后又上升,排除妊娠物残留,滋养细胞肿瘤,诊断,-,118,脑转移,脑脊液-HCG,血清-HCG,20,1,测定,血-HCG测定,-,119,影象学诊断,B超,X线胸片,CT和磁共振,-,120,组织学诊断,病灶及转移灶,成片滋养细胞浸润坏死出血无绒毛结构,绒癌,绒毛退化的绒毛阴影,侵葡,见到绒毛结构,-,121,鉴别诊断,-,122,鉴别诊断,-,123,临床分期和预后评分,国际推荐联合应用临床分期预后评分系统,-,124,滋养细胞肿瘤解剖学分期,（FIGO，2000年）,-,125,-,126,改良FIGO预后评分系统,-,127,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,治疗,-,128,治疗,治疗原则：化疗为主手术、放疗为辅。,-,129,一线化疗药物,甲氨蝶呤（MTX）,放线菌素-D国产更生霉素（KSM）,氟尿嘧啶（5-Fu）,环磷酰胺（CTX）,长春新碱（VCR）,依托泊苷（VP-16）,-,130,疗效评判,化疗结束后，每周测定血-HCG有效：每疗程化疗结束18日血-HCG1个对数。,-,131,防治,化疗前,化疗中,化疗后,查血象，肝肾功能,严密观察，注意药物输入速度，隔日查血象，对症处理,定期查血象,-,132,毒副反应,骨髓抑制,消化道反应,肝肾功能损害,脱发,-,133,停药指征,症状体征消失,原发和转移灶消失,HCG每周测定一次连续3次正常,23个疗程化疗,停药,治愈,巩固,随访5年,无复发,-,134,手术,控制大出血切除残存、耐药病灶减少肿瘤负荷，缩短化疗疗程。,-,135,手术,种类,子宫切除,肺切除,-,136,子宫切除,指征：大病灶耐药病灶病灶穿孔出血,-,137,肺切除术,指征：多次化疗未能吸收的孤立耐药病灶,-,138,放射治疗,指征：脑转移肺部耐药病灶,-,139,耐药复发病例的治疗,二线化疗药物：异环磷酰胺顺铂卡铂博来霉素等,-,140,耐药复发病例的治疗,手术、放疗免疫治疗基因治疗,-,141,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,护理,-,142,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌护理,护理评估护理诊断护理措施护理目标护理评价,-,143,护理评估,病史：个人及家属的既往史、药物使用史、若既往曾患葡萄胎的治疗过程。身体评估：阴道流血、生命体征、有无腹痛，详细评估转移灶症状。心理社会评估：病人和家属担心疾病的预后。,-,144,护理诊断,活动无耐力：与化疗副作用有关情境性自尊低下：与较长时间住院和接受化疗有关潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移,-,145,护理目标,病人能参与所要求的身体活动避免不该有的并发症病人没有手术期受伤病人恐惧感消失病人适应角色改变,-,146,护理措施,心理护理严密观察病情作好治疗配合有转移灶者，按相应症状护理药物副反应护理健康及随访指导,-,147,护理措施,有转移灶者，按相应症状护理1、阴道转移病人的护理观察阴道有无破溃出血，配血配用，若发生破溃大出血时通知医生配合抢救。2、肺转移病人的护理卧床休息、大量咯血时做好抢救护理3、脑转移的护理观察颅高压，记录出入水量，观察有无电解质紊乱现象。预防跌倒、吸入性肺炎、压疮发生。,-,148,护理评价,病人没有因为护理不当引起的并发症病人与医护人员讨论疾病，参与治疗与护理病人能安心住院、接受治疗病人没有出现绝望的行为,-,149,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,随访,-,150,随访,严密随访,每月一次,持续一年,每3个月一次,持续3年,每年一次,持续5年,随访结束,-,151,葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤化疗患者护理,-,152,胎盘部位滋养细胞肿瘤,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,胎盘部位滋养细胞肿瘤,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,随访,-,153,胎盘部位滋养细胞肿瘤,定义,来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤,-,154,胎盘部位滋养细胞肿瘤,病理,大体,子宫局限性增大,肌层内大小不一结节,有局限性出血、坏死,镜下,中间型滋养细胞为主,无绒毛结构,单一或片状侵入,-,155,胎盘部位滋养细胞肿瘤,临床表现,生育年龄,停经后不规则流血或月经过多,子宫增大,少数子宫外转移,-,156,胎盘部位滋养细胞肿瘤,诊断,血-HCG测定,HPL测定,超声检查,组织学诊断,-,157,胎盘部位滋养细胞肿瘤,处理,子宫及附件全切为首选方式,高危患者给予辅助性化疗,有生育要求的低危患者刮宫为主，化疗为辅,-,158,严密随访,每月一次,持续一年,每3个月一次,持续3年,每年一次,持续5年,随访结束,胎盘部位滋养细胞肿瘤,随访,-,159,葡萄胎侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤化疗患者护理,-,160,常用方法心理护理毒副作用的观察与护理出院指导,-,161,常用方法,常用方法,-,162,恶性滋养细胞肿瘤化疗方法5-Fu+KSM半量交替化疗,准确测量体重,药量准确,半量交替,输液速度控制,-,163,恶性滋养细胞肿瘤化疗方法5-Fu+KSM半量交替化疗,5%GS250mlivbydripKSMug2h46d/min,5%GS250mlivbydrip5-FUmg4h26d/min,5%GS250mlivbydripKSMug2h46d/min,5%GS250mlivbydrip5-FUmg4h26d/min,-,164,常用方法,心理护理,-,165,主动沟通,讲解疾病知识,树立坚强信心，消除恐惧,积极配合治疗,-,166,常用方法,毒副作用的观察与护理,-,167,白细胞减少恶心、呕吐、食欲下降腹痛、腹泻、伪膜性肠炎肝功能损害口腔炎血栓性静脉炎脱发,-,168,白细胞减少,保持空气流通，减少人员流动,避免受凉,保证食物新鲜,确保口腔卫生,升白细胞药物应用,-,169,恶心、呕吐、食欲下降,24小时后出现，最早的毒性反应,化疗期间，注意饮食和饮水,保持心情舒畅，避免5-羟色胺增高,限制香蕉、茄子等含5-羟色胺丰富的水果、蔬菜,-,170,腹痛、腹泻、伪膜性肠炎,7-8天后出现,止泻药物的使用,伪膜性肠炎的治疗,正常肠道菌群的补充,-,171,肝功能损害,5-Fu和KSM的毒性作用,定期检查,注意转胺酶、肝区疼痛、肝肿大,药物保肝治疗,-,172,口腔炎,进食后漱口、刷牙,口腔溃疡治疗,口腔继发感染治疗,-,173,血栓性静脉炎,疼痛，局部血管变硬呈条索状，血流不畅,从远端小静脉开始，提高穿刺成功率,每日冰敷，预防静脉炎发生,药液外渗的局部处理,-,174,脱发,讲解出现原因，使患者安心,选择假发，增加美感,促进头发再生,-,175,常用方法,出院指导,-,176,保持乐观情绪、注意休息、加强营养,及时化疗,定时随访,严格避孕，宜用阴茎套或阴道隔膜，避孕药不宜使用,-,177,病例讨论,-,178,病例一：,患者，女，24岁，未婚，因停经两月，阴道少量流血1月于2006年4月23日入院。自诉2006年3月20日无明显诱因出现阴道少量流血，暗红色，未见血块，无特殊气味，无畏寒发热、腹痛。2天前出血量较前稍多，约为平时月经量的1/4量，仍为暗红，并可见少量组织物流出，伴轻微腹痛，有渐行性加重趋势，拟以“葡萄胎”收入我科。既往史、个人史无异常。月经史：185/282006.02.25，月经规则，量中等，色红，无痛经，白带量、色、味正常。专科情况：双乳房丰满对称，乳头外凸，未扪及包块及硬结。妇查：女性外阴正常，阴道畅，内有少量暗红色血迹，宫颈肥大，轻糜，质中；宫体前位，如孕2月大小，饱满，质中，双穹无异常。诊断：“部分性葡萄胎”,-,179,患者，女，汉族，37岁，已婚，孕3产1流2，湖南冷水江人。因人流术后38天，不规则阴道流血20+天于2002年12月5日首次步行入院。患者自述于2002年10月27日在某私人诊所行人流术，刮出胚胎组织，宫深10CM（无记录单），术后三天早孕反应消失，阴道流血少，色暗红，持续10天干净，无腹痛。近半月又出现恶心、呕吐等早孕反应，在当地医院彩超检查示：子宫前位，约82x77x46(mm)大小，宫腔内及子宫后壁可探及一约52x33mm大小的稍强回声光团，边界清，内可见多个大小不等的液性暗区，蜂窝状。意见：1、子宫内稍强光团，考虑为绒Ca/恶性葡萄胎，2、左卵巢黄素囊肿。我院门诊以“滋养叶细胞肿瘤”于2002年12月5日收