0Oovdg医学发展与医德进步.doc

秋风清，秋月明,落叶聚还散,寒鸦栖复惊。第二章 医学发展与医德进步第一节 医学的历史发展一、经验医学阶段 著名医学史学家卡斯蒂格略尼曾说过：“医学是随着人类痛苦的最初表达和减轻这痛苦的最初愿望而起生；由于最初需要解释人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学。”这句话高度概括了整个医学的发展历史。 医学实践随着人类的出现而产生。从广义上讲，人类从动物中分离出来之前，就有了与疾病和痛苦作斗争的历史。那是一种原始的，近乎动物本能的自救、互救活动，被后人称为本能医学。劳动使人走出了动物圈，劳动过程中创造、运用语言，表达在劳动生活中的各种情绪和复杂感受，并开始把观察到的客观世界用大脑来思考、分析，总结自己或别人的经验教训。伴随着这些活 动，人们认识了疾病，并不断积累防病治病的知识，逐渐形成了系统的医学知识体系，经验医学便由此产生。祖国医学宝库，是先辈经验的积累。淮南子修务训中说：“神农氏乃教人播种五谷，尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒，由是医方兴焉。”这就是祖先们从事医学活动的生动写照。 自古以来，生老病死，皆属自然。人类从一开始就与病痛进行着顽强斗争。春秋战国时期，出现了“诸子蜂起，百家争鸣”的局面，哲学思想的进步极大地推动了医学的发展，中国医学开始在总结前人经验的基础上，创立了完整的理论体系。战国末期，我国第一部医书黄帝内经问世，标志着中医理论基础的建立，它的整体观念、预防思想、脏腑经络理论和阴阳五行学说一直指导着中医理论的发展和临床实践，公元一世纪末，神农百草经记述了助的应用和方剂配伍的基本理论；公元2l0年，张仲景的伤寒杂病论确立了辩证论治的原则，代表了临床治疗学的发展。至此，中医已建立起系统的理论体系，而且几千年一脉相承，为人类的繁衍和发展做出了巨大贡献。 在世界医学发展史上，从远古的小亚西亚文化到公元16世纪的文艺复兴时期前，均属于经验医学阶段。考古学家为我们提供了远古时代的医学文献。早在公元前18世纪巴比伦国王汉谟拉比颁布了一部法律，史称“汉漠拉比法典”，其中记载了许多医生的活动情况和在各种事故中的法律责任。公元前7世纪，出现了以楔形文字刻在陶瓷片上的各种各样的记述，其中同样包括许 多与医学有关的事情。这些文献即是对当时医学实践经验的总结，同时也为后人的继承提供了条件。奴隶制下的古埃及有过一段辉煌的历史，不但是古埃及人建造了金字塔和狮身人面像，而且他们还把当时的医疗活动和经验用象形文字写在了纸草书上(纸草是埃及特有的书写材料，轻便耐用，医师利用它记录经验，建立传统)，并发明了制做木乃伊的技术，为世界医学的发展做出了贡献。古印度是四大文明古国之一，古印度医学在世界医学史上占有相当重要的地位。特别是公元前四世纪，印度人打败了希腊人的侵略，建立了孔雀王朝，佛教成为国教，得到了充分的发展。佛教“仁爱慈悲”的主张，促进了医学的进步。古印度“外科鼻祖”妙闻的阿输吠陀经和“内科圣人”阁拉迦的阁拉迦集是古印度医学之大成，他们在解剖学、病理学、外科学(尤其是整形术)、治疗学等方面已达到一定水平。在以后的年代中，这些经典被译为波斯文和阿拉伯文，广为流传。 人们在谈论世界医学发展史时，总是把古希腊作为西方医学的发源地，而把希波克拉底尊为“西医之父”。希波克拉底的时代，哲学发展出现了两个高潮，对医学影响很大。如毕达哥拉斯的生物学思想后来成为科学医学的最重要的基础。希波克拉底是当时医学方面的杰出代表。希波克拉底文集反映了他进步的医学思想、临床诊治中的熟练技术和精细观察能力；希波克拉底誓言则集中体现了他的医德思想，明确规定了医生从医的行为规范，并为历代从医者传颂。西方医德理论基本上是在他的思想基础上建立起来的。这个时期的医学研究，虽然渗透了哲学思辨和逻辑推理，在生理学、病理学、治疗学等方面有所突破，但毕竟受到时代制约，只是以民间经验医学为基础，是两河、埃及、巴比伦等古代东方医学的继承。公元4世纪后，罗马人征服了古希腊，医学中心也随着转向罗马。盖伦是这时期医学的代表人物，他继承了希波克拉底的医学思想，并把亚里士多德的朴素唯物主义思想应用到医学研究中，开创了实验生理学和解剖学的先声。但到了中世纪，他的生命灵气说和经验主义的目的论为宗教所利用，成为教会统治人们思想达1000多年的工具。 当西欧步入中世纪后，文明历史也随之进入一个相对停滞时期，人们的一切都在教会和圣经的统治下，科学只能在黑暗中摸索。而阿拉伯人却异军突起，版图不断扩大，征服不少民族，也为他们吸收各国优秀的文化遗产创造了条件。他们向景教徒(基督教的一派)学习希腊医学，向中国学习脉学和炼丹术，向印度学习药物知识。阿拉伯医学成了世界医学的大荟萃，为经验医学的发展做出了贡献，也为实验医学的建立和发展打下良好基础。在漫长的经验医学阶段，人类积累和掌握了丰富的防病治病的知识，但终究是医学发展史上的初级阶段，对疾病的认识还仅限于表面现象的观察和记录，所以表现出的一大特征是总结和继承。另一个突出的特点是经验医学与宗教搅在一起，始终摆脱不了“神”的控制。凡解释不了又无能为力的现象都交给无所不能的“神”来处理，人成了“神”的奴隶。 