14症状与体征11——20

精品文档11胸膜摩擦音：听诊特点及临床意义1定义：是各种因素引起的胸膜炎症致纤维素渗出摩擦时所发出的声音1.特点1特点：声音性质颇似一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音，十分近耳。2时相：通常呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初最为明显，屏气时声音消失。2病因：最常见的原因：是各种因素引起的胸膜炎症致纤维素渗出。3临床意义：1说明胸膜变粗糙。2常见疾病：结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎初期、肺炎、肺梗死、肿瘤胸腔转移与尿毒症等。12水肿水多而肿；（1）常见病因（2）发病机制（3）临床表现（4）临床意义1定义：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。2分类：1全身性：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿。2局部性：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎。3积水：液体积聚在体腔内,如胸水.4积液：发生在体腔内的积水。如脑水肿，肺水肿。3机制1正常：保持组织间隙平衡的主要因素有：1毛细血管内静水压；2血浆胶体渗透压；3组织间隙机械压力（组织压）；4组织液的胶体渗透压。2异常：1毛细血管内静水压升高各种原因导致的静脉回流障碍，循环血容量增加。2血浆胶体渗透压降低营养不良，各种原因导致的低蛋白血症。肾病综合征时，产生水肿的主要始动因素是血浆胶体渗透压降低。3毛细血管通透性增高血管活性物质，炎症，细菌毒素，缺氧。急性肾炎时，产生水肿的主要始动因素是毛细血管通透性增高。4淋巴液回流受阻1淋巴结切除术后，淋巴管阻塞。2丝虫病时，产生水肿的主要因素是淋巴液回流受阻.5钠与水的潴留：1继发性醛固酮增多症；2原发性醛固酮增多症时产生水肿的主要始动因素是水与钠潴留6毛细血管滤过压升高：右心衰竭时，产生水肿的主要始动因素是毛细血管滤过压增高。 记忆：根据毛细血管记忆：压力和物质。1产生过多：水钠潴留2方便通过：毛细血管通透性增加，3失去过少：淋巴液回流受阻，4动力：压力：向外的压力大：毛细血管滤过压升高：向内的压力小毛细血管静水压降低，血浆胶体渗透压降低5规律1性状：据液体中蛋白含量不同分为漏出液：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数低于100l。渗出液：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数高于500l。记忆：密度低于1就是漏出液，大于1就是渗出液，细胞数一双眼睛就是漏出液，5双眼睛就是渗出液。2皮肤：1隐性水肿：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可增达10%2显性水肿：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷。3凹陷性1定义：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷。2病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等4非凹陷性1定义：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。2病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量较高）丝虫病（慢性淋巴液回流受阻）6分类：1心源性水肿2肾源性水肿3肝源性水肿4营养不良性水肿5其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征，特发性水肿7分类：心肾肝1心源性水肿1病因：主要是右心衰的表现2机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度） 静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位)3特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿） 对称性、凹陷性水肿 2肾源性水肿1病因：见于各型肾炎和肾病2机制：肾排钠水减少，导致钠、水潴留3特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿； 以后可发展为全身水肿（下行性水肿） 常有尿改变；高血压、肾功能损害表现 3肝源性水肿1病因：见于失代偿期肝硬化。2机制：1肝静脉回流受阻2肠淋巴液生成增加3钠、水潴留4有效胶体渗透压降低3特点：主要表现为腹水也可首先出现踝部水肿，渐向上发展4营养不良性水肿 1病因： 慢性消耗性疾病。 蛋白丢失性肠病。维生素B1缺乏等2机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低3特点：常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦、体重减轻。 记忆：3鉴别 1水肿.J:Aj0|A:By心原性水肿和肾原性水肿的鉴别： .BBU4心足肾眼颜，肾快心原慢。医学论坛|医学资源| 心坚少移动，软移是肾原。E蛋白血管尿，肾高眼底变。*jh.Y(d:e10欢迎下载10欢迎下载。KJ心肝大杂音，静压往高变。MxM第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。肾高 的高指高血压,心肝大指心大和肝大.6分度 1轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。2中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢。3重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，有液体渗出，浆膜腔见积液，外阴亦严重水肿7问诊1原因和诱因心源性、肾源性、肝源性营养不良性（先消瘦）内分泌性（甲低）药物性、特发性经前期紧张综合征（月经前714天）2开始部位1心源性：下垂部位；2肾源性：眼睑、颜面水肿；3肝源性：腹水，头面、上肢常无；4营养不良：足部开始，渐蔓全身；5粘液水肿：颜面及下肢明显；6经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿；7特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大。