重症患者CRRT规范：我怎么落实

重症患者CRRT规范：我怎么落实,宿州市立医院 重症医学科郭锋,重症医学是个飞速发展的领域 CRRT亦如此,高容量?,炎症因子吸附 - 细胞因子清除与感染 患者,感染性休克与AN69吸附膜,高流量,CVVH剂量与生存率,枸橼酸抗凝,ECMO人工膜肺串联CRRT应用凝血因子及其他血浆因子的补充与血浆置换治疗TPE (i.e. 混合疗法)肝素覆盖的吸附膜内毒素吸附,CRRT治疗模式的进化 - CVVHDF通过加入透析增加剂量与生存率,CRRT是一组可连续进行体外血液净化的治疗方法,1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议,CRRT,CRRT (continuous renal replacement therapy),调整体液及酸碱平衡清除溶质和纠正电解质紊乱改善组织水肿和器官功能改善血流动力学紊乱血流动力学稳定清除中小分子物质和炎症介质调节内环境,CRRT更适合于全身情况较差、血流动力学不稳定的重症患者,血液净化：二类医疗技术,重症医学科建设与管理指南 卫生部 2009,重症医学科医师基本技能要求： 应独立完成持续血液净化支持技术 重症医学科的必备仪器设备： 须配置血液净化装置,CRRT,CRRT是ICU重要的抢救治疗技术近年来CRRT技术日趋成熟，其临床应用范围已远超出肾脏疾病治疗领域，扩展到临床常见重症患者的抢救治疗。,CRRT肾脏替代 重症血液净化,ICU CRRT,WHO，WHEN，WHAT，HOW,CRRT规范的落实,CRRT规范,1. 评估患者：CRRT适应证、禁忌症2. 治疗时机：选择CRRT的治疗时机 3. 治疗模式：CVVH，CVVHDF4. 治疗剂量：25ml/kg.h 5. 建立血管通路：以右侧股静脉常用6. 选择滤器：生物相容性好的高通透滤器7. 置换液配制：重症患者碳酸氢盐配方首选8. 置换液方式：前稀释，后稀释9. 抗凝：局部抗凝，全身抗凝，无抗凝10.监测：生命体征、凝血功能、液体、仪器,重症患者是否需要CRRT治疗，应由有资质的重症医学科医师决定，负责患者的筛选、治疗方案确定等。选择合适的治疗对象以保证CRRT的有效性及安全性。,治疗前评估医师资质,适应症,肾脏疾病,非肾脏疾病,CRRT,CRRT规范落实Who,急性肾损伤（AKI）,慢性肾衰竭（CRF），及合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,肾脏疾病,严重水、电解质和酸碱代谢紊乱重症急性胰腺炎急性心力衰竭、肺水肿肝衰竭，肝性脑病药物或毒物中毒严重感染及感染性休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多器官功能障碍综合征（MODS）横纹肌溶解综合征过高热其他,非肾脏疾病,CRRT绝对或相对禁忌证：无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血,禁忌症,目前没有统一的标准时机、指标等均不统一,Intensive Care Med 2009;25:805-813.,何时开始CRRT？,CRRT治疗时机,临床表现,生化指标,RRT开始指征（1B）,Initiate RRT emergently when life-threatening changes in fluid, electrolyte, and acid-base balanceexist. ( Not Graded),治疗时机的选择,急性肾损伤血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)持续24 小时以上，或无尿达12 小时,急性肾损伤血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h)， 时间达12 小时，酌情行CRRT。,AKI（急性肾损伤）,尽可能确定AKI的病因根据分级和病因对AKI进行治疗 建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时 RRT的个体化治疗,KDIGO的AKI临床指南,2012,Late initiation of continuous veno-venous hemofiltration therapy is associated with a lower survival rate in surgical critically ill patients with postoperative acute kidney injury.,Wu SC；Fu CY；Lin HH；Chen RJ；Hsieh CH；Wang YC；Yeh CC；Huang HC；Huang JC；Chang YJ ；Trauma and Emergency Center, China Medical University Hospital, Taichung, Taiwan. .tw Am Surg.2012V78N2 :235-42,研究结论：术后急性肾损伤的重症患者，CVVH开始的晚，则患者存活率低。,治疗时机的选择,对于严重感染、重症急性胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。,下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,创伤胰腺炎 感染 烧伤,IL-4, IL-10, IL-11， IL-13，PGE2,内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素,SIRS,微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质,炎症反应,抗炎反应,MODS,CRRT,人工肝临床应用,又称物理型，主要通过物理、化学或机械的方法进行治疗。主要功能以解毒为主，部分兼有补充体内物质和调节机体内环境紊乱的作用。目前非生物型人工肝仍是治疗肝衰竭的主流技术。,将生物部分如同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过装置进行物质交换和解毒转化。是人工肝的发展方向。,由生物与非生物型结合组成的具有两者功能的人工肝支持系统。