妇幼保健网络化管理对降低出生缺陷及剖宫产率的影响.doc

妇幼保健网络化管理对降低出生缺陷及剖宫产率的影响【摘要】目的 探讨妇幼保健网络化管理对降低出生缺陷及剖宫产率的影响。方法 将传统妇幼保健管理模式的400例孕产妇列为对照组，将纳入妇幼保健网络化管理系统的400例孕产妇列为观察组。观察比较两组出生缺陷的出生例数及剖宫产率的改变。结果 观察组中出生缺陷的发生数和剖宫产率与对照组差异有显著性(P0.01)。结论 对孕产妇实行网络化管理可有效降低出生缺陷及剖宫产率。 【关键词】 妇幼保健网络化管理;出生缺陷;剖宫产率;叶酸;高危妊娠筛查Abstract Objective To investigate the maternal and child health care network management to reduce birth defects and cesarean section rate effects.Methods The traditional management pattern of the maternal and child health care of 400 cases of maternal as a control group, will be incorporated into the maternal and child health care network management system in 400 cases of pregnant women as a group. Two groups were compared in the birth defect birth cases and cesarean section rate change.Results In the experimental group, the incidence of birth defects and the rate of cesarean section had significant difference than control group ( P 0.01).Conclusion Effects on maternal execute network management can effectively reduce birth defects and cesarean section rates.Key words maternal and child health care network management;birth defect;cesarean section;folic acid; high risk pregnancy screening2005年第二届发展中国家出生缺陷与残疾国际大会报告，全世界500万出生缺陷85%在发展中国家。我国每年有2030万肉眼可见的先天畸形儿出生，加上出生后数月、数年呈现出来的缺陷，每年有80100万出生缺陷，占人口的4%6%。世界范围内神经管畸形的发生率为0.05%0.2%1。我国是神经管畸形的高发国家，每年大约有810万神经管畸形儿出生2。根据2005年世界卫生报告，全世界每天有1000名孕妇死于与妊娠和分娩有关的可预防性疾病。改善孕产妇健康是国际社会于2000年通过的八个千年发展目标中的一个。著名的产科学家Eastman曾指出，在当今时代，进行产前检查来拯救孕产妇生命是其他任何手段都无法比拟的。规范的产前检查对于早期识别高危妊娠和胎儿异常，及时采取干预措施，进一步降低出生缺陷、剖宫产率及孕产妇死亡率具有重要的价值。近年来对辖区内400例孕产妇实行了妇幼保健网络化管理，效果满意，现总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料将辖区内自孕前3个月开始实行妇幼保健网络化管理的400例孕产妇列为观察组，将采用传统妇幼保健管理模式的400例孕产妇列为对照组。两组在年龄、种族、文化程度等方面差异无显著性。1.2 方法对照组采用传统妇幼保健管理模式，对来院检查的孕妇建立文书档案及孕产妇保健手册，常规产前检查。观察组在此基础上，对辖区内常住人口及流动人口中的已婚适龄妇女，自孕前3个月开始，凭居民身份证及其他有效证件建立电子档案，发放IC卡。实现医疗资源和信息共享，实施健康教育，免费发放叶酸，规范产前检查，重点筛查出生缺陷及高危妊娠，高危妊娠专案管理，规范转诊。2 结果2.1 出生缺陷对照组出生先天性脊柱裂1例，出生腭裂1例，出生右耳缺如1例，急产难产胎儿宫内窘迫出生Apgar评分7分2例，筛查死胎引产1例。观察组筛查唇腭裂引产1例，先天性心脏病引产1例。