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广东省安全主任资格申报表惠州市安全生产监督管理局制(打印要求:双面打印)广东省安全主任资格申报表填表日期: 编号:姓 名性别出生年月1寸红底彩色相片32CM*26CM粘贴处籍 贯民族专 业身份证号码技术职称 无职称 初级 中级 高级文化程度 高中 中专(技) 大专 本科 研究生单位名称单位地址职 务联系电话单位法定代表人联系电话本人从事安全生产管理工作的年限年单位所属行业农、牧、渔业 采掘业电力、煤气、供水 制造业地质勘察、水利管理业 建筑业交通运输、仓储及邮电业 其它个人简历办理资格证书的照片身份证(正面)复印件 学历证书复印件(缩印后粘贴至方格内)安全主任资格申报类别 申报初级安全主任资格认定 申报中级安全主任资格认定 申报高级安全主任资格认定 申报人单位意见(无工作单位不盖章)同意 同志申报安全主任资格。 单位盖章 年 月 日培训考核部门意见培训时间:20 年 月 日 至 20 年 月 日,共 天考核考核成绩: 分盖 章年 月 日申报人所在地县(区)安全生产监督管理局初审意见盖 章年 月 日地级市安全生产监督管理局审核意见盖 章年 月 日安全主任资格证编号 (HZ)备注4

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