科室自查表.doc

_科室医院感染管理小组自查及整改记录内容存在问题整改措施整改结果组织管理：1、感染管理制度落实。2医院感染管理小组履行职责。3、科室人员参加培训并有提问考核。4、有医务人员职业暴露与感染的预防控制制度，有职业暴露应急预案及处置流程，并落实。环境管理：1、布局合理，洁、污明确标识。2、仪器设备表面清洁无灰尘、无污渍。治疗盘每日清洁消毒。3、病房无异味，设备带、护栏、床头、床头桌及内表面清洁无污渍4、紫外线按时照射并每周擦拭灯管。5、卫生间无异味、清洁无杂物。6、治疗准备室、换药室、采血室物表、地面每日清洁2次，每月大扫除1次。消毒隔离：1、静脉输液前后要洗手，戴口罩，达到一人一针一管一带，消毒范围达标。2、感染与非感染分室，特殊感染隔离并采取相应隔离措施。3、换药先非感染后感染。4、进入人体内一次性用品一人一用一丢弃。5、目标监测记录情况（手术部位感染、导尿管相关尿路感染2种）6、医务人员标准预防原则掌握情况7、开启的小瓶消毒剂使用小于7天并注明开启日期。8、病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒。地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干。9、被褥、枕芯、床单要定期更换、清洗。遇有污染及时进行更换、处理。病人出院应对床单元进行终末处理。10、抽出的药液如未能及时注射，应注明抽吸时间，超过2小时后不得使用。11、配制的静脉输入液体超过2小时不得使用。12、启封抽吸的各种溶媒要注明抽吸时间，不得超过24小时。一次性医疗用品使用及医疗废物管理：1、一次性医疗用品外观清洁、无破损并在有效期内使用,存放符合要求。2、无重复使用现象。3、医疗废物分类正确、封包正确、按规定运送。4、锐器放入专用锐器盒。5、传染性垃圾放入双层黄色垃圾袋。6、医疗废物交接登记内容完整，材料保存3年。感染病监测：1、发现感染病例按规定时间立即报告、登记。2、感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3、传染病报告率达100%。卫生学监测：1、含氯消毒液现用现配每日监测。2、紫外线灯管每半年监测。3、使用中的消毒液每季度监测。3、落实手卫生规范，掌握洗手、手消毒指征，每周抽查洗手依从性，并提问、考核医护人员。抗菌药物管理：1、有用药指征。2、种类选择合理，用量、用法恰当。3、联合用药有指正。4、围手术期用药有指征。5、治疗性用药有药敏试验。科室主任：护士长：日期：手麻科医院感染管理小组自查及整改记录内容存在问题整改措施整改结果组织管理：1、感染管理制度落实。2医院感染管理小组履行职责。3、科室人员参加培训并有提问考核4、有医务人员职业暴露与感染的预防控制制度，有职业暴露应急预案及处置流程，并落实。环境管理：1、布局合理，分区明确，标识清楚。2、医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。3、有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。仪器设备表面清洁无灰尘、无污渍。4、紫外线按时照射并每周擦拭灯管，记录完整及时。5、卫生间无异味、清洁无杂物。6、手术室工作区域，手术结束后，应进行彻底清洁与消毒。7、连台手术之间，应及时对手术间进行清洁消毒处理并记录。8、层流手术间回风口每周清洁一次；初效过滤网每半月清洁一次，高效过滤器按要求更换。9、每周固定日期大扫除并记录参加人员签字（含供应室）。消毒隔离：1、静脉输液前后要洗手，达到一人一针一管一带，消毒范围达标。2、所有进入手术间的人员均应严格执行无菌操作技术规程。要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋。当手术衣被污染时，应及时更换。3、接送病人平车应用交换车，并保持清洁。4、植入物每批次必须进行生物监测合格后方可使用。5、严格限制进入手术间人数，参观人数不得超过4人，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。6、需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求。7、开启的小瓶消毒剂使用小于7天并注明开启日期。8、灭菌包体积不超过30cmX30cmX50cm,金属包重量不超过7KG，敷料包重量不超过5KG。