甲状腺结节修改稿PPT课件

.,1,甲状腺结节的诊治,苏州大学附属第二医院老年医学科张东,苏州大学附属第二医院,.,2,甲状腺结节十分常见，一旦被发现,病人及家人均忧虑、担心-癌?医生关注-是良性还是恶性？触摸不到的小结节，不能排除恶性的可能性,苏州大学附属第二医院,.,3,主要内容,概述病因及分类临床表现实验室和辅助检查治疗,苏州大学附属第二医院,.,4,概述,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。体检触诊甲状腺超声检查,苏州大学附属第二医院,.,5,概述,甲状腺结节十分常见甲状腺结节发病率，随着检查方法、地域人群的不同差异甚大触诊患病率为4%7%，可为单发或多发高清晰超声20%70%，特别50岁以上女性多于男性随着年龄增长呈直线增加，儿童为0.22%-1.5%，8090岁以上高达60%80%恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右,苏州大学附属第二医院,.,6,病因及分类,苏州大学附属第二医院,.,7,病因及分类,苏州大学附属第二医院,.,8,病因及分类,苏州大学附属第二医院,.,9,病因及分类,苏州大学附属第二医院,.,10,病因及分类,苏州大学附属第二医院,.,11,甲状腺癌发病有关的基因,甲状腺癌有关基因乳头状癌P53TRKPTENrasMETP16e-erbB-2mtDNA滤泡癌P53rasPPAR-PTEN未分化癌P53-cateninPTEN髓样癌RETe-erbB-2中华内分泌代谢杂志，2004，20（4）：283-286,苏州大学附属第二医院,.,12,病因及分类,按其物理特征可分为：1增生性结节性甲状腺肿2肿瘤性结节3囊肿4炎症性结节按其生物学行为可分为：1.良生2.恶性。,苏州大学附属第二医院,.,13,病因及分类,按其病因：1.结节性甲状腺肿：很常见2.肿瘤：腺瘤最多，其次为各种癌（其中就乳头状癌占75%，滤泡癌占16%，髓样癌5%，未分化癌占3%）及淋巴瘤1%3.甲状腺炎：急、亚急性，无疼性4.自身免疫性：桥本、Graves病5.其他,苏州大学附属第二医院,.,14,病因及分类,肿瘤性结节甲状腺良性腺瘤甲状腺乳头状癌滤泡细胞癌甲状腺髓样癌未分化癌淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。,苏州大学附属第二医院,.,15,病因及分类,曹金铎等(1995)综合国内经手术病理诊断的2299例患者：甲状腺腺瘤最多（占64.4%），其次为结节性甲状腺肿（占22%），甲状腺癌（占10.6%）甲状腺炎和其他（占3%）。中国实用外科杂志1995；15(2):10T范西红（1986）报告该医院经手术病理诊断的688例病人：结节性甲状腺肿为50%，甲状腺腺瘤为25.3%，甲状腺癌为20.1%，甲状腺炎及其他为4.7%。普外临床1986。1（2）：135,苏州大学附属第二医院,.,16,病因及分类,肿瘤性结节甲状腺良性腺瘤甲状腺乳头状癌滤泡细胞癌甲状腺髓样癌未分化癌淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。,苏州大学附属第二医院,.,17,临床表现,无症状结节压迫周围组织时：声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进时：心悸，多汗、手抖等。,苏州大学附属第二医院,.,18,评估甲状腺结节性质,病史：年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状有无甲亢、甲减的症状有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病等家族性疾病史等。,苏州大学附属第二医院,.,19,评估甲状腺结节性质,体格检查结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等,苏州大学附属第二医院,.,20,评估甲状腺结节性质,提示甲状腺恶性结节临床证据包括：有颈部放射线检查治疗史；有甲状腺髓样癌或MEN2家族史；年龄小于20岁或大于70岁；男性；结节增长迅速，且直径超过2cm。伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；结节质地硬、形状不规则、固定；伴颈部淋巴结肿大。,苏州大学附属第二医院,.,21,实验室和辅助检查,1.血清TSH和甲状腺激素绝大多数甲状腺功能正常TSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节几乎都是良性,苏州大学附属第二医院,.,22,实验室和辅助检查,2.甲状腺自身抗体血清TPOAb和TgAb水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一。特别是血清TSH水平增高者。85以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。,苏州大学附属第二医院,.,23,实验室和辅助检查,3.甲状腺球蛋白（Tg）水平测定血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助4.血清降钙素（CT）水平的测定血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。,苏州大学附属第二医院,.,24,实验室和辅助检查,5.甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声是评价甲状腺结节最敏感的方法可判断结节的形态、大小、数目，边界是否清楚，是实性、囊性或混合性，淋巴肿大？囊性结节恶性者少，单发结节恶性发生率高有经验者，可发现小于3mm直径的结节超声在鉴别良性与恶性时，缺乏特异性,苏州大学附属第二医院,.,25,实验室和辅助检查,提示结节恶性病变的特征有：微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流紊乱；三者提示恶性病变的特异性高，均达80%以上，但敏感性较低，29%77.5%不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%93%。,苏州大学附属第二医院,.,26,实验室和辅助检查,低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。