二、实验医学阶段法国生理学家克劳德伯尔纳认为：“一切人类的知识都是从观察结果去追溯其原因而得到的。”人们对医学知识的获得也不例外。随着人类社会的发展，人们对疾病的认识已不满足于仅仅对其表面现象的观察和记录，而开始用实验的方法来验证假设，探究现象的原因。克劳德伯尔纳在实验医学研究导论中系统地阐述了实验生理学和实验医学的方法论问题，确立了实验方法 在医学研究中的地位，医学又进入一个新的发展阶段。16世纪初，首先在西方社会出现以剥削雇佣劳动工人为基础的大工业生产，一个新兴的阶级资产阶级产生了。他们希望更多的人研究自然界，他们最感兴趣的是人和人从事的事业，提倡以人为中心，反对宗教迷信和封建统治，于是掀起一场以人文主义为核心的文艺复兴运动。科学史上的文艺复兴，一般认为是从1543年哥白尼发表天体运行论及同年维萨里发表人体的构造两书开始的，实际上，这也是实验医学的开端。 哥白尼提出的太阳中心说，后来被伽利略用望远镜观察证实，从根本上否定了上帝创世的神话，神的统治地位受到冲击，人们开始从神的迷雾中走出来，见到了科学的光明。一种强调用实验方法来证明一切理论，强调科学理论与实践结合的新思想机械唯物主义占了统治地位。培根是这一时期的杰出代表，他从事过生理学和病理学的实验研究工作，并极力主张进行比较解剖学 和病理解剖学的研究。马克思称他是“英国的唯物主义和一般说来新时代实验科学的真正始祖”。同时，显微镜的诞生，使胡克首先发现了软木塞的细胞，给医学研究又开辟了一条通向微观世界的道路。 在这“人”与“神”斗争的时代，医学维新运动首先从人体解剖方面由“经院哲学”的禁锢中打开缺口。伟大的人文主义者达芬奇要以科学的实验方法认识自然，为了获得真实、全面、系统的人体解剖学资料，冒着受迫害的威胁，解剖许多尸体，并用精湛的人体绘画艺术，第一个绘出了人体解剖图，他无疑是现代解剖学的伟大创始人之一。另一个在解剖学方面作出巨大贡献的是人体的构造的作者维萨里。他通过大量人体解剖，对人体结构进行了科学描述，推翻了盖伦的权威。他的著作是人类历史上第一部人体解剖学，也是人类历史上第一次根据实验所作的系统的研究。在前人研究的基础上，哈维发表了动物心脏与血流运动的解剖学练习，这本书在医学史上的重要地位似乎与它薄薄的72页不太相称，但他的血液循环理论却把生理学确立为一门科学。 18世纪的第一次技术革命，促进了科学技术迅速发展，在物理、化学及电学方面都有突破性进展，为现代医学的建立打下了坚实的基础。但这一时期人们习惯用机械的观点去解释自然界和认识论问题。法国的拉美特里在人是机器这本书中，把心脏活动说成是水泵，肌肉运动是杠杆，消化过程如锅炉燃烧，大脑如操纵盘，好像人体是许多零件凑起来的复杂机器。他把复杂的生命运动简单化为机械运动和物理运动了。医学发展刚刚走出“神”的迷雾，又被机械论的绳索缠住。 在整个医学发展史中，无论怎么说，实验医学为医学发展找到了一条科学的途径，并把医学研究全面铺开，为医学发展搭起了框架，进一步的研究则留给现代医学去完成。 三、现代医学阶段 医学的发展和其他事物一样，由低级到高级，由简单到复杂， 逐步走向成熟。医学是人的自然因素和社会因素相统一的产物；所以，分析医学发展的每一个阶段，都不能与当时社会的经济、政治、文化割裂开来。不管用现在的眼光看以往的事情是多么落后；它仍是事物发展必不可少的阶段。经验医学靠总结和继承发展起来，但始终没能摆脱宗教神学的束缚；实验医学则是在机械唯物主义指导下，用实验方法进行科学研究，旨在认清疾病和人体究竟是什么；现代医学要解释清楚人体生理和病理现象发生的原因，以及影响因素的作用。这需要依靠辩证唯物主义这一思想武器，用逻辑思维对感性材料进行抽象和概括，确立概念，进行判断推理，建立理论和理论体系。自然科学“从经验科学变成了理论科学”，完整的理论体系的建立，使医学进入了黄金时代。早在1731年摩尔干尼就发表了论疾病的位置和原因，他的研究创建了现代医学的科学基础病理解剖学；比沙把他的研究又推进了一步，从人体器官深入到组织结构，提出疾病的组织学基础的理论。这些成果都为魏尔啸建立细胞病理学打好了基础。经过研究，魏尔啸发现：“对于一切生物来讲，细胞是最后的形态学成分，一切生活机能无论是正常或是病理的，都由细胞产 生。”他的细胞学理论为医学提供了一个生物学原则，对疾病的研究更趋于科学化，这一理论贯穿着辩证唯物主义的精神实质，指导了近一个世纪的医学发展。 19世纪自然科学有了三大发现，即达尔文进化论，能量守恒和转化定律，细胞的发现和细胞学理论的建立。同时，现代医学也有了较大收获。巴斯德在研究发酵问题时，发现了微生物，认识到细菌在传染病发病过程中的作用，在医学研究中开创了细菌学时代。在巴斯德理论指导下，科赫找到了细菌培养和染色的方法和技术，使微生物学成为一个完整的科学体系。又在此基础上麦奇尼科夫创立了现代免疫学的基础。伦琴的x线；为诊断疾病提供了一种新的手段。居里夫人的放射性物质开辟了治疗学的新领域。自然科学的进步和基础医学理论体系的建立，使临床医学也有很大的发展；专业分科越来越细，以病因治疗为主，并引入预防的概念。外科学在解决了麻醉、防腐、消毒和输液问题后，有了飞快进步，技术提高尤为突出。科学技术的新成果被医学充分利用，制造出许多新型的诊断仪器和工具，提高了诊断水平；还提供了许多新疗法，如B超、CT；导光纤维镜、血气分析仪、心脏起搏器和各种理疗机等。