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带粘封，包布干净无破损。灭菌包标明：物品名称、灭菌批号、批次、灭菌日期、失效日期、有可追溯性。9、脉动真空压力灭菌器按要求做BD实验、工艺监测、化学监测、每周一次生物监测，记录齐全。10、环氧乙烷低温灭菌器每锅做一次生物监测。11、高压灭菌时尽量将同类物品同锅灭菌；不同类物品同锅灭菌时，要以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。12、新锅安装、移位、和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用。物品灭菌不合格要有召回制度并记录。13、抽出的药液如未能及时注射，应注明抽吸时间，超过2小时后不得使用。14、配制的静脉输入液体超过2小时不得使用。15、启封抽吸的各种溶媒要注明抽吸时间，不得超过24小时。16、干燥保存的无菌持物钳华润持物罐开启使用后应4小时更换1次。遇污染随时更换。一次性医疗用品使用及医疗废物管理：1、一次性医疗用品拆除外包装后方可放入无菌物品存放间。并在有效期内使用,存放符合要求。2、一次性医疗用品一人一用一丢弃，无重复使用现象。3、医疗废物分类正确、用3层黄色塑料封包、按规定运送。4、锐器放入专用锐器盒。5、医疗废物交接登记内容完整，材料保存3年。感染病监测：1、发现感染病例按规定时间立即报告、登记。2、感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。卫生学监测：1、含氯消毒液现用现配每日监测。2、紫外线灯管每半年监测。3、每月做一次空气、物表、使用中的消毒液、医务人员手的细菌培养。4、落实手卫生规范，每周抽查洗手依从性，并提问、考核医护人员。5、无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等），灭菌包达到灭菌效果，有可追溯记录。科室主任：护士长：日期：临床检验科（含血库）医院感染管理自查及整改记录内容存在问题整改措施整改效果组织管理：1、感染管理制度落实。2医院感染管理小组履行职责。3、科室人员参加培训并有提问考核4、有医务人员职业暴露与感染的预防控制制度，有职业暴露应急预案及处置流程，并落实。环境管理：1、布局合理、有清洁区、污染区，并有标识。2、工作区与生活区分开。3、工作区内环境整洁、无杂物。4、禁止在工作区吸烟、进食、储存食物。5、血库应设清洁区、半污染区、污染区。血液储存、发放处、成分室、采血室设在清洁区。办公室设在半污染区。血液检验和处置室设在污染区。6、保持环境清洁，用含氯消毒液清洁桌面、地面2次/日，被血液污染的台面、地面应用1000Mg/L含氯消毒液处理。消毒隔离：1、工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴手套、穿鞋套，做好个人防护。2、采血时应做到一人一针一管一巾一带，对每位病人操作前后应洗手或手消毒。3、血库感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。4、血库必须严格按医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。5、所有使用的试剂必须有国家药品管理部门颁发的许可证，并建档登记。6、所有的监测试剂必须在有效期内使用。7、有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度与流程。8、防护设施齐全、合理、完好，医务人员知晓并能正确操作。9、有标本溢洒处理流程。10、有发生生物安全事项的登记、上报。卫生学监测：1、血库储血冰箱禁止存放其他物品，每周消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和真菌。2、血库清洁区各室每月进行空气、物表、医务人员手培养要合格。3、含氯消毒液现用现配并监测浓度。4、落实手卫生规范，每周抽查洗手依从性，并提问、考核医护人员。5、紫外线按时照射并记录。每周紫外线灯管擦拭一次。6、紫外线灯管每半年监测1次。感染病监测：1、发现感染病例立即报告感染科、登记。2、感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3、传染病报告率达100%。4、至少每季度分析常见细菌、药敏试验及