,苏州大学附属第二医院,.,27,实验室和辅助检查,目前研究结果显示：结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关,苏州大学附属第二医院,.,28,实验室和辅助检查,6.甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNA）鉴别良恶：简便、安全、最可靠、有效的方法本法敏感性、特异性及准确性均很高，但也有少数假阳性和假阴性，取材和经验是关键。US-FNA结合，对取材更准确，可用于小结节(触诊不到的结节)，有利于早期诊断与治疗。US-FNA，取出细胞、血液、囊腔液，可用作致癌基因/或肿瘤标志物检查，如Pax8/PPARr、ret/PTC重排分析,苏州大学附属第二医院,.,29,实验室和辅助检查,AmrikachiM等综合（1982-1998）24位学者所报告的6226例FNA与外科手术或临床结果：细胞学检查例数（0%）恶性2103.4可疑4507.2良性372160取材不满意184529.5敏感性93%特异性96%（文献：敏感性65-98%特异性73-100%）ArchpatholLabMed,2001;125:484-488,苏州大学附属第二医院,.,30,实验室和辅助检查,LeenhardtL等报告了450例不能触模的甲状腺结节，行US-FNA检查，后经手术者94例：其中20例为甲癌。20例癌中,3例细胞学资料丢失1例误诊20例癌中,16例US-FNA判断正确(80%)JClinEnducrinMetab.84:2428,1999,苏州大学附属第二医院,.,31,实验室和辅助检查,7.甲状腺核素显像依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为：“热结节”、“温结节”、“凉结节”和“冷结节”（1）.“热结节”占结节的10%（2）.“温结节”和“凉结节”约占10%（3）.“冷结节”占结节的80%（4）.热、温、凉、冷结节的癌发生率依次递增，分别为2.1%、4.0%、7.9%、43.8%,苏州大学附属第二医院,.,32,实验室和辅助检查,“热结节”中99%为良性的，恶性者极为罕见。“冷结节”中恶性率为58。因此，如果甲状腺核素显像为热结节者，几乎可判断为良性。而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。,苏州大学附属第二医院,.,33,实验室和辅助检查,苏州大学附属第二医院,.,34,实验室和辅助检查,8、磁共振（MRI）和计算机断层扫描（CT）检查MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质不如甲状腺超声敏感，且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系，特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。,苏州大学附属第二医院,.,35,实验室和辅助检查,9、CT-PET新近研究提示，TET-CT结合的显像（电子束CT），分辨率高，将功能和解剖信息结合在一起，可望在甲状腺癌的临床决策中起重要作用。,苏州大学附属第二医院,.,36,治疗,1甲状腺恶性结节的处理绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法。,苏州大学附属第二医院,.,37,治疗,2良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要治疗，需每612个月随诊一次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC。少数患者需要治疗。,苏州大学附属第二医院,.,38,治疗,3.药物：L-T4抑制治疗目的是使已有的结节缩小只有20%的甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大多种不良反应，如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。,苏州大学附属第二医院,.,39,治疗,目前认为L-T4治疗只是适用少数甲状腺良性结节患者。不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平1mIU/ml的年龄大于60岁的男性患者或绝经后妇女或合并心血管疾病患者。如果L-T4治疗36个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。,苏州大学附属第二医院,.,40,治疗,4.手术治疗甲状腺结节患者出现局部压迫症状，或伴有甲状腺功能亢进，或出现结节进行性增大或FNAC提示可疑性癌变时，可行外科手术治疗。,苏州大学附属第二医院,.,41,治疗,手术的方式和范围有争议，有以下观点：非多中心（单结节），无转移，直径2cm患侧及峡部全切+对侧大部切除甲状腺全切：可降低复发及死亡率布达佩斯肿瘤中心及欧美普遍主张：a.近全切，仅留2-4g上叶组织，并清扫全部可疑淋巴结b.1cm者，无论是低危或高危多发者，术后均应化疗,苏州大学附属第二医院,.,42,治疗,甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，这样可使其中的3050的患者可明确诊断。如果重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手术治疗。可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节需要手术治疗处理,苏州大学附属第二医院,.,43,治疗,妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的36个月做手术较为安全，否则，手术则应在选择在产后择期进行。,苏州大学附属第二医院,.,44,治疗,儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗,苏州大学附属第二医院,.,45,治疗,5.超声引导下经皮酒精注射（PEI）治疗PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需