在整个医学领域中，开始形成比较完善的现代医学体系。 进入20世纪，自然科学发生了三次大革命，即原子能的发现和利用，人类征服宇宙和生命科学的进展使所有的科学领域都发生了突飞猛进的变化。现代科技的发展具有三大特点：一是研究对象从孤立的单个事物和个别现象，转向研究事物和现象的发展过程和相互间的联系；二是由整理材料阶段转向理论体系建立阶段；三是研究规模由个体劳动转向社会化协作劳动。现代医学也同样具有以上特点。但在其发展方向上还有具体的特点：1.在研究对象上，向微观和宏观双向发展，“分子医学”和“系统医学”并进。这是电子显微镜和系统论、控制论在医学上应用的结果。2.在学科体系上，向“微分化”和“积分化”发展，精细分科和交叉综合学科并举。研究越是精细深入，越容易发现事物有更多相同的本质，因为事物本来就是相互联系的。3.与高科技结合更加紧密。电子计算机为临床医学提供了先进的诊断和治疗仪器，生物工程学的进步对提高人的生存质量，对付疑难病症有很大帮助。4国际间协作研究增加，如防治艾滋病就需要全球协作，共同预防。5服务范围也从个体转向社会，不仅对病人负责，而且要对健康人负责。医学模式已由“生物模式”转变为“生物心理社会模式”，健康的概念也由“无疾病和衰弱现象”变为“身体上、精神上和社会上的完善状态”。 虽然现代医学取得了辉煌的成就，但并没有解决所有的问题，如对癌症、心血管病、脑血管病、精神病、公害病、艾滋病仍无良策。因人们对生存质量的要求和健康标准的提高，所以对不得病而保持健康比得病而治病的要求更为强烈，预防医学，平衡医学显得越来越重要，还有更多的医学边缘学科得到了很快的发展。 医学实践不单单是知识和技艺的应用，因为它的对象是人和社会，必然出现一系列的人的行为规范和道德评价，以维持医学实践的正常进行。医学与医德难以分开，它们共同受着社会经济结构、政治制度、科学技术、哲学思想和一般文化的影响，每一个时期的医学和医德都有着相同的社会特点，二者之间相互影响。学习医学发展史对研究医德的产生和发展有很大的帮助。 第二节 医德的进步轨迹一、医德的起源 （一）医药活动的起源人类伊始，对自然、对自身都了解不多，一切活动的初衷恐怕都脱不开某些本能的因素，医药活动也不例外，最早的医药活动与人类保护自身、趋利避害、求得生存的本能是分不开的。但仅用生物本能来解释医药的起源还无法说明医药活动的社会性特征。人类之所以有别于其他生物是因为人能够制造和使用工具进行社会化劳动。人类在生产劳动中熟识了一些动植物的药用价值，学到了许多治疗方法；在制造和使用工具中，发现和发明了不少医疗用具。医药活动的产生也是一个过程，在此过程中的各个阶段各有其不同的特点。由于原始人类对疾病现象的恐惧和对医药知识的贫乏，促使他们相信那些超自然的神鬼的魔力，早期的医药活动中就充满了符咒、巫术，因此，也有人把巫术当成医药活动的起源。关于医药起源的问题，一直是医学史界争论的话题，现介绍几种主要的观点。1.“文明源说”。18世纪法国思想家卢梭在爱弥尔或论教育一书中说：“所有疾病，几乎都是由我们自己造成的，是人们对环境的反自然状态所引起的恶果。”“文明社会的历史就是人类的疾病史。”俄国学者利赫特尔德在俄罗斯医学史中也有尖似的观点：“人如果保持自然朴素状态，就可免遭肉体上的病痛，而且这些外表疾病都可以自然痊愈。”因此，他们认为“人类的疾病随着人类的发展逐渐严重，原始人类根本是健康的和无病的。”有了疾病才有了医药活动，而疾病的根源在于人类的文明。由于考古发现使人们对原始人生活状况了解增多，对人类文明促进社会进步、体质增强、寿命延长等现象认识加深，“文明源说”已逐渐被人们所抛弃。2.“圣源说”或“神创源说”。早期的医学文献和考古发现中的一个共同的现象，就是在无论文献记载还是文物古迹当中都有许多神话人物的名字和形象出现。在古埃及神庙中供奉着医神伊姆霍泰普，而中国的黄帝、伏羲、神农等都被视为祖国医药学的鼻祖。所以，才有“圣人出”、“医方天”、“医德立”的说法。有人依此为据，认为医药活动是由“圣人”、“神灵”开创的。3. “巫源说”。一些医学史家认为：“无庸置疑，医学起源于巫术，最早的医生就是巫师，最早的医疗手段就是巫术仪式。”另有一些学者认为：“由历史发展看，无论中外，所有的医学都出于巫术。”“巫医结合是各国医学发展的一条必由之路。”他们还找出许多佐证，例如：中国“医”字的繁写为“毉”，表明原来的医学为巫医。拉丁语系各国的“medicine”就有“医术”、“巫术”两种涵义，“medicine man”即指“巫医”。尽管如此，还是不足以说明“巫术”就是医药活动的起源，它不过是医学发展过程中一具体阶段的表现形式而已。4.“本能说”。瑞士著名医学史家西格里斯特在原始社会医学一书中说：“人是一种哺乳动物，人正像其他动物一样，具有保存个体、繁衍种族的本能”，“当疾病侵害到动物的机体时，本能在某些特殊情况下迫使身体达到克服损伤和恢复健康的要求。”他得出结论：“不用怀疑，食物和药物的治疗都由本能所产生，以随着我们的进展，人自觉地认识到食物的作用。”另一本书医学之进货中也提出：“太古之初，人智未开，自无所谓医学，仅用其本能预防外界之伤害，避免意外之不幸，而求生存于世，此种原始的卫生，即最初之攻学也。”