2.2 剖宫产率对照组400例孕产妇，常规产前检查管理325例，经阴分娩230例，剖宫产170例。各类剖宫产因素，其中巨大儿40例，羊水异常21例，臀位15例，瘢痕子宫15例，妊娠高血压13例，胎儿宫内窘迫12例，过期妊娠8例，脐带胎盘因素7例，个人因素要求剖宫产18例;其他因素合计21例。观察组 400例孕产妇，全部入网管理。经阴分娩276例;剖宫产124例。各类剖宫产因素中，巨大儿29例，羊水异常16例，瘢痕子宫16例，妊娠高血压10例，臀位9例，胎儿宫内窘迫5例，脐带胎盘因素5例，个人因素要求剖宫产7例，其他综合因素剖宫产合计27例。见表1、表2。表1 两组经阴分娩率和剖宫产率的比较表2 两组中各种因素剖宫产率的比较3 妇幼保健网络化管理3.1 对辖区内常住人口及流动人口育龄妇女普查，对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导(1)有准备、有计划地妊娠，避免高龄妊娠。(2)合理营养，控制体重。(3)保健与遗传咨询，有遗传疾病者做评估指导。(4)合理用药，避免使用能影响胎儿正常发育的药物。(5)避免有害环境及接触有毒物质。(6)改变不良生活习惯，保持心理健康。(7)合理运动。(8)持居民身份证或其他有效证件建立电子档案及文书档案，发放IC卡，孕产妇持卡免费领取叶酸及产前检查。(9)孕前3个月开始有计划补充叶酸0.40.8mg/d，预防神经管畸形3。既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇，则需每天补充叶酸(4mgd)4， 服用至孕3个月。神经管畸形是在胚胎发育过程中，由于神经管闭合不全引起的一组缺陷，包括无脑畸形、脑膨出、脊柱裂、脑脊膜膨出等5。许多国家针对孕期增补叶酸与预防神经管缺陷再发和初发的关系做了大量研究，研究证据表明，叶酸可以有效地预防神经管缺陷再发和初发。中国妇婴保健中心和美国疾病控制中心合作，在中国实施的妊娠前后单纯增补叶酸对神经管缺陷预防效果的研究，证实了妇女在妊娠前后每天服用04mg单纯叶酸增补剂对神经管缺陷具有显著的预防效果。2009年，美国预防服务专门工作组发布的研究报告，认为孕早期叶酸补充0.40.8mg/d都是合理的选择3。3.2 孕期保健要求在特定的时间系统提供有证可循的产前检查项目产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定。合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，产前检查孕周分别是：妊娠613+6周，1419+6周，2024周，2428周，3032周，3336周，3741周。有高危因素者，酌情增加次数6。613+6周首次产前检查：健康教育及指导。询问月经情况，确定孕周，推算预产期，了解孕产史特别是不良孕产史，如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下。孕前准备情况。体格检查，完善辅助检查，查血常规、尿常规、血型、肝肾功、空腹血糖、乙肝五项、梅毒螺旋体、HIV。了解本人及配偶家族史和遗传病史，注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠;高危妊娠继续妊娠评估是否转诊7，并对其重点、专案管理。建立孕妇电子档案、文书档案及发放孕产妇保健手册。每次产前检查后预约下次就诊时间。妊娠1113+6周，做胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查。高危者，可考虑绒毛活检或联合中孕期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查8，9。心电图、超声检查检测胎儿颈后透明层厚度(NT)8，10，有研究发现，增厚的NT也是诊断其他胎儿异常如心脏畸形的重要指标之一。妊娠1419+6周，胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查(妊娠1520周，最佳检测孕周为1618周) 8,11。羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型(妊娠1621周;针对预产期时孕妇年龄≥35岁或高危人群) 12。妊娠2024周，胎儿系统超声筛查(妊娠1824周) 13，筛查严重畸形、查血常规、尿常规。妊娠2428周，妊娠糖尿病(GDM)筛查14，高危者建议糖耐量检查，确诊有无妊娠合并糖尿病。