血液回收技术的临床应用.ppt

血液回收技术的临床应用,彭明清主任医师,概述：,我国全年用血量约3000吨（相当于1500万人次献血）。需血量仍在急剧上升，年增长约20%。,安全血液的定义：,世界卫生组织（WHO）对安全血液的最新定义：安全的血液就是不含有任何病毒、寄生虫、药物、酒精、化学物质或其它能够使受血者遭受损害、危险或疾病的外来物质的血液。,自体血回输概述：,血液回收技术亦称为术中回收式自身输血，是人类自1818年以后最早应用于临床的自身输血方法。在美国，自体输血要达到总输血量的80-90%；澳大利亚择期手术患者自体血回输约占60%；在日本，术前自体备血的患者占到86-90%。,我国自体血回输的应用,我国仅有1%的人知道自体输血！献血法要求：三甲医院自体输血率要达到年用血量的20%；三甲医院成分输血率要达到年用血量的70%。,自体血回收好处多,1、避免输血传染病（艾滋病、肝炎、疟疾、梅毒等）。2、避免异体输血反应（免疫反应）。3、减少血液浪费，缓解血源紧张问题。4、解决特殊血型（RH-）的供血问题。5、对大出血患者能快速回收，无量的限制。,自体血回收好处多,6、使用方便、及时快捷，有利突发大出血又未备血病人的抢救。7、有利于战伤、地震等突发事件使用。8、解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血。9、节省开支，经济合算。10、回收的自体血优于库存异体库血。,库血与自体血的比较,库血与自体血的比较,自体血回收的定义,血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。临床输血技术规范,择期手术：术前需备红细胞=2u以上，无回收式自体输血禁忌症，如创伤比较大的骨科手术；动脉瘤、脑膜瘤；器官移植手术（心脏、肝）。急症手术：如肝、脾破裂、异位妊娠、颅脑外伤、心脏及大血管损伤等。体外循环。,适应症,稀有血型或曾经配血发生困难者。因宗教信仰而拒绝异体输血者。术中：意外大出血。术后：无污染的引流血，如纵隔引流、估计出血量较多的创口引流血。,适应症,有菌血症或败血症病人。血液被细菌严重污染的病例（胃肠道内容物，结核性手术，胆囊以下的胆汁-含有细菌；创面洗涤液如安尔碘、乙醇、高渗糖、过氧化氢等；创面有外用止血药物，如胶原、纤维素、凝血酶等）。血液被恶性肿瘤严重污染的病例。(特殊情况除外）大量溶血；镰状细胞贫血。开放性创伤超过4h的积血；血液流出血管外超过6小时。,禁忌症,适应症？,急诊肝破裂的术中出血常含有胆汁，这时可否使用自体血液回收?,可以。当破裂部位在胆管水平以上时，因为胆管以上水平的胆汁是无菌的，可以进行血液回收。胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。需要注意的是：胆汁是脂溶性溶液，需要注意设置的清洗量，不宜过少。,适应症？,是否所有异位妊娠腹腔出血都可以回收？,异位妊娠腹腔出血患者在以下情况不可以实施：血液稠、发臭，疑有感染者；腹腔回收血的血浆血红蛋白定量超过1g/L，说明溶血严重者；怀疑生殖器肿瘤自发破裂或浸润性葡萄胎，绒癌穿破的腹腔积血者。,适应症？,用体外循环机时，是否还需要用自体血回输机?,心脏和肝脏手术都是无菌手术、密闭管道，可以直接回输。体外循环，红细胞破坏、含大量抗凝剂，直接回输存在红细胞碎片及游离血红蛋白造成肾损害，鱼精蛋白拮抗肝素副作用。体外循环时间长、血液破坏严重，剩余大量血液离心和洗涤后再回输；体外循环时间短、血液破坏轻、剩余积血少的患者，可直接回输。,适应症PK禁忌症,需要指出的是禁忌证是相对的，尤其是存在不确定因素和患者处于危急时刻，必须对每例患者确定风险/受益比后，麻醉医生与手术医生共同讨论并取得一致意见。充分告知患者可能承担的风险、后果。,血液回收的分类,2000年6月2日已没有将此方式推荐给临床使用。