晚期胃癌术后放化疗杨林PPT课件

.,1,诊治现状,一高三低发病率高早期诊断率低（10%以下）手术切除率低（4070%）五年生存率低（3040%）,.,2,胃癌现状(1),胃癌是世界范围第2常见肿瘤，日本第1高发，其次哥斯达黎加、秘鲁、巴西、中国、韩国、台湾。2006年美国新诊断上消化道癌3.683万例，胃癌2.228万例，死亡1.143万例。大部分患者确诊时为局部晚期，术后复发率40%-65%；在日本，D2手术切除为标准治疗，5年生存率50%，手术死亡率2%；美国MSKCC报告199例局部复发:淋巴结转移48%，吻合口复发32%，胃床复发20%；188例远地转移：肝转移37%，肺转移16%，骨转移16%，淋巴结转移14%，脑转移6%。(2007ASCOGI肿瘤会议),.,3,胃癌现状(2),近年来，北美报告胃癌的发病部位上移,位于食管-胃连接处的腺癌明显增多；日本分析过去15年171.7万例胃癌部位的变化：胃上1/3肿瘤明显增加特别是老年男性；男女两性均可见胃中1/3肿瘤增加；所有年龄组患者胃下1/3肿瘤减少；国内（北京）分析24年来近10万人次胃镜检查的结果，胃癌的检出率1.02%2.36%，平均为1.64%，24年来检出率无明显变化。,.,4,胃癌现状(3),北美SWOG的INT0116试验证明胃癌术后辅助LV/5-FU联合放疗有存活益处，从而使之成为美国NCCN推荐可切除胃癌术后的标准治疗之一；英国MAGIC研究提示术前术后辅助ECF方案化疗可提高胃癌病人存活率，也被推荐为标准治疗；,.,5,有研究表明胃癌根治术后，40%65%患者出现肿瘤局部复发，复发部位包括瘤床、吻合口和局部淋巴结区域InternationalJournalofRadiationOncology,Biology,Physics2002,.,6,胃癌术后复发与存活(亚洲),早期胃癌复发率1.5%-13.7%，血源性播散多见，LNM其次，腹膜种植性转移较少；进展期胃癌复发率50%-70%，腹膜种植性转移多见，LNM其次，血源性播散较少。进展期胃癌术后复发转移后中位生存期：腹膜复发24.7月残胃复发或区域淋巴结转移34.8月肝脏等血行播散16.8月其他部位转移26月。,.,7,7,GayaSpolverato,etal,JAmCollSurg,2014Oct;219(4):664-75,美国多中心回顾性分析,.,8,复发模式及比例,8,GayaSpolverato,etal,JAmCollSurg,2014Oct;219(4):664-75,17.3%,13.8%,11.3%,.,9,GayaSpolverato,etal,JAmCollSurg,2014Oct;219(4):664-75,复发时间与生存分析,中位复发时间27.7月,5yOS局部区域：14.7%腹膜种植：9.9%远处转移：4.7%,.,10,10,D1/D2根治术+放疗的复发模式,20-40%,10%,LRR,10-20%,D1,D1+RT/D2,D2+RT,.,11,提高胃癌治疗水平的途径,外科技术的进步人群普查流行病学资料预防教育,改进现有治疗新药研究与开发了解肿瘤细胞生物学行为癌细胞基因研究方面的进展,.,12,2004年美国临床肿瘤年会将进展期胃癌术后辅助放、化疗作为胃癌术后治疗的“金标准”,.,13,INT-0116:随机分组,单纯手术,手术+化放疗,随机分组,胃癌根治术后同步化放疗(RCT),MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001,.,14,INT-0116:总生存率,胃癌根治术后同步化放疗(RCT),MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001,.,15,INT-0116:无复发生存率,胃癌根治术后同步化放疗(RCT),MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001,.,16,16,INT-0116556例IB-IV期MO胃癌贲门癌90%D2根治性切除术,韩国回顾性多中心研究990例II-IV期M0胃癌D2根治性切除术,ARTIST研究458例D2根治性切除术,2014,ARTIST研究更新肠型，LN（+）,胃癌术后放疗适应症,.,17,胃癌术后放疗的循证,INT-0116556例IB-IV期MO胃癌贲门腺癌R0切除术D0:54%D1:36%D2:10%,MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001,.,18,胃癌术后放疗的循证,INT-0116556例IB-IV期MO胃癌贲门腺癌R0切除术,MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001,.,19,胃癌术后放疗的循证,INT-0116病例资料(1991-1998),MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001,.,20,INT-0116无复发生存,MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001,胃癌术后放疗的循证,D0:54%D1:36%D2:10%,.,21,INT-0116总生存,MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001,胃癌术后放疗的循证,D0:54%D1:36%D2:10%,.,22,INT-0116失败模式,MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001,胃癌术后放疗的循证,D0:54%D1:36%D2:10%,.,23,INT-0116术后同步放化疗提高生存率推荐为T3、4/N+胃癌/贲门癌术后辅助治疗,MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001,胃癌术后放疗的循证,D0:54%D1:36%D2:10%,.,24,2006年07至2009年01月在安徽医科大学第一附属医院就诊的胃癌术后患者资料，按照患者接受的治疗措施分为术后同步放化疗组（33例）和单纯化疗组（33例）。