“动物对于冷热、饮食及性欲等，皆有极锐敏之感觉，凡所以保护自己及子孙之生存，几不遗余力，实则比种所属医学之根源，他日进步，保护之法渐周，自卫之术渐精，于是医学兴焉。”但有人却反对这种观点。原苏联医学史家得洛夫在医学史中说：“所谓本能实际上就是对生存条件的生物学的有效适应而已。本能是以条件反射的方式产生而被巩固下来的，而成为无条件反射的形式，是生物对于生存条件的生物学适应 ，是一种种族反应，这种方式在医学知识的形成和充实上只能起到偶然和次要的作用，主要还是依靠人类自身经验的积累”。5.“劳动说”。“医学源于劳动”学说的依据是恩格斯“劳动创造了人类本身”的理论。恩格斯在劳动在从猿到人转变中的作用一文中说：“劳动是整个人类生活的第一基本条件，而且达到这种程度，以至我们在某种意义上说：劳动创造了人类本身。那么，作为人类生活一部分的医药活动的起源当然也离不开人的劳动。国内学者有这样的叙述：“医学是在动物本能（医学之形成，动物本能是它的特定）内容的基础上，经过劳动创造而产生的。”关于医药活动的起源问题的讨论对深入探究医药活动的真正起源无疑是非常有益的。（二）医德的起源医学道德观念既不是天上掉下来的，也不是人们头脑里固有的，它有自己的产生基础。1.互助观念。原始人过着群居生活，这是因为生存条件的恶劣，只有生活在群体中，依靠共同的力量才能抵御外来侵害而生存下来。这种集体生存的需要，正是朦胧人道思想萌芽的根源。甲骨文研究表明：远古的治病被表示为人病卧床，身边放着别人采来的草药和食物，或治病者按摩病人的腹部。这是一种互助行为，所表现出的互助观念是人类最早的医德思想。2.生命神圣观念的萌芽。人类处于蒙昧时代，不知生为何因，死归何处；出于求生的本能，便产生了对生的渴望，对死的恐惧；为了实现长存不死的美好愿望，就创造出了永生不灭的灵魂，并对它崇拜之至。对灵魂的崇拜其实就是对生命的崇拜，这就是生命神圣论的萌芽。它既是医德思想的起源，又是原始宗教的一个根源。3.生命质量观念的萌芽。在原始社会，虽然人们无法脱离群体而生活，但在长期的生活实践中也逐渐发现个体的差异在人群的繁衍和个体在群体中的地位上起很大作用，慢慢地产生了管理人才质量观点的萌芽，具体表现在早期的性禁忌意识和对偶婚配的现象中。4.性道德的萌芽。人类已延续500万年之久，而性道德的观点才出现于一万年以前。在原始社会中，为了团体的利益或个别人（首领）的利益逐渐出现了性禁忌和性争夺，人类社会从群婚制，到配偶婚制，再到对偶婚制，是人类性道德的发展。以后出现的非血缘关系的对偶婚制，是性道德的又一大进步。性道德在维护人类健康繁衍方面起了很大作用，也是医学道德的起源之一。5.血缘观念的萌芽。在人类发展史中，经历了母系社会和父系社会。母系社会时期有崇拜女阴的习俗，而父系社会则是对男性阳物崇拜。后来，对生殖器的崇拜逐渐演化为对祖先的崇拜，血缘关系观念萌发出来。有了血缘关系的观念，才产生族系、家庭的观念，才可能分清亲疏远近，进而实现非血缘关系的婚配，促进了人类遗传基因的优化。6.保健观念的萌芽。人类最早保护自己是出于本能，后来，在生产实践和医疗实践中，逐步产生了卫生习惯和保健观念。用火是古人类的第一次思想解放，从穴居野处到构筑房屋是人类第二次思想解放，这些过程都伴有保健观念的进步和完善。以上都是原始的人道观念，随着历史的发展和医学的进步，这些观念逐渐成为医学道德的重要内容。二、祖国医学道德的进步历程（一）殷商时期的医德原始社会，由于人类长期处于蒙昧状态，生产力水平低下，在自然面前束手无策，认为所有自然现象和人类活动都是由一种力量支配着，于是便产生了万物有灵，上帝为主的宗教观念，从敬万物、敬祖先进而产生对上帝的崇拜。殷商时期对疾病的认识还相当粗浅，其社会伦理的观念也处于低级阶段，“整个社会的道德观念完全从属于宗教意识，不可能产生相对独立的伦理思想。”（二）西周时期的医德周朝建立之后，道德提出了“敬神修德”的思想。开始用血缘关系确定家庭、家庭成员的权利和义务，道德才有了行为规范的实际意义。“德”、“孝”、“礼”都赋予了道德的内涵，原始的人道观念已经出现。诗经中许多诗句表明，周朝时期的性道德观念已相当进步，“同姓不婚”、“一夫一妻”制以及周朝人把感情交流、志趣相投作为择偶条件，无疑是理性的飞跃。周礼天宫医师中记载：“医师，掌医之政令，聚毒药以供医事，凡即之有疾病者，则使医分而治之；岁终则稽其医事，以制其食，十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”这种医事制度可被看作是最古老的医德评价。周礼地官在司徒中说：“以保息六养万民，一曰慈幼，二曰养老，五曰宽疾。以本俗六安万民。”这里充分体现了医学的人道思想，也反映出当时社会道德的水平。（三）春秋战国时期的医德春秋战国时期是社会大变革时期，各种政治力量、学术流派粉墨登场，形成了“诸子蜂起，百家争鸣”的局面，为医学经验交流和积累创造了条件，医学进入了以理论综合及实践经验积累为特点的发展时期。由于经济、文化和科技的大发展，人们开始怀疑鬼神致病，相信医学，医巫分业，医疗活动在民间普及。医学进步很快，阴阳学说，医和的“六气”病因学说，扁鹊创立的切脉、望色、听声、写形等四诊法，均在此时期。另外，脉诊应用、经络著作、骨外科手术、药物麻醉、汞的药用、痔瘘病的记载、医疗体操等均为世界之最。