水电解质代谢和酸碱平衡失调劲PPT课件

.,1,体液的成分,细胞外液,细胞内液,主要阳离子Na+主要阴离子CI-、HCO3和蛋白质,主要阳离子是K+和Mg2+主要阴离子是HPO42-蛋白质,渗透压相等，一般为290310mmol/L,.,2,体液平衡及渗透压的调节,神经-内分泌系统下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压肾素-醛固酮系统来恢复和维持血容量两者共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收剂排泄当血容量和渗透压均减少时，前者对抗利尿激素的促分泌强于后者的抑制作用,.,3,体液代谢的失调,等渗性脱水失水失钠，血清Na+135150mmol/L,渗透压正常：280310mmol/L低渗性脱水失钠失水，Na+150mmol/L,渗透压310mmol/L水中毒,.,4,等渗性脱水又称混合性脱水、急性脱水,概念失水失钠(水和钠成比例丧失)血清Na+：135150mmol/L渗透压正常：280310mmol/L外科病人最容易发生，细胞外液呈等渗状态。病人绝不口渴。,.,5,等渗性脱水,病因丢失等渗液，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似消化液急性丢失：肠外瘘，大量呕吐体液急性丧失：如腹腔内感染，肠梗阻，烧伤等,.,6,等渗性脱水临床表现,病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现体液丧失达体重的5%时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状超过6%7%休克常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒,.,7,等渗性脱水诊断,1.主要依靠病史和临床表现详细询问体液丧失情况：每日的失液量多少？持续多少时间？失液的性状？等2.实验室检查尿RT:尿比重血RT：RBCHb血液浓缩电解质：Na+、CL-正常动脉血气分析：是否伴有酸碱中毒,.,8,等渗性脱水治疗,1、原发病的治疗2、补液：补什么？平衡盐溶液（首选）或等渗盐水平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的Cl-，并对酸中毒的纠正有一定帮助在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险,.,9,等渗性脱水治疗,补多少？丧失量：尽快补充有效的血容量，体液丧失量已达体重的5%者，可快速输入上述液体约3.0L（按体重60kg计算）。公式法：补等渗盐水量（L）=HCT上升值/HCT正常值体重（kg）0.25。先补1/2，其余在第二日补给。生理需要量：水2000ml，钠4.5g血常规中的HCT（红细胞压积）正常值3550,.,10,等渗性脱水治疗,常用平衡盐溶液1份1.86%乳酸钠+2份复方氯化钠1份1.25%碳酸氢钠+2份等渗盐水3、注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。,.,11,低渗性脱水,概念钠水同失，失钠失水Na+130mmol/L渗透压150mmol/L尿液检查：尿比重高BloodRT：RBC、Hb、HCT轻度,.,23,高渗性脱水治疗,1、原发病的治疗2、补液补什么？补水为主，适当补钠补多少？丧失量：估计法：按每丧失体重1%补液400500ml（5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水）公式法：补水量(ml)血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)体重(kg)4,.,24,高渗性脱水治疗,及时补水，分一般分二日补给，当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。适当补钠，先糖后盐，定期复查。应加上每天生理需要量2000ml。见尿补钾（尿量大于40ml/h）。纠正酸碱失调。,.,25,.,26,体内钾的异常,正常血钾3.55.5mmol/L低钾血症低于3.5mmol/L高钾血症大于5.5mmol/L,.,27,.,28,.,29,低钾血症,低钾血症K低于3.5mmol/L病因长期进食不足应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多补液病人长期接受不含钾盐的液体,.,30,低钾血症病因,静脉营养液中钾盐补充不足呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失向细胞内转移：使用胰岛素，碱中毒,.,31,细胞内3K+,低钾血症临床症状,肌无力，先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等症状。代谢性碱中毒，反常性酸性尿。,2Na+,H+,.,32,低钾血症诊断,K+由细胞内移出,Na+、H+交换,细胞外液的H+浓度,远曲肾小管排K+、排H+,碱中毒,尿呈酸性(反常性酸性尿),.,33,低钾血症临床症状,心脏：传导阻滞、节律异常心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现主要表现为传导和节律异常。