肛痈2010诊疗方案.doc

2010年重点优势病种肛痈（肛管直肠周围脓肿）优化诊疗方案肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。肛痈的发生绝大部分与肛隐窝炎有关。其临床特点，多发病急骤、肛周疼痛剧烈，伴全身高热，酿脓破溃或切开引流后易形成肛瘘。属中医学肛门痈疽的范畴。相当于西医学的肛管直肠周围脓肿。西医学认为本病系由于肛腺感染，炎症向肛管直肠周围组织间隙蔓延而成。本病不论性别、年龄以及体质的强弱均可发生。局部特征为，肛门会阴红、肿、热、痛，并伴有不同程度的全身症状，如恶寒、发热、食欲不振。由于发生的部位不同，可有不同的名称，如生于肛门旁皮下者，名肛门旁皮下脓肿；生于坐骨直肠窝者，名坐骨直肠窝脓肿；生于骨盆直肠窝者，名骨盆直肠窝脓肿；生于直肠后间隙者，名直肠后间隙脓肿。中医学对本病也有不同的称谓，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。 病因病机：过食辛辣肥甘、醇酒炙博之品，损伤脾胃，湿热内生，下注肛门，蕴久化热，热胜肉腐，发为痈疽；或肺肾阴虚，湿热痰浊凝聚肛门，郁久热胜肉腐，发为本病。 一、中西医病名 中医病名：肛痈 西医病名：肛管直肠周围脓肿（肛周脓肿） 二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）。 局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。 全身症状：发热乏力，头身痛，大便秘结，小便黄赤。 2.西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。 （1）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。 （2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。 （3）肛周超声检查可测及脓腔。必要时辅助直肠腔内超声检查、CT、MRI检查有助于发现病灶、明确诊断，有助于了解肛痈的大小、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。 （4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多，血白细胞总数在10109/L以上，中性粒细胞大于70。 （5）位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。 （二）疾病分期 1.急诊期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重。 2.成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等。 3.溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。 （三）疾病分类 1.低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。 2.高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。 （四）证候诊断 1.火毒蕴结证：多见于脓肿早期，以肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、口干、溲黄赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄或黄腻，脉数。 2.热毒炽盛证：见于脓肿中期，肛周红肿，按之有波动（应指）感或穿刺有脓。肛门肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难，尿黄。舌红，苔黄，脉弦滑。 3.阴虚毒恋证：此为脓肿晚期（溃后），肛门肿痛，日久不消，皮色暗红，成脓时间长，溃脓稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。 三、综合治疗方案 （一）内治法： 辨证选择中药 （1）火毒蕴结证 治法：清热泻火解毒 方药：仙方活命饮加减 （2）热毒炽盛证 治法：清热败毒透脓 方药：透脓散加减 （3）阴虚毒恋证 治法：养阴清热解毒 方药：青蒿鳖甲汤加减 （二）外治法1.中药熏洗法：熏洗、坐浴疗法安全性较高，且能有效减少肛周脓肿术后渗出，缓解肛周脓肿患者的疼痛，促进伤口愈合。在熏洗过程中，药物直接作用于病变局部，药液中的部分有效成分可透过皮肤或创面的肉芽组织吸收而发挥药理作用。