医学的发展促进了医德的进步，医学人道主义成为这一时期医德发展的主流。儒家的“仁”是其伦理思想的核心，提出“医乃仁术”，提倡“济世救人”、“爱人、行善、慎独”；墨家的“兼爱互利”也体现了医学要“济群生”的伦理思想；庄子崇尚“自然无为”、“少私寡欲”，至今仍为许多医家效法；杨朱“贵生”的伦理思想则永远是医学人道主义的核心内容；荀子强调“水火有气而无生，人有气、有生、有知亦有义，故最为天下贵也。”这也为“济群生”的医德原则提供了理论依据和思想基础。成书于战国时期的黄帝内经，不仅是我国第一部医书，它系统全面地总结了战国以前医学理论和医疗实践，而且，还是我国第一部有专门论述医德内容的医书，是我国历史上最为重要的医德经典。其主要医德思想有：认真传道：“得其人为教，是谓失道；传非其人，漫泄天宝。”强调素质要求：医生要“上知天文，下知地理，中知人事。”人命至重思想：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”。注重现实，反对迷信：“治病必求于本”，“凡治病必察其上下，适其脉候，观其志意，与其产病能。拘于鬼神者，不可以言至德，恶于针石者，不可以言至巧。”重视预防：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也，夫病已成而后药之，乱已而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”如此丰富的医德思想，为后人留下了宝贵的精神财富，对后世产生了深远的影响。（四）秦、汉、三国时期的医德汉武帝时，在政治思想上采纳董仲舒的“罢黜百家，独尊儒术”的主张，在医德方面确立了以“仁者爱人”的人道主义思想来主导医学的发展，并且这种思想统治医学领域达两千年之久。这个时期的医德思想集中反映在伟大医学家张仲景的伤寒杂病论自序中，主要的医德思想有：明确从医的目的：医者要“精究方术”，“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保长全，以养其生。”强调严肃认真的态度：医病不能“按寸不及尺，握手不及足。” 强调广博精深的知识：“自非才高识妙，岂能探其至哉？”这个时期不仅积累了许多优秀的医德传统，还创造了美好的医德形象，一是神化形象华佗，他被人们塑造为医术精湛、医德高尚的一名神医；一是物化形象“杏林春暖”、“橘井流香”，这些脍炙人口的医德故事被后人传为佳话。（五）魏、晋、南北朝时期的医德魏晋时期，宗教盛行，儒、佛、道、玄等派别间相互依附，相互斗争，对医学影响较大，尤其是道教的儒道双修思想对医德有深刻的影响。葛洪把儒家的封建伦理纲常与道家的神仙修道长生加以融和，提出了儒道双修的原则。“为道者，当先立功德。”“以救人危，使免祸，护人疾病，令不枉死，为上功也；欲求仙者，要当以忠孝、和顺、仁信为本，若德行不修，而单务方术，皆不得长生也。”虽然这里面有迷信色彩，但对激励后人追求高尚医德还是有一定的积极意义。（六）隋、唐时期的医德隋唐时期的医德继承发展了医学人道主义传统，以孙思邈为代表的隋唐医家，以尊重人和爱护人的生命为崇高的医德目标，发展了传统的生命神圣论。在他的千金要方中有这样的叙述：“人命至重，贵于千金，一方济之，德逾于此。”而此书中的“大医精诚论”则是祖国医德史中的一块瑰宝。他所倡导的医德规范归结起来有以下几点：博极医源，精勤不倦；同情病人，一心赴救；临证省病，至精至微；言行端庄，不皎不昧；尊师重道，勿娇勿妒。对此，孙思邈身体力行，成为历代医家的楷模。（七）宋、元、明、清时期的医德宋代科技上的三大发明火药、指南针、活字印刷的应用，大大地促进了社会文化和医学的发展，医德也有较大进展。主要表现在三个方面：强调医德修养，立德立：“无恒德者，不可以作医”；重视医德评价，抑恶扬善：告戒病人切勿“轻以性命托庸医”；协调医患关系，相互尊重信赖：“医不仁慈，病者猜鄙”，“于病又有何益”。在医学史上出现的“金元四大家”，为祖国医学发展开创了新的局面。在学派的争论中获得了共同的道德启示：尊重人民的利益；服从真理；尊重事实，立足于事实，立足于观察所得；尊重同道。到了明朝，由于工商业的发展，刺激了商品经济的繁荣，中国出现了资本主义的萌芽，资本主义生产关系产生，随之商品经济的医患关系也开始出现，商品观念向医德意识中渗透。因此，医德理论中又增添了反商品意识的内容。这个时期最著名的医学文献是李时珍花费30余年心血撰写成的本草纲目。此书“博而不繁，详而有要”，是“中国古代的百科全书”，里面蕴藏了许多医德要义，体现出他严谨的治学态度，“涉山采药，遍访取方”；坚持真理的科学精神，不迷信权威，指出陶弘景、葛洪书中的错误，批判“割股事亲”的愚昧观念。另一个重要的医德文献是陈实功提出的“五戒十要”，它曾被美国列为1978年版的生命伦理学百科全书中世界古典医德文献之一。祖国医学在清朝“康乾盛世”130年间曾得到了迅速发展，完成了第一、第二部医学百科全书和第一套医学教科书的编纂，整理研究了许多医籍，出现了如叶天士、吴鞠通等一代名医。对医德发展有突出贡献的当数喻昌，他一改以往医家箴言式的空洞说教，结合临床诊治论医德，写出医门法律一书。