心电图诊断标准.doc

心电图是一种可供选择的检查手段，是诊断心房和心室传导阻滞、预激综合征、绝大多数心律失常以及急性心肌梗死的“金标准”。但在其它情况如心房和心室扩大、继发于慢性冠状动脉疾病的异常（缺血或坏死的心电图）以及评价其它的复极异常或特定的心律失常时，心电图虽然可以提供有用的信息，并能根据预定的心电图诊断标准提示诊断，但心电图的这些诊断标准与其它的心电技术或影像学技术（例如超声心动图对心房或心室扩大的诊断等）相比，价值有限。关于心电图所用的诊断标准，当这些标准不是诊断某种特定情况（如心房或心室肥大、陈旧性心肌梗死、室性心动过速等的心电图诊断标准）可选用的技术时，有必要了解这些诊断标准的真正价值。为了这一目的，使用敏感度、特异度和预测值的概念是非常必要的。 一、特异度：一个心电图标准（如用于诊断左室肥厚的V5导联R波幅度35mm）的特异度是指100个正常个体中符合此诊断标准的个体的百分数。出现的正常个体越少，诊断标准的特异度越高。当没有正常个体符合这一诊断标准时，特异度为100%（无假阳性病例）。 真阴性（TN）特异度= 100 TN+假阳性（FP）二、敏感度：一个心电图标准（如用于诊断左室肥厚的V5导联R波幅度35mm）的敏感度是指100个有此异常（本示例为左室肥厚）的个体中符合此诊断标准的个体的百分数，按照此标准所诊断的人群中真正的异常个体的百分数。如果所有患此心脏病的个体都表现这种心电图标准，那么其敏感度就是100%（无假阴性病例）。 真阳性（TP）敏感度= 100TP+假阴性（FN）我们可以理解为，一旦在研究中使用了其它首选的技术（超声心动图、血管造影等）来明确两组中的正常与异常个体，就可以在对照组（没有研究中的异常的人群）计算特异度，在异常组计算敏感度。 三、预测值：预测值表示了一个标准的临床意义。它表明了结果正确的可能性，无论结果是阳性还是阴性，都应记住具体的结果。它意味着有此标准的患者将会出现这种疾病的概率（如II、III、VF 导联有P波的心脏瓣膜病患者出现左房扩大的百分率阳性预测值PPV）或没有此标准的患者不会出现这种疾病的概率（阴性预测值NPV）。 TPTNPPV=PPV= TP+FPTN+FN 心脏瓣膜病患者的心电图标准（II、III、VF 导联P波）对左房扩大的预测价值必须在流行病学真实性的基础上予以评价，因为其预测价值与这一心电图标准在所研究人群中的流行情况有关。这就意味着我们需要研究一组连续入选的患者（本示例为心脏瓣膜病患者），才能了解用心电图标准检测已经被超声心动图证实的左房扩大的预测值。因此，除非对流行病学本体进行适当校正，否则我们不能根据随机选择的样本量来评估同一个标准（如超声心动图检测的100例有左房扩大和100例没有左房扩大的患者）的敏感度、特异度以及预测值（阳性和阴性）。表2显示了分析敏感度、特异度和预测值的实际形式，以一组100例心脏瓣膜病患者为例，计算P波在II、III、VF 导联的心电图标准判断左房扩大的敏感度、特异度和阳性及阴性预测值。采用22（表2）的表格，所有的病例均以超声心动图作为判断左房扩大的金标准，P波在II、III、VF 导联的病例位于表的上部，没有这一心电图表现的病例在表的下部。两行显示各自经超声心动图证实有无左房扩大的病例数。表2显示，根据前面解释的公式来计算敏感度、特异度以及阳性和阴性预测值有多么容易。但需要紧记，为了计算预测值（阳性和阴性），必须考虑流行病学的真实性，也需要进行连续入选患者的队列研究。 必须牢记以下：心电图标准的敏感度和特异度以相反的方式变化，即敏感度和特异度之间的关系是，其中一个升高，另一个必然降低，特异度极高的诊断标准不会太敏感，如用P波0.15s或在II、III、VF 导联正负双向诊断左房扩大是一个非常特异的标准，即没有左房扩大的患者极少出现上述异常，但同时这一标准不是十分敏感，即使左房扩大的患者也极少表现出上述P波间期和形态的异常。由于敏感度和特异度之间的这种相反关系，很难发现一种标准在维持高水平特异度的同时不降低敏感度。 最后，应该强调指出，根据Bayes定理，当心电图标准或检查应用于给定心脏病的高患病率（患该疾病的可能性很高）人群时，准确度升高，反之则降低。因此ST段压低作为冠心病的标准在冠心病高发病人群（有家族史、胸痛和危险因素如高脂血症、高血压、糖尿病等的中年患者）的价值明显高于冠心病低发病率人群（如没有危险因素的年轻人）。 表2 一个特定心电图标准的敏感度（SE）、特异度（SP）、阳性和阴性预测值（PPV、NPV）的计算100例瓣膜病患者 超声证实LAE总计 是 否 100例瓣膜病患者 II、III、VF导联P波202PPV=TP/(TP+FP)=2/(2+0)=100%II、III、VF导联无P波881098NPV =TN/(TN+FN)=10/(10+88)=10%总计 9010 100SE=TP/(TP+FN)=2/(2+88)=2%SP=TN/(TN+FP)=10/(10+0)=100%这个示例证实了是否存在一条心电图标准（本示例为心脏瓣膜病