而温热蒸汽和药液的熏洗使局部气血经络得到温通，促进局部血运，增强局部组织的抗病能力，使局部功能改善和恢复。熏洗创面可保持局部清洁，达到控制病变，减少不良刺激，促进创面修复愈合。因为熏洗借蒸腾的药气熏灼患处，依靠药力和热力的作用，直达病处，促使创面血供恢复正常，气血通畅，气机调和，腠理疏通。坐浴将很多细菌洗涤于药水中，对创面的细菌毒素起到稀释的作用，同时可通过抑制局部炎症反应，促进愈合。 适应症：手术前后肛门部症见红肿疼痛，下坠，便血，湿痒等。我院用硝矾洗剂:朴硝25g 明矾10g 硼砂15g 用法：于排便后换药前开水冲化熏洗坐浴。 2.中药塞药法 （1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓（美新唑酮栓）、普济痔疮栓、九华栓等。（2）中药膏剂外敷法：肛痈手术前后，可选用紫黄膏、止血膏、金黄膏、生肌散、马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。术后创面水肿可选用高渗盐水纱条。 （三）手术治疗 手术方式： 1.肛管直肠周围脓肿单纯切开排脓引流术：肛门直肠脓肿早期采用保守治疗无效后，一旦脓肿形成，唯一有效的治疗方法是切开引流，所有症状可随切开引流而消失。对急性肛周脓肿均需作切开排脓的紧急处理，原则上切开排脓后不致于形成肛瘘的后遗症，在手术中应尽量寻找原发内口，彻底清除感染的肛门腺，争取行一次性根治术。如原发内口寻找困难，为防止脓肿扩散，病情变化，才需单纯行切开排脓。 1)适应证：肛门皮下脓肿，肛管后间隙脓肿，粘膜下脓肿及不愿住院治疗的高位脓肿,体质虚弱、生理状况差无切开挂线条件者。 2)操作方法：取侧卧位或截石位，局部浸润麻醉或骶麻满意后，消毒肠腔，探查脓肿范围，在脓肿压痛最明显或波动感明显部位中央做一放射状或弧形切口，用止血钳钝性分离，充分引出脓液，然后以食指在脓腔中分离间隔，切忌暴力，以防出血，引流脓液全部排出后，用双氧水和生理盐水冲洗脓腔，修剪创缘不应切除过多的正常皮肤和皮下组织，以防止术后肛门畸形。查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面引流，包扎术终。术后每日便后熏洗坐浴、换药。待创口及脓腔修复，肛瘘形成后再行肛瘘手术2.肛管直肠周围脓肿切开挂线术：是在中医挂线法基础上治疗骨盆直肠间隙脓肿和高位坐骨直肠间隙脓肿的新疗法。适用于肛门腺感染化脓向上侵入肛管直肠环以上的高位骨盆直肠间隙脓肿或高位坐骨直肠间隙脓肿。如一次性切开，必然会切断肛管直肠环，损伤重要的肛门括约功能而导致大便失禁，如仅单纯排脓，不处理内口和感染的肛门腺，就会形成高位肛瘘，需二次手术，增加病人的痛苦。故宜采用切开排脓，同时将低位括约肌切开（指将肛管直肠环以下的外括约肌皮下部、外括约肌浅层和内括约肌切开）。对肛管直肠环以上与内口相通的腔道可用橡皮筋挂线。术后23周缓慢地将肛管直肠环勒开，使勒开的肌肉达到边勒开边修复，从而避免发生组织大豁口，防止肛门失禁。术后10天再拉紧橡皮筋，隔10天再拉紧橡皮筋一次，要求在1个月左右时间内用橡皮筋将高位括约肌缓慢勒开。忌用橡皮筋一次收紧将肛管直肠环勒开，以免发生肛门失禁后遗症。术后每日便后硝矾洗剂熏洗坐浴，除选用抗生素外，还可选用清热解毒，托里排脓，生肌止痛中药。 1）适应证：适用于高位脓肿。 2）操作方法：经消毒局麻、骶麻(腰俞穴麻醉)满意后，先穿刺了解脓肿部位。于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，可用食指探查，脓腔的深度和走行方向，分离脓腔间隔，查清脓腔与内外括约肌和肛管直肠环的关系及内口的位置。用双氧水和生理盐水冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，仔细寻找内口。若未探通，在脓腔最高点，黏膜最薄处穿出，挂以橡皮筋不要收紧橡皮筋（术后再分次结扎橡皮筋），一端从脓腔穿出，另一端从内口穿出，再将橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。应尽量垂直切开低位括约肌，以防止造成括约肌的过大损伤。在肛门镜下纵形切开内口下方与上方的肛管皮肤和内口上方粘膜。若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。修剪脓腔创缘呈梭形，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，外盖敷料压迫，丁字带固定，术终。 四、护理：辨证护理、情志护理、饮食护理。 1、辨证护理：肛痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，应首先考虑这个因素。