他把临床诊治的法则称为“法”，把针对临床诊治中易犯的错误提出的禁例称为“律”，对临床医生的医疗行为进行评价，开创了临床医德评价的先河。同时，他还第一个提出“笃于情”的医德核心思想，“医仁术也，仁人君子，必笃于情，笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”揭示出医德情感在医德品质形成过程中的地位和作用，这无疑是对医德理论研究的一次大的突破。清朝灭亡后，由于受“闭关锁国”政策的影响，加上战乱频繁，社会动荡，更有西方医学的冲击，祖国医学遭受了前所未有的打击。尽管有不少中医界人士在医德方面也提出了自己的见解，但影响较大的还是宋国宾的医业伦理学，这是我国西医学界第一部现代医学伦理学著作。他的主要伦理思想是：“医业伦理，一言以蔽之曰，仁义而己矣，博爱谓之仁，行而宣之谓义，故医家当具爱人好义精神。”之后，医德发展进入了一个新的时期。三、国外医学道德的发展状况（一）经验医学阶段的医德古希腊医德古希腊是当时世界上最发达的国家之一，那时的医德也有较高的水平。西方医德传统最著名的代表人物就是古希腊伟大的医生希波克拉底，是西方医德的奠基人。他的主要著作被后人收集在希波克拉底全集中，其中最能体现他的医德思想而且又能反映古希腊当时医德发展水平的是希波克拉底誓言。 这一文献对医德理论的创立和发展都有着深远的影响，成为世界医德史中的一份经典。希波克拉底誓言的主要医德思想是：强调医疗行为的目的是为病人服务，医生最高的职责是为病人解除病痛，恢复健康，他提出：“无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福”，“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条。”敬重同道。“凡授我艺者敬之如母，作为终身同业伴侣。彼有急需我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。”注重医生的品格修养，强调旌不能做损害病人利益的事。“检点吾身，不做各种害人及恶劣行为，尤不做诱奸之事”，“检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给予他人，并不做该项之指导，虽有人请求亦必不与之。”严格保守医之秘密，“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。”这些行为准则为历代从医者所遵从和推崇，时至今日，西方一些国家仍把它作为医生誓词来颂扬。古罗马医德古罗马在当时也是较为发达的地区，很早就有了有关医德的记载。公元前450年颂布的“十二铜表法”元宝：“禁止将死者埋葬于市之外壁以内”和“孕妇死时应取出腹中之活婴”；公元前160年安东尼奥所颁布的法令中列有关于任命救治贫民医师的条文；公元533年制订的查士丁尼帝王法典劝告从医者力戒侍奉富贵者之阿谀献媚，应对救治贫民视为乐事。公元前2世纪，罗马人征服了古希腊，医学理论和技术连同其他财物一起被掠到了古罗马帝国，因此，古罗马医学是对古希腊医学的沿袭和发展。这一时期最具代表性的人物是古罗马著名的医生盖仑。他在继承希波克拉底的体液学说的基础上，发展了机体的解剖结构和器官生理概念，创立了医学和生物学的知识体系。在医德方面，他提出：“我研究医学，抛弃了娱乐，不求身外之物”，“作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术医学。”这种忠诚医业的思想对西方医学发展起到了一定的作用。但后来，盖仑的灵气说被封建宗教神学所利用，在长达一千多年的中世纪时代被奉为教条。医德思想蒙上了一层宗教的迷雾，医学发展也出现了停滞。阿拉伯医德当欧洲正处于黑暗的中世纪时代时，阿拉伯地区的医学却异军突起，它继承和发展了古希腊以来的医学。达到很高的水平，在世界医学史上占有重要的地位。阿拉伯的犹太医生迈蒙尼提斯是这一时期的代表人物，他在医德方面的突出贡献是他的祷文，其主要思想是：为了世人的生命和健康，要时刻不忘医德，不要为贪欲、虚荣、名利所干扰而忘却为人类谋幸福的高尚目标。“启我爱医术，复爱世间人”、“愿绝名利心，服务一念诚”、“无分爱与憎，不问富与贫。凡诸疾病者，一视如同仁。”古印度医德公元前5世纪印度名医妙闻和公元前1世纪名医 罗迦对医德都有很多论述，如妙闻集中说：“医生要有一切必要的知识，要洁身自持，要使患者信仰，并尽一切力量为患者服务。”提出：“正确的知识，广博的经验，聪敏的知觉和对口才的同情，是为医者四德。” 罗迦也有四德的提法，并说：“医生治病既不为己，亦不为任何利欲，纯为谋人幸福，所以医业高于一切。”这些论述都体现了医学人道主义的精神，表现出高尚的医德修养，值得后人仿效。（二）实验医学阶段的医德欧洲文艺复兴运动冲破了中世纪封建宗教统治的束缚，先进的思想家们提出了人道主义的口号，批判以神道为中心的传统观念。人道主义作为反对封建宗教统治的武器，为医学科学和医学道德摆脱中世纪宗教统治和经院哲学的束缚起了重要作用，促进了以实验医学为基础的医学科学迅速发展。随着生物学成为医学的理论基础以及实验方法在医学研究中的广泛应用，医学进入实验医学阶段。医学迅猛发展和医疗卫生事业的社会化，医疗服务方式由个体行医变为集体行医，给医学道德提出了新的要求。