HAPO研究结果，即使血糖正常范围内，随血糖水平的增加，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖及高胰岛素血症等风险均有增加。为妊娠糖尿病者提供饮食指导。妊娠3032周，做分娩、母乳喂养新生儿护理指导，注意胎动，超声检查胎儿发育、羊水量、胎盘位置，有高危因素者胎动计数。妊娠3336周胎心监护每周1次。妊娠3741周，做分娩相关知识、产褥期、免疫接种指导。超声检查评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比(S/D比值) 7，NST检查。将孕妇体重、血压、腹围、宫底高度、胎位、胎心率、水肿、蛋白尿、超声检查的双顶径等绘制成妊娠图。并测量子宫底高度，了解胎儿的生长发育及母体健康状况。及时严密筛查妊娠高血压、中重度贫血、妊娠合并糖尿病、多胎妊娠低置胎盘、胎位异常及胎儿发育异常等情况。及早采取合适的干预措施，降低并发症和合并症的出现。我国剖宫产率居高不下，当前已高达40%60%，导致剖宫产率上升的原因主要有：适应证扩大，臀位、双胎、巨大儿、珍贵儿均成为剖宫产的相对指征;孕妇及家属要求，恐惧、怕痛、改变体形、小孩智商影响等误区;医源性因素，经济利益、简便快速、相对安全、担心医疗纠纷等15。科学的健康教育，使孕产妇充分了解自身的身体状况，正确认识各种分娩方式对母儿的影响，不过度偏信于某种方式。及时正确地处理，降低对母儿健康的危害，从而降低出生缺陷的发生率及剖宫产率。4 讨论孕前和孕期保健(prenatal care and antenatal care)是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。传统孕期保健特别是产前检查的次数、内容、孕周以及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持，已经不能适应现代产前保健的要求。随着社会的发展，各地区间流动人口较之从前大大增加，导致漏查及不规范检查的人数增多，对传统的妇幼保健管理方式提出了很大的挑战。我国新的医药卫生体制改革提出大力推进医药卫生信息化建设。妇幼保健是国家基本公共卫生服务项目中不可或缺的一项内容。通过妇幼保健网络平台，建立较为完整的妇幼保健监测体系，将出生缺陷干预纳入妇幼保健工作日程，合理应用超声产前诊断技术、产前筛查、产前诊断技术和新生儿疾病筛查。孕妇持卡检查，实现了各级妇幼保健机构医疗资源及信息共享，以健康教育、优生咨询为基础，为目标人群提供规范科学的保健。通过实践发现，观察组的孕产妇其出生缺陷发生数低于对照组;各项剖宫产因素中，经人为早期干预的符合剖宫产指征的产妇数量明显减少。因此，规范的妇幼保健网络化管理，以其无缝覆盖、信息互联互通、共享利用、节约医疗资源及支出成本等优势，弥补了传统妇幼保健管理的局限性，对于早期识别高危妊娠和胎儿异常，及时采取干预措施，进一步降低出生缺陷率、剖宫产率和孕产妇死亡率具有实践意义。【参考文献】 1 Greene ND，Stanier P，Copp AJ.Genetics of human neural tubedefects.Hum Mol Genet，2009，18：113-129.2 高光清，卢晓琳，白继保,等.妊娠神经管畸形孕妇血清叶酸与同型半胱氨酸水平分析.中国妇幼保健，2010，14：1903-1905.3 Wolff T，Witkop CT，Miller T，et al.Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects：an update of the evidence of the U.S.Preventive Services Task Force.Ann Intem Med，2009，150：632-639.4 Vincenzo B.Obstetric edence based guidelines.London：Informa，2007：3-16.5 梁爽，任芸芸.叶酸代谢相关基因与神经管畸形发生关系的研究进展.中华妇产科杂志，2011,4：140-141.6 中华医学会妇产科学分会产科学组.孕前和孕期保健指南中华妇产科杂志,2011，2：150-153.7 National CPG Council VA/DoD clinical practice guideline for pregnancy management.2nd ed.Washington，DC：The Pregnancy Management Working Group，2009：1-60.8 Institute for Clinical Systems Improve