安排病床时应注意病房的朝向，衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患者疾病本身变化，情绪不调，饮食不节，调护不当等因素对健康的影响综合考虑。 2、情志护理：由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院，同时又伴有发热等症状，所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作，减轻患者对医院的陌生感，增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层次，组织结构、家庭内部情况及其患者本人的性格等加以了解，开展全方位的护理。 3、饮食护理：饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，预防便秘。不能过度劳累，配合服用润肠通便中药，使之尽早康复。 五、预防与调摄 1、保持肛门清洁及大便通畅。 2、少食辛辣、肥甘、炙博之品。 3、积极治疗相关病变，如肛窦炎、直肠炎等。 4、患病后尽早治疗，防止病变范围扩大。 六、疗效评价 （一）评价标准： 参照1994年国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准 治愈：症状及体征消失，伤口愈合，积分较治疗前降低2/3 好转：症状改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低1/3 未愈：症状及体征均无变化，积分较治疗前降低不足1/3 （二）评价方法 1.症状评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。 出血 0级：正常 0分 1级：轻度 2分 带血 2级：中度 4分 滴血 3级：重度 6分 射血 疼痛 0级：正常 0分 1级：轻度 2分 轻度疼痛，可以忍受 2级：中度 4分 明显疼痛，用药缓解 3级：重度 6分 剧烈疼痛，难以忍受 分泌物 0级：无 0分 1级：有 1分 2.证候评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。 舌红，苔黄 0级：无 1级：有 脉数或滑数 0级：无 1级：有七.难点分析（1）诊断问题：低位肛痈诊断并不存在问题，但是高位肛痈的诊断和特殊类型的肛痈与一些肛周疾病很难鉴别。 （2）肛痈的中医药使用问题：肛痈一经诊断，应该首先选择手术治疗，围手术期可以结合中医辨证论治使用中药，但大多数患者拒绝口服中药汤剂。住院期间除中药治疗外,非药物治疗推广不够。（3）术后常见并发症：疼痛,尿储留,便秘,出血,肛缘水肿肛门皮赘,粘膜脱垂或外翻,肛门失禁或狭窄,肛门溢液,肛门瘙痒,复发肛痈-漏,创口愈合缓慢,直肠阴道漏,高位直肠漏等。因为患者年龄,体质,症状,病情,配合程度等方面不同,部分医师水平及特色疗法应用欠佳,部分并发症缺乏很有效的治疗方法。八.难点解决思路（优化）肛周脓肿规范的处理可归结为正确的诊断，选择合理术式和治疗方法，以保护患者的肛门功能，减少并发症。加强医师业务学习掌握索罗门定律。肛周脓肿临床常见的类型有:肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿。不同类型的肛周脓肿其具体治疗方式各不相同,愈后也存在差异,除单纯诊断肛周脓肿外,应根据临床表现，结合现代医学理论,采用化验室检查,影像检查以明确诊断,减少误诊率,可以选择使用各种检查手段，认真的触诊、肛门镜检查、经肛门直肠B超等，进一步明确脓肿的具体类型。肛周脓肿绝大部分由肛腺感染引起,常见的致病菌有大肠埃希菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌。除常见感染外,其它较特别的因素，如克罗恩病,溃疡性大肠炎,结核杆菌感染,肿瘤及异物刺伤肛管等所致的肛周脓肿也时有发生。对于克罗恩病,溃疡性大肠炎,结核杆菌感染等所致的特殊类型的肛周脓肿的诊断,除上述肛周脓肿诊断方法外,我们还应注意相关病史的了解及临床体查,并进行有关临床生化检查,如对久治不愈的肛周脓肿患者应及早行脓液分泌物涂片抗酸染色、培养、结核菌素试验、血沉等,必要时行结肠镜及病理学检查。肛痈确诊后，首先应该选择手术治疗，围手术期可以结合中医辨证论治，并加强医患沟通配合诊疗，拒绝口服中药汤剂的，应用中成药或采用合理的中医外治手段，促进创面愈合，缩短疗程，减轻患者痛苦，减少并发症。合理应用中药外用制剂,中医诊疗设备,打破常规。必要时结合西医疗法以防延误治疗。