医学道德由对个体医疗行为的约束转化为对群体的社会性规范，范围、内容和社会责任不断扩展，医学人道主义成为医学道德的核心内容。德国柏林大学教授胡佛兰德的医德十二箴集中反映了这一时期的医德思想。他明确提出为人道而行医，“即使病入膏肓无药救治时，你还应该维持他的生命，解除当时的痛苦来尽义务。如果放弃就意味着不人道，当你不能救他时也应该去安慰他，要争取延长他的生命，哪怕是很短的时间，这是作为一个医生的应有表现。”并提出医生的义务和病人的权利，“医生活着不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质所决定的。不要追求名誉和个人利益，而要用忘我的工作来救活别人，救死扶伤，治病救人，不应怀有别的个人目的。”“在医疗实践中应当时刻记住病人是你服务的靶子，并不是你所摆弄的弓和箭，绝不能去玩弄他们。”还提出了医院查房、会诊和处理病人与经治医生关系中的道德要求。同一时期，英国帕茨瓦尔在1791年专为曼彻斯特医院起草了医院及医务人员行动守则并著医学伦理学于1803年出版，1847年，美国医学会成立，并以英国的守则为蓝本制订和颁布了医德守则，内容包括：医生对病人的责任和病人对医生的义务；医生对医生和同行的责任；医务界对公众的责任，公众对医务界的义务等。（三）现代医学阶段医德人类进入现代社会，医学与社会相互依存、相互作用日趋深广；医学科学技术的发展，一方面极大地提高了人类对付疾病的能力，另一方面也带来了许多新的医学道德问题。由于社会卫生资源的有限，如何公正地分配也成为现代医学道德不可忽视的问题。旧的医德观念受到冲击，新的医德观念不断出现，医德问题成为社会普遍关注的问题。第二次世界大战以后，一些国际医德和法律文献相继产生。1946年，德国纽伦堡审判战犯法庭鉴于德国法西斯借医学之名杀人的教训，制订了著名的纽伦堡法典。1948年，世界医学会全体大会以希波克拉底誓言为基础，制订发表了第一个日内瓦宣言，作为医务界人士的共同守则。1949年，世界医学会在伦敦通过了世界医学会国际医德守则。1965年，国际护士协会通过了国际护士守则并于1973年大会时作了重要修改。1964年，第十八届世界医学大会在芬兰赫尔辛基通过了赫尔辛基宣言，提出以人为实验对象的道德原则。这个文献1975年又作了重要自发。1975年10月第二十九届世界医学大会在东京召开，通过了东京宣言，规定关于对拘留犯和给予折磨、虐待、非人道对待时，医师的行为准则。1968年世界医学大会在澳大利亚悉尼召开，通过悉尼宣言，规定由于器官移植引起的死亡标准。1977年，第六届世界精神病大会鉴于现实社会中医生与病人关系的复杂性，有可能利用精神病知识的技术做出非人道原则的事情，因此，专为精神病医生订出了道德标准，即夏威夷宣言。由于人类文明的巨大进步，医学模式由原来的生物医学模式转变为生物心理社会医学模式，健康概念发生了变更，人们对医学的期望不再仅仅是治病，而且还希望自己健康长寿，希望自己智力和体力 有更理想的发展，希望人口质量有更大的提高。医学被赋予了新的社会意义，医学道德也有了更广泛的社会价值，医学伦理学的研究越来越受到广泛的重视。医学发展和新技术应用带来的新问题，需要医学伦理学提供道德评价的依据，作出合理的解释。例如：复苏技术的发展要求医学对死亡标准重新确定；产前诊断和性别选择技术的滥用已造成性别比例的失衡；体外授精、人工授精、无性生殖、DNA重组等生殖技术的开展不断冲击着传统的血缘关系和传统的人伦关系；人们在为器官移植技术赞叹不已的同时，不得不面临供体来源不足和受体选择的困难等等。这些新情况中的善恶利弊问题，急需医学伦理学作出明确的回答。总之，从对生命的态度来讲，现代医学道德已不拘泥于生命神圣不可侵犯的观念，而是在充分尊重生命的基础上，去考察生命的质量和价值，尊重病人的权利，以决定对生命的处置；人内容上来讲，现代医学道德正在由实验医学阶段的义务论转向与公益论和价值论相结合，并以公益论为核心的观念上来。因此，现代医学道德不仅要求医务人员、医疗卫生部门对个体病人负责，还要求对病人家属负责、对社会负责；不仅强调医务人员的职业道德，还强调医学科学的科学道德。在公益论的指导下，医务人员的医疗行为和医疗卫生部门制订的方针政策，应该符合社会利益、符合人类整体的利益，保证社会大多数人受益。 四、医德在新世纪的进步趋势20世纪，医学科学技术得到迅猛发展，医德也有了长足进步。21世纪已经到来，医学科学技术将会发生更加深刻的革命性变化，医德也将会有一个令人鼓舞的进步。根据经济、社会和医学科技的发展，我们可以预见到医德在新世纪的进步趋势。（一）变革性医德，作为职业道德，是社会道德的一个组成部分，属于社会意识形态范畴。根据马克思主义原理，推动道德发展的最终动力或者叫做元动力，是社会经济的发展。反过来说，社会经济发生了变革，作为意识形态的道德，迟早都要发生相应的变化。上个世纪最后20年的改革开放，使我国的经济体制发生了根本性变革，已经由计划经济转变为市场经济，整个经济乃至社会的各个方面，都发生了翻天覆地的变化。世纪的到来，为我国的经济、社会发展提供了难得的机遇。我国将在新世纪中叶逐步实现现代化，经济社会生活的发展变化将是日新月异的。社会物质文明的发展，迟早都要必然地要求道德与之相适应，而且，也为道德的进步提供了强大物质基础。