尿道狭窄的外科治疗

尿道狭窄 尿道狭窄是泌尿外科的常见病之一。我们经常处理的主要是机械性尿道狭窄。 1、 病因分类 (1) 创伤性尿道狭窄 尿道任何部位的损伤，无论致伤原因或损伤程度如何，在创伤愈合的过程中，均会产生瘢痕，都有发生尿道狭窄的可能性。实际上是尿道创伤的后期并发症。也是我们泌尿外科临床最常见的后天性尿道狭窄。多因尿道严重损伤，初期处理不当或处理延误所致。狭窄部位与损伤部位一致。医源性尿道狭窄，随尿道内器械操作增多而明显增加，多位于前尿道阴囊阴茎 交界处至球膜部尿道之间。男性多于女性，绝大多数以青壮年为主。 (二)先天性尿道狭窄 先天性尿道狭窄如先天性尿道外口狭窄、精阜肥大、 尿道管腔先天性缩窄等。系先天性畸形或发育障碍所致。(3) 炎症性尿道狭窄 炎症性尿道狭窄是由特异性或非特异性尿道感染所致。非特异性感染中，因包茎、包皮过长，包皮阴茎头炎症反复发作所致的尿道外口及阴茎部尿道狭窄较为常见。尿道结石嵌顿后亦可发生，留臵导尿管不当所致的炎症性狭窄，近年来临床上似有明显的增加趋势。几乎全部为男性，显然与下列因素有关。男性尿道细长，生理弯曲和狭窄部位易受导尿管压迫，发生缺血坏死，导尿管过粗过硬，留臵时间过长或插管时损伤所致。Ferrie等(1986)证实，尿道对身体血液动力学改变非常敏感，接受体外循环手术的病人留臵导尿管易发生尿道狭窄。与导尿管质量有关。橡胶、乳胶、硅胶三种不同材料的导尿管留臵导尿，其尿道的狭窄的发生率有显著差异，橡胶最高，乳胶次之，硅胶导尿管最少。动物实验表明，留臵导尿管所致炎症，与导尿管不同材料的组织相容性及不同个体的敏感程度差异有关。硅胶导尿管仅引起组织的轻度水肿，乳胶导尿管引起中度炎症反应，而橡胶导尿管可引起严重的炎症渗出和出血。这类尿道狭窄可发生于尿道任何部位，但多见于海绵体部尿道， 特别是阴茎阴囊交接处，治疗结果并不理想。 2、 病理 尿道狭窄的病理改变取决于病因及病程长短而异。主要表现为尿道管腔的瘢痕性狭窄。轻者仅呈膜状粘连，重者管腔可完全闭塞。瘢痕组织累及深度亦不一致，有的仅限于粘膜层，有的侵及粘膜下、海绵体、尿道全层，甚至尿道周围组织。创伤性尿道狭窄与炎症性相比较，其狭窄形成较快，范围常较局限，但瘢痕多而结实，缺乏弹性，因而单纯尿道扩张术不易治愈。狭窄长度也各不相同，短者呈薄片状，环状，长者可累及整个全长尿道。多数为一处狭窄，亦可呈阶段性多发性狭窄。狭窄形成后，近端尿道扩张，扩张的尿道内出现残尿，因引流不畅，加之尿道粘膜血运差易于发生感染，伴有尿痛，尿道粘膜水肿，加重了管腔狭窄，高压排尿时尿道粘膜破损，可致尿外渗，进而发生尿道周围炎，甚至尿道周围脓肿，脓肿破溃形成尿瘘。尿瘘部位视狭窄部位而表现各异， 前尿道狭窄多在会阴或阴囊部，后尿道狭窄可在大腿内侧出 现，亦可形成尿道直肠瘘。尿道周围感染及尿外渗必然使狭窄进一步加剧。感 染、愈复，反复发作，有的患者瘘道可达7-8处之多。 尿道狭窄可致继发性尿道憩室、尿道结石、前列腺炎、前列腺脓肿、附睾炎、附睾睾丸炎等。不少病例并发膀胱炎、膀胱结石及上尿路感染。长期尿道 梗阻可导致上尿路积水，最终出现慢性肾功能衰竭。 尿道狭窄与其它尿道梗阻性疾病一样，早期膀胱代偿肥厚，出现小梁陷窝， 甚至假性憩室，膀胱残尿进一步增加，最后失代偿，可致尿潴留。 假道(false passage)是尿道狭窄病变中另一特殊的病理改变。多数为医源性因素造成，这在吴阶平主编泌尿外科学(1993)中做了介绍。