惠州市社会基本医疗保险办法及实施细则出台.doc

惠州市社会基本医疗保险办法及实施细则出台(1)2010年11月17日9点40分来源：惠州日报作者：郑国瑞 通讯员 刘刚相关标签：医疗保险 下一页第 1 2 3 4 5 页明年（2011年）起惠州市社会基本医疗保险基金实行市级统筹职工医保不与其他社会保险险种捆绑申报缴费职工生育保险费不再另行征收增加门诊特定病种项目并提高部分待遇标准调整居民医保的缴费标准和提高年度最高支付限额“居民医保将分成30元和150元两个档次，最高报销可达10万元；农民工发现用人单位没给自己购买职工医保可投诉”记者昨日（15日）从市人力资源和社会保障局获悉，日前惠州市经研究出台了惠州市社会基本医疗保险办法（以下简称“办法”）和惠州市社会基本医疗保险实施细则（试行）（以下简称“细则”），并将于2011年1月1日起施行。办法新增了哪些亮点，其具体操作细则有哪些？市人力资源和社会保障局有关方面负责人昨日接受惠州日报记者采访，并一一进行讲解。新增亮点未建立稳定劳动关系农民工优先参保据介绍，办法内容主要有五大亮点：一是从明年1月1日起，惠州市社会基本医疗保险基金实行市级统筹，以充分发挥医保基金的共济作用，解决医疗保险待遇区域间的均等化问题；二是职工医保不与其他社会保险险种捆绑申报缴费，未与企业建立稳定劳动关系的农民工优先参加职工医保。以此优先解决广大外来务工人员当前最关注和最需要解决的医保问题；三是职工生育保险费不再另行征收，降低补充医疗保险缴费费率。同时，为减轻企业负担，参保职工的生育保障医疗费用由职工医保基金支付；四是增加门诊特定病种项目并提高部分待遇标准，特定门诊由原来19个病种增加至21个病种，其中地中海贫血调高待遇，调整后最高支付限额一年为2万元；五是调整居民医保的缴费标准和提高年度最高支付限额，如由原来的20元、30元、120元三个档按年缴费，调整为现在A档30元和B档150元两个档，其中B档住院报销最高限额由原来的8万元提高到10万元。此外，为解决未就业人员的更高医疗需求问题，居民也可以灵活就业身份参加职工医保，医保费用全部由个人负担，家庭成员不必都同时参加职工医保。职工生育保险费不再另行征收根据办法，将本市城镇职工基本医疗保险与城镇职工生育保险合并为城镇职工基本医疗保险（以下统称“职工医保”），职工生育保险费不再另行征收。社会基本医疗保险包括职工医保和居民基本医疗保险（含居民生育保险，以下统称“居民医保”），由市人民政府负责组织实施，实行统一制度、统一政策、统一管理，遵循社会基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；社会基本医疗保险费，由用人单位、个人和财政合理分担等原则。社会基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）实行市级统筹。医保基金由市实行统一收支管理、统一财政专户和分户核算与分级负责的原则。该负责人介绍，根据办法，各级人民政府应组织本行政区域内用人单位和本市户籍居民依照本办法参加社会基本医疗保险，确保居民参保率达100%，做到人人享有基本医疗保障；保证医保基金的征集和医疗保险待遇（下称“医保待遇”）给付，医保基金不足支付时，由市、县（区）人民政府统筹解决。据介绍，参加职工医保，必须参加补充医疗保险，目前补充医疗保险费由用人单位按全市上年度社平工资的1%逐月缴纳（灵活就业人员和社会申办退休人员由本人缴纳）。根据办法，补充医疗保险费缴费费率将由1%下调为0.5%。也就是说，从明年起，补充医疗保险费将按全市上年度社平工资的0.5%逐月缴纳。居民参保标准调为30和150元两档办法对居民医保的参保标准进行了调整，其标准由原来的20元、30元、120元三个档次按年缴费，调整成A档30元和B档150元两个档次。据悉，B档的住院报销最高限额将由原来的8万元提高到10万元。该负责人介绍，居民医保标准调整后，享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无对象”（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）和经市、县（区）人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民，其参保标准相应调整为B档，即150元，其参加居民医保的个人缴费部分，由所在县（区）财政承担。此外，在惠州市就读的大学生和中职技校学生以自愿为原则参加居民医保。