,洗涤回收式自体输血工作流程：,出血的收集与抗凝收集血液的过滤及储存离心、分离与清洗血液回输,工作原理：,21,血液进口,废液出口,血浆,黄色分隔层（白细胞和血小板）,红细胞,工作原理：,可回收手术野失血量的50-70%生理盐水洗涤的压积红细胞（Hct40-65%）洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离Hb和活性物质（激活的凝血物质、血小板、补体，以及FDPs等）,血液回收的效果,TheInternationalJournalofArtificialOrgans1997;20(4):234-239,血液回收的效果,清除率,临床应用指标,WBC35.7PLT90.1K+94.7Ca2+97.2Protein98.1Albumin97.4IgG97.5fHb94.0Heparin99.4Fibrinogen93.0DDimers94.4C3a95.0IL-696.0,血细胞回收率：95%；回收后血球压积：50%。抗凝剂清除率：98。破碎细胞、游离血红蛋白、炎性因子等有害物质清除98。,血细胞显微镜下观察,原血图片,血液回收机处理后,血细胞电子显微镜下观察,细胞碎片,细胞总数：49正常红细胞：35形态正常率：71.4%,细胞膜出现皱褶,清洗前,血细胞电子显微镜下观察,清洗后,细胞总数：107正常红细胞：93形态正常率：86.9%,进行血液回收时，抗凝剂滴速？是否需要中和？肝素会对患者造成损害吗？为什么要预充抗凝剂？合适的吸引负压?那些液体可用作为清洗液?混有杂质的不洁血，洗涤量？如何判断血液是否己洗涤充分?回收血的保存和回输？肝炎、HIV等传染病人？,临床应用常见问题,肝素添加比例：2500030000肝素/1000ml盐水或者ACD保养液500毫升加肝素12500；滴速：约1滴/秒；肝素抗凝液与回收血之比约：1:5-1:7；创伤、矫形术或失血快的手术可能需要较快滴速。,临床应用常见问题,、进行血液回收时，抗凝剂滴速？是否需要中和？,临床应用常见问题,、进行血液回收时，抗凝剂滴速？是否需要中和？,正常清洗情况下，抗凝剂97%以上被清除，无需中和。未经清洗，大量输入肝素血时，用等量鱼精蛋白中和。应用ACD抗凝需用钙离子中和（10%氯化钙；5%葡萄糖酸钙；抗凝剂100-150毫升/1克钙，静脉慢速滴入）。,抗凝原则：宁快勿慢、宁多勿少；肝素清除率达（97.50.5）%99%；回输血残余的肝素(0.30.5U/L)，不会对患者的凝血系统产生影响；抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓后堵塞离心杯管腔导致爆杯。,临床应用常见问题,、残留的肝素会对患者造成损害吗？,不会！,先用抗凝剂预充（管道、储血器）50-100ml，为红细胞创造初始的生理环境，然后再把创口内血液吸入贮血器中。,临床应用常见问题,、为什么要预充抗凝剂？,美国血库协会（AABB）的指南中建议:负压以控制在120-150mmHg为宜！,临床应用常见问题,、合适的吸引负压?,临床应用常见问题,、合适的吸引负压?,避免吸引器的负压过大：有血即吸，无出血时要避免空吸，以免造成血泡过多，红细胞表面张力改变而出现溶血增多，从而影响回收率。文献报道，如在吸血时有空气混入，红细胞溶解率将明显升高。故应注意尽量避免吸血时混入空气。,大包装冲洗液国外目前常规使用林格液国内目前多使用生理盐水建议：应尽量使用林格液清洗,临床应用常见问题,、哪些液体可用作为清洗液?,清洗回收血，在美国血库协会（AABB）的指南中有明确的标准：清洗盐水量为离心杯/盘容量一般手术而言：35倍明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血：57倍，甚至达1012倍。