住院期间除中药治疗外,引进特定电磁波等理疗设备辅助治疗，TDP治疗仪是根据人体必须的多种微量元素,通过科学配方涂制而成的治疗板。在温度的作用下,能产生出带有多种元素特征振荡信息的电磁波,故命名为“特定电磁波谱”,俗称“神灯”。临床科学证明TDP治疗仪照射，具有消炎、消肿、止痛、止痒、减少渗液、活血化瘀、加强新陈代谢、促进上皮生长、调整机能作用。治疗板受热产生出的各种元素的振荡信息,随电磁波进人机体后,与机体相应元素产生谐振,使元素所在的原子及分子团的活性得以大幅度提高,从而提高体内各种酶的活性,调整体内的元素比例平衡,抑制体内自由基的增多、修复微循环通道等。达到提高人体自身免疫功能。目前已能确切、肯定的作用机理有以下几个方面:TDP的照射治疗,能增加患者体内脑啡肽的分泌,有持久镇痛的作用。TDP的照射治疗,能有效地促进微循环系统的加速修复,改善患部血液循环血液的流变。TDP能很快提高机体内各种酶的活性,促进机体对缺乏元素的吸收。TDP能提高机体的免疫功能,增强机体的抗病能力。肛周脓肿的治疗处于不断探索中,应用新电子仪器辅助治疗-肛肠综合治疗仪，将会发挥更大的作用。2010年重点优势病种肛痈诊疗方案分析、总结、评价 、优化科 室 讨 论时间:2010年12月30日地点:肛肠科医生办公室人员:科主任.责任主治医.全科医师.护士长.全科护士2010年收治的肛痈病人，严格按照开原市中医医院肛肠科，2010年修订的优势病种肛痈的诊疗方案实施，现就方案实施一年来的情况分析总结如下：1.临床疗效与诊疗方案特色指标实施情况的分析、总结与评价（1）临床疗效2010年肛肠科共收住院病人379例,其中肛痈患者64例。全部中医手术方案治疗，另辅以中医药治疗。参照中医病证诊断疗效标准，治愈62例,治愈率96.8%，好转 2例,好转率3.2%，无效或效果欠佳0例，治愈好转率100%。（2）特色指标 肛痈主要是应用中医的切开,挂线，另辅以中药制剂的熏洗及外敷，塞药等综合疗法, 收到良好的效果。硝矾洗剂中药熏洗64例，熏洗率100%。中医药治疗率达100%，验证了中医药的特色指标，该方案在确保临床疗效的同时，凸显了中医药的特色优势，提升了中医药的特色指标。2.并发症的分析肛痈术后容易造成尿储留,便秘, 创口疼痛,出血,肛缘水肿肛门皮赘,粘膜脱垂或外翻, 创口愈合缓慢,肛门失禁或狭窄,肛门溢液,肛门瘙痒,复发肛痈-漏,直肠阴道漏,高位直肠漏等并发症，不仅给患者带来痛苦，而且影响伤口愈合，为了降低这些并发症，我科不断总结经验，充分运用中医药特色优势和疗法，与2009年度对比，明显降低术后各种并发症的发生率，统计数据如下:2010年与2009年各种数据比较住院时间（天） 尿潴留 （次） 排便困难 疼痛 延迟愈合2010年 10 4 3 6 42009年 11 5 5 10 73.难点分析（1）诊断问题：低位肛痈诊断并不存在问题，但是高位肛痈的诊断和特殊类型的肛痈与一些肛周疾病很难鉴别。 （2）肛痈的中医药使用问题：肛痈一经诊断，应该首先选择手术治疗，围手术期可以结合中医辨证论治使用中药，但大多数患者拒绝口服中药汤剂。住院期间除中药治疗外,非药物治疗推广不够。（3）术后常见并发症：疼痛,尿储留,便秘,出血,肛缘水肿肛门皮赘,粘膜脱垂或外翻,肛门失禁或狭窄,肛门溢液,肛门瘙痒,复发肛痈-漏,创口愈合缓慢,直肠阴道漏,高位直肠漏等。因为患者年龄,体质,症状,病情,配合程度等方面不同,部分医师水平及特色疗法应用欠佳,部分并发症缺乏很有效的治疗方法。4.难点解决思路（优化）肛周脓肿规范的处理可归结为正确的诊断，选择合理术式和治疗方法，以保护患者的肛门功能，减少并发症。加强医师业务学习掌握索罗门定律。肛周脓肿临床常见的类型有:肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿。不同类型的肛周脓肿其具体治疗方式各不相同,愈后也存在差异,除单纯诊断肛周脓肿外,应根据临床表现，结合现代医学理论,采用化验室检查,影像检查以明确诊断,减少误诊率,可以选择使用各种检查手段，认真的触诊、肛门镜检查、经肛门直肠B超等，进一步明确脓肿的具体类型。肛周脓肿绝大部分由肛腺感染引起,常见的致病菌有大肠埃希菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌。除常见感染外,其它较特别的因素，如克罗恩病,溃疡性大肠炎,结核杆菌感染,肿瘤及异物刺伤肛管等所致的肛周脓肿也时有发生。对于克罗恩病,溃疡性大肠炎,结核杆菌感染等所致的特殊类型的肛周脓肿的诊断,除上述肛周脓肿诊断方法外,我们还应注意相关病史的了解及临床体查,并进行有关临床生化检查,如对久治不愈的肛周脓肿患者应及早行脓液分泌物涂片抗酸染色、培养、结核菌素试验、血沉等,必要时行结肠镜及病理学检查。肛痈确诊后，首先应