典型ST段降低、QT间期延长和U波,.,34,低钾血症临床诊断,病史和临床症状血钾小于3.5mmol/L,.,35,低钾血症治疗,1、病因治疗2、补钾尽量口服，分次补钾，边治疗边观察常每日生理需要氯化钾4080mmol（36g）严重缺钾，每日可补80105mmol（68g）不能超过7-15g,.,36,补钾的原则,1、尽量口服，分次补钾不能IV，只能Ivdrip5%GS500mlIvdrip10%KCL15ml小于80gtt/h1g氯化钾=13.4mmol钾,.,37,补钾的原则,2、补钾的浓度一般不宜超过40mmol/L（0.3%即3g/L）3、补钾的速度一般不宜超过20mmol/h（1.5g）（80滴/分）4、每日补钾量约4080mmol（36g）5、见尿补钾（尿量40ml/h）,.,38,补钾的原则,在静脉内补給钾盐的过程中，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时心电图检查，以防发生高钾血症。,.,39,高钾血症,高钾血症K高于5.5mmol/L病因进入体内(或血液内)的钾增多。如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。,.,40,高钾血症病因,肾排泄功能减退。如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂(如安体舒通、氨苯喋啶)，以及盐皮质激素不足等经细胞的分布异常。如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等,.,41,高钾血症临床表现,一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等严重高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停,.,42,高钾血症临床表现,高钾血症，特别是血钾超过7.0mmol/L时，几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。,.,43,高钾血症诊断,有引起高钾血症的原因的病人出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能。电解质：血清钾常增高ECG检查,.,44,高钾血症治疗原则,1、尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：2、停给一切带有钾的或保钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。,.,45,3、降低血清钾浓度(1)使K+暂时转入细胞内静注5%NaHCO360100ml后，继续静滴100200ml。25%葡萄糖溶液100200ml,每4g糖加1u胰岛素静滴，可每34小时重复给药肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30u，持续滴注24小时，每分钟6滴。,.,46,(2)应用阳离子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块性肠梗阻。也可加10%GS200ml后作保留灌肠。(3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。,.,47,4、对抗心律失常10%葡萄糖酸钙溶液20ml/iv钙与钾有对抗作用，能缓解K+对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用。也可用3040ml葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注。,.,48,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,.,49,代谢性酸中毒,病因酸性物质产生过多乳酸性酸中毒:失血性和感染性休克。酮症酸中毒：糖尿病及长时间饥饿患者，主要是血液内酮体（乙酰乙酸，羟丁酸）生成增多。抽搐、心搏骤停。医源性。,.,50,2.肾性酸中毒肾功能衰竭或体外循环中长时间无尿时，肾脏排出H或重吸收HCO3减少。3.碱性物质丢失过多腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量HCO3-由消化道中丢失。,.,51,代谢性酸中毒临床症状,轻度无明显症状重症有疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝、烦躁；呼吸深快，4050次/分，呼气有酮味；面色潮红，心率加快，血压偏低；腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷；可伴心律不齐，急性肾功能不全和休克,.,52,代谢性酸中毒诊断,1）病史：腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因2）临床表现3）血气分析：PH/正常，HCO3，BECO2CP15mmol/L轻度（CO2结合力）158mmol/L中度8mmol/L重度,.,53,代谢性酸中毒治疗,1)病因的治疗（首位）2)轻度代谢性酸中毒（HCO3：16-18mmol/L），消除病因，辅以补充液体、纠正缺水后多可纠正。不必补碱。3)重度代谢性酸中毒（HCO315mmol/L），立即输液和补碱治疗。首剂5%SB100-250ml；2-4小时复查血气分析和电解质。,.,54,4）酸中毒多用5%碳酸氢钠纠正，常用公式：所需HCO3(mmol)血浆HCO3正常值-HCO3测得值(mmol/L)体重（kg）0.4估算法:欲提高CO2CP1mmol/L可给5%碳酸氢钠约0.5ml/kg一半在24小时内输完，以后再决定是否输剩下的量5)注意补钙，防治低钾。,.,55,正常血浆HCO3值=24mmol/L5%碳酸氢钠100ml=HCO360mmol动脉血pH=7.357.45PaCO2=5.32kPa（40mmHg）H2CO3:40X0.03=1.2mmol/LBE=03mmol/L,.,56,补碱原则A.