,临床应用常见问题,、混有杂质的不洁血，洗涤量？,一般情况下：废液很清亮混入过量抗凝剂情况下：即使废液清亮，抗凝剂不一定清洗充分。最少要洗1000ml以上清洗液，有害物才能大量被清除。,临床应用常见问题,、如何判断血液是否己洗涤充分?,保存室温下4h42环境下，24h回输标准的输血滤器回输回输量在3500ml以内为宜严禁在回输袋上使用加压输注装置,临床应用常见问题,、回收血的保存和回输？,对病人本身没有危害，但对操作者和设备有受污染的可能，应采取足够的防范措施防止感染。,临床应用常见问题,9、肝炎、HIV等传染病人？,争议：肿瘤患者的血液里可能含有肿瘤细胞；血行传播？肿瘤复发或者转移？,临床应用常见问题,10、肿瘤患者是否可以自体血输？,支持：缓解血源紧张；杜绝了异体输血后的免疫抑制；减轻了经济负担；,Yaw等，1975年在一位肺癌患者在肺切除后进行自体输血，导致4周后肺癌扩散死亡。Nagarsheth等，对3例妇科肿瘤患者进行自体输血，其中2例并未发现血行转移，有1例是在自体输血前就证实有肝转移。Raval等研究发现，前列腺癌患者术中自体血回收不会增加肿瘤的转移和年病死率。,临床应用常见问题,10、肿瘤患者是否可以自体血输？,周炜鑫等，肿瘤患者回输辐照自体血的研究J，检验医学与临床，2015,12（24）,Engle等研究表明，对于子宫切除的宫颈癌患者来讲自体输血是安全有效的。就目前而言，大量研究报道还是支持肿瘤患者自体输血的，至少现在还没有报道明确指出自体输血可以引起肿瘤的血行传播!但在这个争议的问题上，若能利用某种方法：比如辐照来杀死肿瘤细胞后再进行自体回输便可以消除这个顾虑!,临床应用常见问题,10、肿瘤患者是否可以自体血输？,周炜鑫等，肿瘤患者回输辐照自体血的研究J，检验医学与临床，2015,12（24）,影响血液回收质量的因素分析,操作人员熟练血液回收机的标准操作流程。抗凝剂（肝素）配制、预冲和滴速的调节。术中人为挤压破坏（纱布）。负压吸引的大小。血液在储血器内放置时间。针对不同手术选择正确的清洗程序或方式。血液与空气的接触。血液在离心杯里的放置时间。,出血倾向：洗涤式自体血回收的血为悬浮红细胞或浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，故自体血回输在15002000ml以上，要认真监测凝血指标，需要适当补充新鲜冰冻血浆。如果超过3500ml，要同时补充新鲜冰冻血浆或血小板血浆。,不良反应与预防措施,不良反应少，主要有以下几方面：,血红蛋白血症：体腔血在回收、回输的过程中，因负压吸引、离心等原因RBC不可避免的受到破坏，引起不同程度的溶血，血浆游离Hb升高。-李高基等认为发生血红蛋白尿，无需特殊处理，3h后可以自行缓解。,不良反应与预防措施,不良反应少，主要有以下几方面：,低蛋白血症：由于回收过程中的大量清洗，回收血中血浆蛋白大量丢失，故大量输注身体回收血时，可导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，因此，输注过程中，必须适当补充胶体或白蛋白以维持血浆胶体渗透压及有效循环血量。,不良反应与预防措施,不良反应少，主要有以下几方面：,血栓、脂肪栓塞：某些手术如人工关节置换术后引流血液回输（非洗涤式回收）,其主要缺点是回输给患者的是未洗过的全血,因而可能会产生由于碎屑、冲洗液、激活的凝血因子、或游离的血红蛋白等引起的副用。,不良反应与预防措施,不良反应少，主要有以下几方面：,细菌污染：回收的血液已被污染，手术时间较长，血液在空气中暴露时间过长，清洗量不足等可能引起细菌污染。,不良反应与预防措施,不良反应少，主要有以下几方面：,严格把握适应证，一般回收术中出血及术后6h以内的引流血注意手术、回输时无菌操作避开骨水泥吸引器头或管道的更换,不良反应与预防措施,预防措施，主要有以下几方面：,使用大