3发展快慢缓慢心源性、肝源性；较快肾源性；突然发生血管神经性水肿；4分布1全身性：心源性,肾源性,肝源性,营养不良特发性等2局部性：炎症,丝虫病橡皮肿血管神经性等5伴随症状1伴呼吸困难、发绀心脏病；2肝大心源性、肝源性；3蛋白尿肾源性；8意义1全身性心源性水肿：净水压降低、钠水潴留。肾源性水肿：低蛋白血症、钠水潴留；肝源性水肿：低蛋白血症、钠水潴留、肝静脉回流受阻；营养不良性：低蛋白血症、VB1缺乏所致静脉压升高。粘液性水肿：粘蛋白分解代谢减弱，聚集在组织间隙固体成分的基质中，与钠水结合形成粘液性水肿。特发性水肿：内分泌失调及直立体位的反应异常。经前期紧张综合征：雌激素增多，植物神经紊乱。药物性水肿：某些激素，钠水潴留。妊娠中毒：钠水潴留，毛细血管通透性增高。 2局部局部炎症肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎：上下腔静脉阻塞综合征。丝虫病所致橡皮肿：淋巴回流受阻；血管神经性水肿：变态反应。13心悸（见循环系统）1）常见病因2）临床意义1定义一种自觉心跳、心慌伴有心前区不适感2病因1心脏搏动增强 生理性运动、紧张、饮酒等、肾上腺素等药物病理性心室肥大如高血压心脏搏出量增加如甲亢、 贫血、发热、低血糖 2心律失常：心动过速；心动过缓；心律不齐； 3心脏神经官能症 3机制A 心肌收缩力增强 B 心脏搏动频率的增快或减慢C 节律的不规律4规律1年龄儿童、老年人心脏病多见中青年、尤其女性神经敏感2原因或诱因心脏病史感染、发烧药物惊吓、酗酒、精神刺激3起病与病程1突然发生：心动过速；2逐步发生：心功能不全；3偶尔的：早搏；4经常的：心脏病；5一过性：急性感染；6持续性：慢性病；4与运动关系1运动后加重器质性心脏病2休息时重神经失调3与运动休息无关严重心脏病；5伴随1伴呼吸困难心功能不全2伴心前区痛心绞痛、心肌梗死 心包炎、心肌炎3伴发烧感染4伴多食、消瘦甲亢6意义1心源性：见于各种心脏病所致心功能不全，心脏增大，心率快、慢。2其他：1应激性心悸：因某种应激负荷因素导致交感神经兴奋性增强所致。如发热、缺氧、缺血、脱水、妊娠、药物：乙醇、肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品生理性：运动、惊吓、精神刺激、过量饮酒。2非应激性心悸：见于精神过敏者。14胸痛（1）常见病因（2）临床表现（3）临床意义1病因心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏器性 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病2临表1年龄：1青壮年：应注意胸膜炎、自发性气胸、风湿性心脏病；2老年人：应注意心绞痛与心肌梗死。2部位：1胸壁：炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。2带状疱疹：是成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。3非化脓性肋骨软骨炎：多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛无红肿。4食管及纵隔病变：胸痛多在胸骨后。5心绞痛及心肌梗死：疼痛多在心前区及胸骨后或剑突上；6自发性气胸、胸膜炎及肺梗死：胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。3性质：1带状疱疹呈刀割样痛或灼痛。2食管炎则多为烧灼痛。3心绞痛呈绞窄性并有窒息感。4心肌梗死则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。5干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。6肺癌常有胸部闷痛。7肺梗死则表现突然的剧烈疼痛、绞痛，并伴有呼吸困难与发绀。4临川意义疾病部位性质记忆带状疱疹成簇的水泡沿一侧肋间神经分，疱疹不超过体表中线。呈刀割样痛或灼痛沿一侧肋间神经分布的呈刀割样痛或灼痛食管炎胸痛多在胸骨后烧灼痛胸骨后，烧灼痛心绞痛心前区及胸骨后或剑突上；绞窄性并有窒息感胸骨后或剑突上，绞窄性并有窒息感心梗心前区及胸骨后或剑突上；剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。胸骨后或剑突上剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。干性胸膜炎患侧的腋前线及腋中线附近。呈尖锐刺痛或撕裂痛。患侧的腋前线及腋中线附近呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌有胸部闷痛有胸部闷痛4影响因素：1劳累、过强体力活动，精神紧张可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油片，可使心绞痛缓解而心肌梗死则无效。2胸膜炎及心包炎的胸痛则可因用力呼吸及咳嗽而加剧。3反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂和促动力药物（如多潘立酮等）后可减轻或消失。15晕厥1常见病因2分类3主要临床特点1定义晕厥或昏厥指突然发生的，短暂的意识丧失，一时性的大脑供血或供氧不足所致，恢复较快。2区别：与昏迷不同，后者意识丧失时间较长，恢复缓慢而困难。3机制各种类型晕厥发生机制是低氧性脑功能中断。 1心排血量减少 2周围血管阻力降低或丧失：血压降低导致脑供血不足3脑血管阻力增高4病因（4类）：血管，血液，心脏，大脑。1血管舒缩障碍：见于单纯性晕厥、体位性低血压。2心源性晕厥：见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，最严重的为阿-斯（Adams-Stokes）综合征。3脑源性晕厥：见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作。4血液成分异常：见于低血糖、换气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。5临表1血管舒缩障碍1.单纯性晕厥（血管抑制性晕厥）：多见于年青体弱女性。2.体位性低血压（直立性低血压）：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。3.颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、4.