因为狭窄部位疤痕组织坚硬，管腔狭小，尿道扩张时用力过猛，特别是非环状狭窄的瘢痕，其纤维组织形成的疤块以管壁一侧为主，对侧管壁相对柔软，探子绕过瘢痕，或极易沿瘢痕表面滑过，穿透对侧相对柔软尿道管壁进入尿道外的勃起组织内。日后假道内壁可有不同程度上皮化，经久不愈。假道使患者症状复杂化并增加 了诊断治疗上的困难。可见患者主诉排尿困难，尿道探子通 过时阻力不大，甚至尿管通过亦很顺利，就是不能自行排尿。即使在术中有时 也很难鉴别“真假尿道”。一旦将尿道与假道吻合，则手术必败无疑。 金锡御(1981)将尿道狭窄分为单纯性和复杂性两大类。即单纯性尿道狭窄，系指狭窄长度球部尿道在3cm以内，后尿道在2cm以内无并发症的尿道狭窄；复杂性尿道狭窄系包括下列病变：狭窄长度球部尿道超过3cm，后尿道超过2cm；两个以上狭窄；有结石、憩室、炎症性息肉、尿道炎或尿道周围炎、尿瘘等；有假道；尿道括约肌功能障碍；严重骨盆畸形；并发耻骨骨 髓炎；接近膀胱颈的高位后尿道狭窄。 3、 临床表现 (1) 排尿困难 排尿困难是尿道狭窄最主要的症状。可轻可重与尿道狭窄的程度有关，轻者仅表现为尿线变细，排尿时间延长，尿频、尿急、尿不尽；重者尿不成线，滴沥、尿频、尿急症状消失，进而发生遗尿，充溢性尿失禁和 尿潴留。病情一般呈进行性发展。 (2) 并发症症状 尿道狭窄早期并发症主要为感染。尿道周围，上尿路及生殖系感染。急性期亦可出现全身感染的症状，寒战、高热、白细胞增加。尿道周围蜂窝组织炎表现为会阴部红肿、压疼。急性附睾炎，睾丸炎等，晚期并发症主要为尿瘘。患者可因自下腹到股内侧，十年、数十年单发或多发，大小不一，经久不愈的尿瘘就诊。长期排尿困难可并发腹股沟疝，肛门直肠脱垂等。 晚期可至肾积水，肾功能衰竭。 4、 诊断 根据病史，临床表现和体征，尿道狭窄的诊断一般无大困难。但为保证治疗成功，提供明确的狭窄部位、长度、程度、以及有无假道、憩室、结石、瘘 道资料等则有一定难度。 (1) 病史和体征 有时少数病例沿尿道触及狭窄部位，注意狭窄长度，有无压疼，尿道口分泌物及其性状；会阴及下腹皮肤有无炎症，瘘道及其方向，腹股沟淋巴结大小，硬度，皮肤有无破溃痕迹等。指肛检查应为常规，了解前列腺及后尿道情况，若有耻骨上膀胱造瘘可借助尿道探子，以确定尿道狭窄近侧端位臵。骨科检查，特别是耻骨情况，有无强迫体位等都是术前必须考虑的。 (2) 探查尿道 尿道探子检查可了解尿道狭窄的部位，程度和长度等信息。探查尿道时宜从大号开始，逐渐换小，有耻骨上膀胱造瘘者可行尿道探子会师 检查，可利用骨盆像测定两个探子间的距离，即是狭窄长度及部位。 (3) 尿道造影 尿道造影检查能更清晰和确切地显示狭窄部位、程度、长度和各种并发症。对于不严重的前尿道狭窄，逆行尿道造影多可满足诊断需要。但严重者，造影剂不能通过狭窄部位，很难确定狭窄长度，尤其是后尿道狭窄，造影剂通过外括约肌时，有时呈细线状，有时根本不能通过，常误认为该处有狭窄。为使狭窄近端尿道充盈，应行排尿时膀胱尿道造影。两种造影方法同 时使用，能为治疗提供更满意的信息。 (四)B超检查 B超检查简便，价廉。近年来在尿道狭窄的诊断中愈发显示极大的优越性。它不含碘剂，对尿道无刺激，亦无放射线对人体的损害。B超能清晰地辨明尿道管腔，海绵体组织及尿道周围层次，故能明确诊断出尿道狭窄的长度，程度，部位及尿道狭窄周围瘢痕组织的厚度。B超用于前尿道，只需向尿道内注入2030ml生理盐水充盈尿道管腔，探头在会阴部尿道表面检查，毫无痛苦。