,.,25,66例进展期胃癌术后患者分组资料比较(例)内容单纯化疗组同步放化疗组2P值N3333性别男26202.580.108女713部位近1/3端20180.250.618远2/3端1315分期II992.120.347IIIA1611IIIB813手术方式D1术式1290.6290.428D2术式2124病理类型中分化及低分化腺癌22282.970.085粘液腺癌及印戒细胞癌115,.,26,研究对象与方法,同步放化疗组,术后2周FOLFOX4方案奥沙利铂85mg/m2d1+亚叶酸钙200mg/m2d1d2+氟尿嘧啶400mg/m2d1d2+氟尿嘧啶600mg/m2持续泵入22小时d1d2,休息2周,同步放化疗放疗第1天开始行FOLFOX4方案同步化疗每34周重复,FOLFOX4方案化疗23个周期,结束后,注意：放化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘膜保护剂及营养支持治疗。,.,27,研究对象与方法,单纯化疗组,术后2周FOLFOX4方案奥沙利铂85mg/m2d1+亚叶酸钙200mg/m2d1d2+氟尿嘧啶400mg/m2d1d2+氟尿嘧啶600mg/m2持续泵入22小时d1d2。每三周一次，共68个周期。,注意：化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘膜保护剂等治疗。,.,28,研究对象与方法,靶区与剂量,靶区,剂量,CTV主要包括瘤床(根据术前上消化道造影、CT、术中银夹确定)、吻合口、部分残胃、区域淋巴结等。PTV在CTV的基础上外放0.51cm。,95%PTV剂量为DT4550.4GY，常规分割，1.8Gy一次，每周5次。危及器官限制剂量：脊髓45Gy、2/3单肾20Gy、60%肝脏30Gy、心脏V3040%、尽量减少小肠的照射剂量。,.,29,放疗靶区,部分残余的胃瘤床（治疗前肿瘤所在的范围）区域淋巴结,.,30,胃癌术后放射治疗靶区残胃,平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗并发症（一侧肾2/3必须在照射野外）,N+:需照射残胃T3/T4N0：病理证实切缘5cm，需照射残胃,.,31,中1/3胃：残胃相邻胰体,下1/3胃：残胃胰头胰体十二指肠第1、2部,上1/3胃：左半横膈,胃癌术后放射治疗靶区瘤床,.,32,随访患者术后2年内每3个月返院随访1次，后每6个月1次。如未按时返院随访则采用电话，信件方式随访。随访至2014年1月31日，随访时间8个月86个月(中位随访月数47个月)。共有4例失访，单纯化疗组和同步放化疗组各2例，随访率为93.9%。,.,33,同步放化疗组和单纯化疗组总生存时间的Kaplan-Meier法生存曲线,同步放化疗组1、3、5年生存率分别为97%、87.9%、48.5%，单纯化疗组分别为90.9%、60.6%和33.3%，2=5.92，P=0.015，差异有统计学意义,OS,.,34,同步放化疗组1、3、5年无瘤生存率分别为78.8%、66.7%、48.5%，单纯化疗组分别为69.7%、45.5%、33.3%，2=7.41，P=0.006，差异有统计学意义。,PFS,DFS,.,35,结果,COX模型分析因素回归系数标准误风险度（95%CI)P值治疗方法-1.3210.1601.781（1.4832.102）16岁,ECOG0-1耐受化疗和放疗,入组条件,D1根治术R1切除IA-IB(T2aN0)M1或远转,排除条件,.,47,D2resectedGCN=458,6周期XP化疗Xeloda1000mg/m2bidd114Cisplatin60mg/m2day1q3w,Xeloda1625mg/m2/day+RT45Gyfor5weeks,XP2cycles,XP2cycles,RANDOMISATION,主要观察目标:3-年DFS次要：OS,安全性,Leeetal.JCO,30:268,2012,胃癌D2术后放化疗:ARTIST,.,48,Leeetal.JCO,30:268,2012,胃癌D2术后放化疗:ARTIST,.,49,Leeetal.JCO,30:268,2012,胃癌D2术后放化疗:ARTIST,计划227例事件发生，实际发生127例,.,50,Leeetal.JCO,30:268,2012,胃癌D2术后放化疗:ARTIST,.,51,Leeetal.JCO,30:268,2012,胃癌D2术后放化疗:ARTIST,全组病人,淋巴结阳性组,3年DFS78.2%,3年DFS74.2%,3年DFS77.5%,3年DFS72.3%,.,52,Leeetal.JCO,30:268,2012,胃癌D2术后放化疗:ARTIST,亚组分析结果,.,53,Leeetal.JCO,30:268,2012,胃癌D2术后放化疗:ARTIST,失败部位,.,54,Leeetal.JCO,30:268,2012,胃癌D2术后放化疗:ARTIST,耐受性,.,55,Leeetal.JCO,30:268,2012,胃癌D2术后放化疗:ARTIST,毒副作用,.,56,术后辅助治疗XP可耐受XP放疗未明显增加毒性反应大部份患者完成术后辅助治疗化放疗未显著改善DFS化放疗可能改善III-IV期或淋巴结阳性DFS有待长期随访结果，观察OS,ARTIST:初步结论,Leeetal.JCO,30:268,2012,.,57,IB-II期占60%,这组病人D2术生存率较高,为低危病人,术后放化疗获益小。检出淋巴结数高达40个，可能低估了普通人群局部区域复发风险。随诊时间短，事件少。,ARTIST:值得探讨的问题,.,58,结论,CRT对于提高D2根治切除术后胃癌患者无统计学差异在XP方案辅助化疗基础上加放疗并不明显增加毒性研究人员计划随后进行III期试验ARTISTII，比较D2淋巴结清扫术后病理淋巴结阳性疾病患者中化疗vs.放化疗的疗效,.,59,ARTISTII:可切除胃癌淋巴结阳