因此，在世纪，医德肯定会有一个革命性、变革性的进步，摈弃自身与经济、社会状况不相适应的内容，增加许多更加具有生命活力的新鲜内容。（二）开放性新世纪，随着经济全球化步伐的加快，世界各国文化交流的深入，人们的视野在不断扩大，生活范围在不断拓展，包括道德在内的规范人们行为的准则，也必将走出小圈子，打破封闭性。一是走出国界，在日益变小的世界范围内相互渗透、扬弃、整合；二是会更加广泛地吸收其他行业的职业道德内容，以丰富完善自己；三是更广泛地与其他学科交叉融合。因此，在世纪，医德的进步将是在更广阔的基础上进行，冲破保守性，呈现出强烈的开放性。（三）超前性从道德的本质来说，道德的规范性，本来就不仅是对现实生活的呆板反映和直接折射，它包含着许多引导人们迈向更高道德境界的未来因素。如果不是这样，道德的激励作用就无从谈起。在世纪，由于经济社会生活的发展，医学科技的进步，也由于世纪人们对科技的过度依赖和对道德的忽视，医德的进步将会更加具有超前性，激励和规范作用将表现得更加强烈。以便使得医学科技的发展和医疗实践不至走到道德的真空地带，给人类生活乃至生存带来忧虑和危险，这是上世纪末的医德难题之一，也是许多有识之士的共识。（四）曲折性如上所述，在世纪，由于日益加快的经济全球化趋势，文化等各方面交流的日益深入，世界各国各不相同的政治制度、文化、生活方式、传统习俗等等，在交流中会不可避免地相互碰撞、斗争。同时，道德本身在包含着未来因素的同时，也包含着陈旧因素，它的进步发展，要受到来自自身的制约，“死的拖住活的，旧的拖住新的”，这就是马克思主义的道德认识论关于道德反映客观实在的双重性特点。因此，我们应该充分认识到，在世纪，包括医德在内的道德进步的一个重要趋势，是它的曲折性。第三节 医德与医学协同发展一、医学发展对医德进步的推动作用 （一）医学进步密切了医患关系 不同的医患关系模式是医学发展水平的重要标志。在经验医学阶段，医生凭自己从医的经验诊治病人，医患之间只是一对一的单纯关系，很少涉及其他因素(如心理、社会因素)。实验医学阶段的医患关系基本上还是经验医学阶段的延续。到了现代医学阶段，医学得到突飞猛进的发展，发现了许多人类健康的相关因素，从而使医患关系变得密切而复杂起来。 医学知识的丰富和医学技术的复杂，使每一个医学工作者学习掌握医学知识和技能时增加了难度，要充分掌握它，不经千辛万苦，难以达到。能经受住千辛万苦的考验，恰在于对人类的热爱，这对医务人员与患者的关系提出了更高的要求。事实上，医务人员在追求精湛医术的同时，也丰富了医患间的关系。 现代医学充分认识到完美的治疗手段应包括心理治疗等“软治疗”手段。而心理治疗必须在和谐的医患关系下才能奏效。对病人隐私的保密，更是有高尚的医德修养才能做到的。 (二)医学的发展丰富了医务人员间的关系 经验医学阶段和实验医学阶段，医者与患者基本上是单独接触。医学界重视的是祖传秘方，甚至有“传男不传女”的戒律，这是当时医学现象的写照。现代医学的发展，打破了这种模式，一方面由于医学的内容逐渐复杂化，分工趋向越来越细；另一方面由于疾病的复杂化，医学手段需要综合实施，合作趋向愈见明显。 医学内容的复杂导致了过细的分工，一个医务工作者即使穷尽毕生精力，也难以把握医学的全部，只有分工合作，才能完成疾病的诊治。疾病分科过细使复杂的疾病需要各科会诊，共同治疗，要求有密切合作的精神；同一疾病的不同诊治阶段，需要不同的医务人员完成，如门诊医生、检验医生和护士等人员的相互配合。另外，还必须有社会的配合，因为许多疾病是由综合因素所致，非综合诊治不能奏效。这不但要求临床工作者，也要求预防工作者、卫生行政人员乃至全社会的合作。 (三)医疗技术的发展，更新着医务人员与社会的关系 医疗技术的发展的重要标志是医疗现代化，即医疗的机械化、自动化等，它在很大程度上替代了医务人员靠自身的技术、技巧诊治疾病的状况。医疗现代化在实验医学阶段已初露端倪，例如，显微镜的发明使医学走向微观世界，它使医务人员增加了对社会的依赖性，同时又增强了与社会的合作精神。 随着人工生殖技术、器官移植技术、基因重组技术等的出现，传统的医德受到强烈冲击，同时又呼唤新的医德关系。人工生殖技术的出现，不仅要求医务人员对授精者负责，更重要的是要对人工授精技术可能带来的社会后果负责，如血亲通婚问题，亲子扶养问题等。同样，器官移植技术也在逐渐使人们放弃“身体发肤，受之父母，不敢毁伤”等旧思想，建立唯物主义的科学人体观。同时也对医务人员提出了更高要求，例如，是否违背受试者的意志，强行把器官当作商品出卖，这需要医务人员把医疗活动置于社会大天平上衡量。 (四)医学范围的扩大，使我们更深入地认识医学道德 现代医学的进步，使医学服务对象及研究对象的范围都在扩大。 1、疾病相关因素扩大。对疾病认识的加深，使以前认为与疾病无关的因素进入医学研究领域。由于工业发展导致的大气污染，由于滥杀生物破坏了生态平衡，由于人口增长导致了恶劣生活环境等，都成为现代医学关注的因素。 2、疾病谱变化。由于医学诊断技术的提高，一些以前不明原因的疾病逐渐明朗，一些无法早期诊断的疾病提高了诊断率，一些新病种不断被发现，疾病的绝对数量和相对数量均有增加。 3、医学制约因素增加。医学越来越依赖于其他领域的共同合作。卫生政策的规定，卫生资源的