经直肠检查后尿道，亦可清楚显示尿道狭窄的长度比尿道造影更为准 确。目前B超对尿道狭窄的诊断已广泛用于临床。 (五)内窥镜检查 能明确病变情况并可进行必要的腔内处理。但大多病人因瘢痕坚硬，在未处理尿道狭窄前很难臵人内腔镜，亦有出血或造成假道危险。 疑有上尿路病变者，宜用尿路造影检查。 5、 治疗 尿道狭窄病因病理复杂多变，目前尚无单一的治疗方法，只能根据不同情 况和医师的经验，因人而异，采用不同的治疗方案。 (一)尿道扩张术 这是传统而实用的方法，大多狭窄较轻患者经尿道扩张术多可奏效。尿道扩张必须掌握指征，手法轻柔，有感染者不宜施行，以免导致感染扩散，甚至发生败血症。对于依赖经常扩张尿道维持排尿的病例，应进 一步明确诊断，并考虑进一步治疗的可能性。 (二)尿道外口切开术 适用于尿道外口狭窄，手术简单，疗效肯定，有时 门诊亦可进行。 (三)腔内手术 腔内手术自80年代以来又重新应用于尿道狭窄，目前已被国内外大多数学者所承认的首选方法。由于技术的进步，腔内手术已不局限于窥镜下经尿道冷刀内切开，还可辅以电切或电灼。内窥镜下液电冲击波及激光治疗亦有多方报道。腔内治疗对单纯性尿道狭窄疗效肯定，但对复杂性尿道狭 窄的疗效尚待进一步研究。 (4) 尿道对端吻合术 有关尿道狭窄的外科手术方法异常繁多，不下数十种，每种方法各有利弊，且因术者认识、经验不同、适应证选择的差异，目前尚不能完全肯定某一术式就是最佳方案。 尿道对端吻合已有几十年历史。至今仍被国内外广泛采用。手术治疗要点：彻底切除尿道周围瘢痕组织和狭窄段尿道；尿道对位吻合；保证吻合口无张力。此法优点如下：能彻底切除尿道瘢痕；对端吻合口形成瘢痕少且呈线状。一般不致瘢痕挛缩再形成狭窄。对排尿影响小。吻合口褥式外翻缝合，可扩大吻合口口径，减少吻合处瘢痕对尿道的影响，防止环状狭窄；手术一般能在直视下进行，尿道各层次对位良好，愈合后，尿道表面光滑，正直，无弯曲，可减少尿道阻力；由于瘢痕彻底切除，对位缝合，血运改善，多可一期愈合，缩短保留尿管时间(12周)。手术在直视下进行，便于识别假道；术后不依赖定期扩张尿道；本法对狭窄长度在230n以内的创伤性悬垂部 尿道、球部尿道狭窄最为理想。也可用于炎性尿道狭窄。 后尿道狭窄采用切除吻合术比较困难，主要原因是术野范围狭小，操作不 便；其次易伤及静脉丛或误伤直肠。 1 手术径路：一般采用经会阴切口进入，也有人提出经耻骨途径，切除部分耻骨联合，直接显露整个后尿道，暴露较前者人路满意，切除瘢痕，吻合尿道都可在直视下进行，或将耻骨联合切断牵开，简化手术操作，避免形成死腔， 保持膀胱的稳定性。此方法有发生耻骨骨髓炎和压力性尿失禁可能。 2 吻合技术：一般采用弯圆针间断褥式外翻吻合，有时难于操作，亦有人 提出直针吻合，经膀胱引出打结，操作亦较满意。 3手术器械的改进：Turner-Warwick设计一套后尿道缝针，类似缝鞋用“钩 针”值得借鉴。 (五)尿道套入术(pull-through operation) 1932年Solovov首创此法治疗创伤性后尿道狭窄，即之Badenoch、Turckler、Wiggishoff等人均报道获得成功。手术要点是切除尿道及周围瘢痕组织后，将近端尿道切开，远端尿道充分游离，直达球部尿道，将一导管插入远端尿道内5.0cm，并用肠线将远端尿道缝合固定于导尿管上，导尿管的另一端，经尿道近端插入膀胱内，在经膀胱拉出，固定于腹壁上，借导尿管的牵引作用，使