排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，5.咳嗽性晕厥：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。2心源性晕厥：由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为Adams-Stokes综合征。 3脑源性晕厥：由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍。 4血液成分异常1.低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致。 2.换气过度综合征：是由于情绪紧张或癔症发作时。 3.重症贫血：是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。 4.高原晕厥：是由于短暂缺氧所引起。6问诊1年龄 老年：高血压、AMI、SSS、脑血管病中青年：血管抑制性晕厥、先心病、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压。2诱因血管抑制性晕厥：激动、疼痛、见出血、疲劳、睡眠不足 心脏病：体力劳动 低血糖：饥饿、空腹3与体位关系1血管抑制性晕厥，颈静脉窦晕厥立位或坐位2直立性低血压卧位突然起立时3颈动脉窦晕厥头部转动时4排尿晕厥青壮年男性夜间睡眠醒后排尿5低血糖、高血压、心源性晕厥与体位无关4呼吸运动关系1咳嗽晕厥2过度换气所致晕厥：呼吸性碱中毒所致5发生速度1快直立性低血压2慢过度换气、低血糖6发作1时间数秒至数分钟颈动脉窦晕厥，血管抑制性晕厥 ，直立性低血压2几分钟低血糖、癔病、过度换气3显著四肢抽搐癫痫4强直阵挛性抽搐心跳骤停5手、面部麻木，手足搐搦过度换气6不规则抽动、全身痉挛，又无意识丧失及脑电图改变癔病7晕厥后表现：发作后意识模糊、无力、头痛血管性、过度换气、颅脑损伤后。7伴随症状1伴植物神经功能障碍：面色苍白、出冷汗、恶心、乏力血管抑制性晕厥、低血糖2伴抽搐中枢神经系统疾病，心源性；3伴心悸、呼吸困难、胸痛心源性；4伴呼吸深快、手足发麻、抽搐过度换气、癔病；5伴头痛、呕吐、视听障碍中枢神经系统疾病；6伴发绀、水肿、杵状指心肺疾病；16颈静脉怒张1）常见病因（2）检查方法（3）临床意义1病因：常见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。2检查：正常：立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下23以内。异常：若取3045的半卧位时颈外静脉充盈高度超过正常水平，称为颈静脉怒张。记忆：下23以内3机制：右房压力的升高或颈静脉回流受阻使颈静脉压增高，4意义：一般不会出现颈静脉搏动，应与颈动脉搏动相鉴别。17心前区震颤：1）常见病因2）产生机制3）检查方法4）临床意义 1定义：用手触诊时感觉到的一种细小振动，振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似，故又称猫喘。2常见病因震颤是器质性心血管病的特征之一，常见于某些产生高速分流的先天性心脏病如室间隔缺损、动脉导管未闭以及心脏瓣膜狭窄如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等，瓣膜关闭不全时震颤较少见。3产生机制1与杂音相同，2血流经狭窄的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位时产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸膜所致。3一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。同杂音相同。4临床意义1震颤具有重要的临床意义，如触到震颤则可肯定心脏有器质性病变。2按出现的时期可分为：收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。3详见下表：时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间；主动脉狭窄胸骨左缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3 4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭记忆：记忆震颤如同记忆杂音。不全无震颤，有震颤一定有杂音，有震颤肯定有器质性病变。听诊有主次。动脉导管未闭连续性胸骨左缘第2肋间震颤。18心界1）正常心界范围（2）心界变化及临床意义1.正常心界范围正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.51.0cm，搏动范围直径为2.02.5cm。 正常成人心相对浊音界 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 （左销骨中线距离骨中线8-10cm）2.心界变化及临床意义当发现心浊音界变化时，应考虑心脏本身还是心外因素的影响。1心脏移位：大量胸水、气胸可使心界移向健侧；胸膜增厚、肺不张可使心界移向病侧；大量腹水、腹腔巨大肿瘤等可使心脏横位，心界向左侧扩大。2左心室增大：呈靴形（主动脉瓣关闭不全出现靴形心）心浊音界向左下扩大，心界呈靴形（主动脉瓣关闭不全出现靴形心），见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。3右心室增大：显著增大时心界向左侧增大，见于肺心病、二尖瓣狭窄。4左、右心室增大：心界向两侧增大，见于扩张型心肌病。5左心房增大或合并肺动脉段扩大：呈梨形，见于二尖瓣狭窄心腰消失，心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心脏。6心包积液：烧瓶心心界向两侧扩大且随体位改变，坐位时呈烧瓶状，卧位时心底部浊音区增宽，为心包积液的特征性体征。7升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音区增宽，常伴有收缩期搏动。总结：1心室增大：1左心室增大呈靴形（主动脉瓣关闭不全出现靴形心）2右心室增大肺心病、二尖瓣狭窄，法氏四联症。3左右心室都增大心界向两侧增大，见于扩张型心肌病。室间隔缺损2心房增大1左心房增大2右心房增大3左右心房都增大3房室合并1右房，右室大房间隔缺损2右房，左室大3左房，左室大4左房，右室大记忆：心室增大：左大左下，右大不下。2狭梨，主闭鞋。19心音1）心音