边治疗边观察,宁酸勿碱。B.纠酸后出现低钙时要及时补钙。C.纠酸可使K+移入细胞,引起低钾,当扩充容量尿量达40ml/H后,及时补钾。,.,57,代谢性碱中毒,病因1.胃液丧失过多（最常见）：严重呕吐、长期胃肠减压2.碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库存血3.低钾4.利尿剂的作用：低氯性碱中毒,.,58,代谢性碱中毒临床症状,一般无明显症状呼吸浅慢嗜睡、精神错乱、昏迷低钾血症,.,59,代谢性碱中毒治疗,1.原发病的治疗2.轻症低氯性碱中毒：等渗盐水或葡萄糖盐水；严重代谢性碱中毒：1mmol盐酸150ml+生理盐水1000ml或葡萄糖盐水1000ml注：需经中心静脉导管缓慢滴入（2550ml/h）3.纠正低钾,.,60,.,61,呼吸性酸中毒,肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成的CO2，以致血液Paco2增高，引起高碳酸血症病因：全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿，慢性阻塞性肺部疾病机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限,.,62,诊断：病史+症状血气分析:PHPaco2治疗：原发病的治疗；改善通气功能慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈,.,63,呼吸性碱中毒,病因：肺泡通气过度（癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、肝衰、呼吸机辅助通气过度等）临床表现：呼吸急促、眩晕、口周麻木和针刺感、肌震颤等治疗：积极治疗原发病；减轻过度通气，增加呼吸道死腔危重病人发生呼吸性碱中毒常提示预后不良或将发生急性呼吸窘迫综合症,.,64,酸碱平衡的调节,1)体液缓冲系统（最重要）HCO3-/H2CO3=20/12)肺的调节:通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡3)肾的调节(最主要,但作用缓慢)：排酸保碱H+-Na+的交换；分泌NH3与H+结合成NH4+排出；尿的酸化而排出H+；HCO3-的重吸收。,.,65,主要由肺和肾调节,H+HCO3-H2CO3H2O+CO2,刺激呼吸中枢,引起呼吸深快,CO2排出增加,通过排出H+、NH4+和回收HCO3,血浆中HCO3-/H2CO3的比值,pH正常,.,66,酸碱平衡失调,pH、HCO3-、PCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素1、PH维持正常：代偿性酸碱失调或酸碱过多PH超出正常：失代偿性酸碱失调2、原发HCO3-：代酸原发H2CO3：呼酸原发HCO3-：代碱原发H2CO3：呼碱以上两种存在称混合性酸碱失调如呼酸合并代碱3、标准碳酸氢盐(SB)实际碳酸氢盐(AB)ABSB代碱ABSB代酸,.,67,代谢性酸中毒（HCO3，PH）,代谢性碱中毒（HCO3，PH）,呼吸性酸中毒（PCO2、HCO3、PH）,呼吸性碱中毒（PCO2、HCO3、PH）,HCO3H2CO3,增多,减少,增多,减少,.,68,水、电解质及酸碱平衡的诊断,1）病史2）临床表现：症状、体征3）实验室检查,.,69,病史,水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等入院前补液的质和量,.,70,体查,生命征(T、P、R、BP)、体重与神志呼出气体有无酮味?(代酸?)皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况、肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变化,.,71,辅助检查,血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细胞压积尿常规、尿色、尿比重、尿pH、尿钠血生化：K+、Na+、Cl-、Ca+、SB、pH值、BE、BUN等血气分析：pH值、Po2、Pco2pH、HCO3-、PCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素,.,72,血常规,红细胞计数男4.0-5.51012/L女3.5-5.01012/L血红蛋白男120-160g/L女110-150g/L红细胞压积男0.48女0.42血清氯离子98-106mmol/L,.,73,血钾3.5-5.5mmol/L血钠135-150mmol/L血钙2.25-2.75mmol/L尿液pH5.5-8.0比重1.015-1.025BUN1.7-6.8mmol/L,.,74,1.pH,概念:溶液中H+浓度的负对数。,正常值:动脉血pH7.357.45,意义:pH:失代偿性酸中毒pH:失代偿性碱中毒,.,75,2.动脉血二氧化碳分压(PaCO2),意义:原发性呼酸原发性呼碱,概念:物理溶解在动脉血浆中的CO2分子所产生的张力。,正常值P:5.32kPa（40mmHg）H2CO3:40X0.03=1.2mmol/L,.,76,3.标准碳酸氢盐（SB）,意义:原发性代碱原发性代酸,正常值:24mmol/L,.,77,4.实际碳酸氢盐（AB）,意义:原发性代碱原发性代酸,正常值:24mmol/L,.,78,5.缓冲碱（bufferbaseBB）,意义:原发性代酸原发性代碱,正常值:48mmol/L,概念:血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量。,