,人工肝,非生物型,生物型,混合型,人工肝类型,非生物型人工肝技术,血浆置换 血液灌流、血浆灌流 连续性血液滤过（CVVH） 血浆吸附、DPMAS,序贯性血液净化,HD/HP/PE,CRRT,人工肝治疗时机,临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式： 连续性静静脉血液滤过（CVVH） 连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF） 连续性静静脉血液透析（CVVHD） 连续性高容量血液滤过（HVHF） 连续性血浆滤过吸附（CPFA） 缓慢连续超滤（SCUF）,CRRT模式的选择,CRRT模式,治疗剂量,最重要的治疗参数：治疗剂量,UFR = 25ml/kg.h(单纯肾脏替代)UFR 35ml/kg.h(重症患者)UFR 45ml/kg.h(严重感染、高流量),CRRT治疗剂量,N Engl J Med大型随机对照研究结论认为，没有证据支持AKI的CRRT剂量应大于25mL/kg/hour,Extended daily on-line high-volume haemodiafiltration in septic multiple organ failure: a well-tolerated and feasible procedure.,在感染导致的多器官功能障碍患者，进行高容量血液滤过耐受性良好，且操作程序可行。尤其是在早期阶段。,Kron J；Kron S；Wenkel R；Schuhmacher HU；Thieme U；Leimbach T；Kern H；Neumayer HH；Slowinski T ； KfH Kidney Centre, Berlin-Kopenick, Germany. Nephrol Dial Transplant. 2012V27N1 :146-52IF：3.564,HVHF与常规CVVH对C5a的影响,Cole et al，Intensive Care Med 2010,推荐意见,无急性肾损伤的SIRS/SEPSIS患者，传统剂量CRRT与常规治疗相比，没有优越性，不推荐进一步研究。无急性肾损伤的SIRS/SEPSIS患者，HVHF及血浆治疗（血浆置换、血液灌流、血浆吸附等）尚需进一步研究。,CRRT规范落实HOW,CRRTHOW,血管通路 滤器选择 置换液配方 管路预冲 置换液前后稀释 抗凝方式,长期导管：若预计治疗时间超过3 周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。,临时导管：颈内静脉，股静脉；提倡在B 超引导下置管, 可提高成功率和安全性。,血管通路,CRRT滤器选择,根据治疗方式选择血滤器，通常采用高生物相容性滤器。 同时具备弥散、对流与吸附作用,新膜材引领CRRT技术的发展,AN69系列生物活性高通量膜材,AN69 ST 膜表面的涂层处理 (ST=Surface Treated),加入正电荷离子PEI覆盖膜表层(与血成份接触)的负电荷离子 减少接触性相位激活,置换液配制原则,电解质浓度应保持生理水平，以纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；置换液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方；对重症患者一般首选碳酸氢盐配方。,糖：浓度通常为100200 mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症。,血液净化标准操作规程（2010 版）,置换液,温度：补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。,无菌：使用无菌置换液，高通量CRRT可能存在反向滤过。,管路的预冲与维护,推荐意见应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级,用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预 冲洗管路，其凝血发生率似乎无显著差异。CRRT治疗中反复管路冲洗可增加血流感染的风险。,CVVH 后稀释法,超滤液,置换液,先超滤后补液 节省置换液 溶质清除滤高 滤器易凝血,CVVH 前稀释法,超滤液,置换液,先置换液,后超滤置换液用量大 溶质清除率较低肝素用量小滤器使用时间长,抗凝是CRRT治疗的基本条件,CRRT抗凝目的及原则,目的： 减少膜接触反应 维持滤器功能完整性及血管通路的畅通原则： 抗凝剂选择抗血栓作用强而出血危险性较小 药物监测简便易行、副作用小 使用过量时有相应的拮抗剂,制定恰当的CRRT抗凝策略,CRRT抗凝的选择,局部枸橼酸盐抗凝法 (Regional citrate anticoogulation) 标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation) 低分子肝素抗凝法 (Low molecular weight heparin anticoagulation) 无肝素抗凝法 (No anticoagulation),KDIGO指南,我们喜欢使用熟悉的方法 但熟悉的不一定是最好的,CRRT操作规程,1. 准备置换液、生理盐水预冲液、抗凝溶液等。2. 连接电源(USB)，打开机器电源开关。3. 安装滤器及管路等，进行管路预冲及机器自检。4. 选择CRRT治疗模式。5. 设置血流量：初始血流量设置在100ml/min以下为宜。6. 确定置换液剂量及输注方式：前稀释+后稀释。7. 设置超滤液流速：根据患者的容量状态和出入量而定。8. 设置抗凝剂的输注速度：9. 报警参数设置：压力报警等10. 将机器管路与血管导管连接，按治疗键开始CRRT。11. 逐步调整血流量等参数至目标治疗量。12. 治疗中及时补充抗凝液、倒空废液袋、更换置换液袋。13. 发生报警时，迅速根据机器提示解除报警。如报警无法解除且 血泵停止运转，则停止治疗，手动回血，并请维修人员到场。,CRRT规范落实监测,CRRT治疗过程中监测,1. 基本生命体征和血流动力学监测：神志、体温、血压、心率、呼吸、血氧饱 和度等监测。2. 体液量的监测：正确评估容量状态；准确记录单位时间内液体的出入量， 根据患者的容量状态和出入量实时调整净超滤量。3. 电解质、酸碱平衡和血糖监测：每46 小时监测，维持内环境稳定，根据 结果调整置换液配制4. 凝血状况监测： 1) 肝素抗凝：定时监测APTT或ACT，目标维持正常值的1.5 倍 2) 低分子肝素抗凝：监测抗a活性，目标维持在0.250.35IU/mL 3) 局部枸橼酸抗凝：监测机体离子钙浓度，目标维持1.01.3mmol/L5. CRRT机器安全监测 1) 压力监测：动脉压(PA)、滤器前压(PBF)、静脉压(PV)、跨膜压(TMP) 2) 空气监测 3) 漏血监测,CRRT并发症 抗凝相关并发症，如出血； 血管导管并发症，如感染、栓塞、动静脉漏、心律失 常、气胸、管路脱开、血管撕裂等； 仪器设备及体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释 放、恶心、过敏反应；气体栓塞； 治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压； 酸碱、电解质异常；代谢紊乱；药物动力学改变等。,CRRT治疗医嘱单,CRRT治疗医嘱单,CRRT治疗医嘱单