4规范书写病历的要求.doc

会议材料规范书写病历的要求根据卫生部2002年8月16日发布的病历书写基本规范（试行）第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医护人员根据国家相关规范性法律文件的要求，将自己对患者病情诊断和治疗的全过程，用专业术语来描述的方式，予以书面记录的文件。由于病历在医疗鉴定和医疗纠纷诉讼中具有非常重要的决定性作用，而病历的价值在于它是一份书证，即它的内容是最有价值的。因此，医护人员在书写病历时，必须要严格遵守国家的有关法律法规的规定来书写病历。具体说主要有以下几方面的要求：一、按照规范性文件所规定的格式来书写病历病历是一种特殊的公文性文件，因此，文书的格式、书写内容的顺序、表述方式、文件排列顺序等，都应当符合规范的要求。二、按照规范性文件所规定的内容要求书写病历在患者诊疗过程中，尤其是住院治疗过程中，医护人员会了解到患者的很多信息，到底哪些信息应当收录到病历中呢？需要遵循卫生行政主管部门对病历的要求来收集。三、病历书写人员的要求病历书写基本规范（试行）第7条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。四、特定文件制作时间的要求病历中特定文件的制作时间，在医疗事故处理条例和病历书写基本规范（试行）都有相应的要求，医护人员在书写病历时，要遵循这些时间要求，不得违背。病历中特定文件的制作时间可以参见表1。表1 病历中特定文件的制作时间及人员要求内 容完成时限书写人员条 款门（急）诊病历记录就诊时及时完成接诊医师/第14条入院病历实习或试用医师入院记录患者入院后24小时内完成经治医师/执业医师第17条再次或多次入院记录患者入院后24小时内完成执业医师、实习或试用医师第17条24小时内入出院记录患者出院后24小时内完成执业医师第17条24小时内入院死亡记录患者死亡后24小时内完成执业医师第17条首次病程记录患者入院8小时内完成经治医师或值班医师第23条第1项日常病程记录医师、实习或试用期医师/及执业助理医师病危患者的病程记录每天至少1次第23条第2项病重患者的病程记录至少2天1次医师、实习或试用期医师/及执业助理医师第23条第2项病情稳定患者的病程记录至少3天1次第23条第2项病情稳定慢性病患者的病程记录至少5天1次第23条第2项主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成下级医师第23条第3项交班记录交班前完成经治医师第23条第5项接班记录接班后24小时内完成经治医师第23条第5项转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）医师第23条第6项转入记录转入后24小时内完成医师第23条第6项阶段小结住院时间长，每月1次经治医师术前小结经治医师/主治医师以上人员审签、书写术前讨论主持人修改、补充并审签手术记录在术后24小时内完成手术者，一助并术者签字第23条第13项麻醉记录麻醉医师术后首次病程记录术后即时参加手术的医师/手术者、一助术后3天病程每天写经治医师书写，主治修改、签字特殊诊疗记录实施医师，一助并实施医师签字会诊申请经治医师书写，住院总或主治医师审签会诊记录会诊医师疑难病例讨论记录主持人修改、补充并审签出院记录患者出院后24小时内完成患者出院时完成经治医师主治医师及以上人员审签第26条死亡记录患者死亡后24小时内完成经治医师主治医师及以上人员修改、补充并审签第27条死亡病例讨论记录患者死亡一周内主持人修改、补充并审签第28条抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记抢救结束后及时据实补记口头医嘱医师第29条第5款抢救记录抢救结束后6小时内据实补记经治医师书写，上级医师可以根据情况修改、补充并审签条例第8条第2款五、修改方式方法的要求病历书写基本规范（试行）第6条规定，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第8条规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。病历书写基本规范对医疗机构及医务人员书写病历的内容和要求做了一些调整，变化比较大的内容主要包括：（1）基本原则中增加了“规范”，变为6个词12个字。（2）病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（3）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（4）新