其中，属于本市户籍已随家庭参加居民医保或本市行政区域外户籍已在户籍所在地参加居民医保的学生，可不参加学校组织的居民医保。参保学生按B档的缴费标准缴纳医保费。市财政按全市参加居民医保的人数，每人每年补助1元；各县（区）财政按本县（区）参加居民医保的人数，每人每年补助2元，作为居民生育保险补助资金，纳入居民医保基金统筹管理。参保需知特困群众持相关证件随家庭参保根据细则，用人单位职工和灵活就业人员及社会申办退休人员办理参加职工医保时，由用人单位和灵活就业人员及社会申办退休人员按有关规定到地税部门和社保经办机构办理参保、缴费和登记等相关手续。居民以家庭为单位参保时，应向社保经办机构或社保所提供户口簿及复印件，同时填写惠州市居民基本医疗保险参保登记表，办理参保登记手续。大中专学校为大中专学生办理参保时，应由学校或班级统一填写惠州市居民基本医疗保险参保登记表，同时提供参保大中专学生的身份证复印件，到当地社保经办机构办理参保登记手续。特困群众参加居民医保时，应持县级以上民政部门发放的有效证件或残疾人联合会发放的残疾证明（只限各类残疾一级和二级人员）随家庭一起参加居民医保。不与其他社保险种捆绑申报缴费据了解，办法提出，职工医保不与其他社会保险险种捆绑申报缴费；未与企业建立稳定劳动关系的农民工优先参加职工医保。该负责人解释，参加职工医保不与工伤、生育、养老、失业等险种捆绑，是为了让更多没与用人单位签订劳动合同，但存在实际劳动关系的劳动者参加职工医保。也就是说，不管有没签订劳动合同，用人单位都要为与其存在实际劳动关系的农民工购买职工医保。同时，所有用人单位都应按照有关规定，公示本单位参保人名单和参保险种，农民工如发现用人单位没给自己购买职工医保的，可拨打12333进行举报投诉。据了解，根据办法规定，用人单位如有存在不如实申报用工人数、工资总额的；为与本单位没有劳动关系的人员参加职工医保，骗取医保待遇的；将参保人社保卡提供给非参保人或者工伤职工就医，骗取医保基金的；其他违反社会基本医疗保险规定的行为等行为之一的。将由社保经办机构追回违规费用，由市、县（区）人社部门责令改正，并依据社会保险征缴条例等有关法律、法规和规章的规定处理。欠缴医保费超3月不予办理补缴手续根据细则，参保人欠缴或间断缴纳医保费未超过3个月（含3个月）的可以补缴，补缴后连续计算参保时间。欠缴或间断缴纳医保费超过3个月（不含3个月）要求补缴的，不予办理补缴手续。再参保的，视同新参保，按新参保的有关规定享受医保待遇。参保职工在本市行政区域内流动时，原所在单位欠缴职工医保费未超过3个月（含3个月）的，新单位或个人在补缴所欠的医保费后，其参加职工医保的缴费时间可连续计算。在本市各县（区）之间流动，或从本市行政区域外转入惠州市的参保职工和退伍复员转业军人，其医保实际缴费年限和视同缴费年限接续计算。此外，办理异地就医手续的，门诊医疗待遇按包干给门诊定点机构的费用一次性划入本人的金融账户。即参加职工医保的每人每年156元（每月13元），参加居民医保A档的每人每年30元、B档的每人每年100元。异地就读的参保人只需凭就读学校的录取通知书或就读学校的其他有效证明（含证件），到参保地社保经办机构或社保所办理登记备案手续。门诊医疗待遇划入本人提供的个人金融账户。门诊特定病种由原来19个增至21个据介绍，办法和细则还增加了门诊特定病种项目并提高部分病种医保待遇标准。门诊特定病种由原来19个病种增加至21个病种。此外，调高了地中海贫血年度限额标准。据悉，原来此病种根据三个不同档次的参保标准，其支付年度限额也分成一年1000元、1500元和2000元三个档次。从明年开始，该病种的最高支付限额将调整为统一标准一年2万元，也就是说，不管参加哪个档次的医保标准，其最高支付限额同样为一年2万元。明年起各县（区）不再设立财政专户据了解，自2011年1月1日起，各县（区）财政部门不再设立职工医保基金和居民医保基金财政专户，并在1个月内，将2010年12月31日止的医保基金决算余额（含职工医保基金和居民医保基金及其存款和利息）全部缴入市医保基金财政专户。由市医保基金财政专户预拨2个月的周转金到市社保经办机构医保基金支出专户，作为支付医疗费用的周转金。社保经办机构可根据定点医疗机构的实际，预拨一定数量的周转金，周转金最高不得超过上年度医保基金支付该定点医疗机构医疗费用总额的15%。另外，原公务员医疗补助统筹基金并入职工医保基金管理，不再设公务员医疗补助统筹基金。办法和细则明年起施行有效期5年据悉，办法和细