妊娠高血压疾病——杨昀PPT课件

-,1,Hypertensivedisordersinpregnancy,华中科技大学同济医学院协和医院妇产科,妊娠期高血压疾病,杨昀,-,2,定义,妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,-,3,发生率,有地区、种族差异我国：9.4%-10.4%国外：7%-12%,-,4,75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况,高危因素,-,5,HDP,病因,诊断与鉴别,预防,治疗,病理生理,临床表现,妊娠高血压疾病,-,6,一、病因,-,7,1,2,3,4,1,1,一、病因学说,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,-,8,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,-,9,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,-,10,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：过程正常足月妊娠过程异常孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限,-,11,2、免疫机制,妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡，封闭抗体减少蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4出现频率增高,-,12,3、血管内皮细胞受损,-,13,3、血管内皮细胞受损,-,14,收缩因子内皮素(endothelin,ET)血栓素A2(TXA2),舒张因子血管内皮细胞舒张因子(endothelinderivedrelaxingfactors,EDRFs)NO前列环素(PGI2),血管活性因子失调,3、血管内皮细胞受损,-,15,4、遗传因素,血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？,-,16,低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏,5、营养缺乏,-,17,6、胰岛素抵抗,胰岛素抵抗致高胰岛素血症,NO合成下降，脂质代谢紊乱,影响前列腺素E2的合成,增加外周血管阻力，血压升高,-,18,二、病理生理,-,19,二、病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高管壁损伤,高血压,蛋白尿,水肿,脏器缺血,-,20,脑梗死脑溢血脑疝,头痛头昏恶心呕吐眼花,缺血缺氧水肿血栓出血,脑血管痉挛、通透性增加,1、脑,-,21,转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血,血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低,血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受限血管破裂,-,22,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,-,23,3、血液系统,凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血,-,24,4、内分泌及代谢,水钠潴留酸中毒,-,25,三、分类及临床表现,-,26,1、分类,-,27,高血压妊高病的主征水肿不精确的体征蛋白尿较晚出现的体征,2、临床表现,-,28,2.1、重症子痫前期的特点,Bp160/110mmHg蛋白尿5g/24h少尿500ml/24h肝细胞功能障碍肺水肿、心衰血小板5.9mg/L尿钙孕龄2434WCa/Cr0.04,妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%,1、预测,-,47,钙孕龄20W始2g/day阿司匹林孕龄12W后50mg/dayPO（早孕胎儿心脏畸形）熟大黄胶囊75mgqd枸菊地黄丸,2、药物,-,48,药物机制,抑制TXA2及纤维结合蛋白的合成,抑制ATIII消耗,促进PGI合成扩张血管,2、药物,-,49,3、保健网,开展围妊娠期及围生期保健加强健康教育，普及孕期基础知识，自觉产检指导孕妇合理饮食与休息,-,50,七、治疗,-,51,1、妊娠期高血压的治疗,休息左侧卧位药物镇静剂安定2.5mgtidPO降压药心痛定10mgq6h尼卡地平（佩尔）40mgqd-q6h密切监护母儿状况间断吸氧饮食,-,52,2、子痫前期的治疗,2.1休息左侧卧位2.2镇静地西泮（安定）镇静催眠肌松抗惊厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替应用有呼吸抑制,-,53,2.2镇静冬眠号镇静解痉可能血压骤降用法：哌替啶100mg氯丙嗪50mg10%GS500ml异丙嗪50mgivdrip1/3量+GS20mliv（5）2/3量+GS250mlivdrip,2、子痫前期的治疗,-,54,2.3解痉,硫酸镁,注意事项,机制,用药方法,毒性反应,-,55,2.3.1作用机制,1,2,3,4,抑制乙酰胆碱释放,促进血管内皮合成前列环素,阻断谷氨酸通道组织钙离子内流,预防和控制子痫发作,提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力,-,56,3,子痫前期临产前用药预防抽搐,2.3.2用药指征,-,57,2.3.3用药方法,冲击+维持疗法25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖40mlivdrip30min滴完25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500mlivdrip1.5g/h每日总量不超过25-30g,-,58,2.3.4毒性反应,血镁浓度（mmol/L）正常孕妇0.75-1治疗有效浓度2-3.5中毒浓度5,-,59,2.3.5注意事项：,呼吸16/min尿量25ml/h膝反射10%葡萄糖酸钙10mliv解毒,钙与镁竞争神经细胞同一受体,-,60,2.3.6镁中毒的原因,1.外院用药情况不明2.未注意孕妇体重3.未坚持三项检测5.肾功能不全6.滴速过快7.电解质紊乱,-,61,指征血压160/110mmHg舒张压110mmHg平均动脉压140mmHg目的血压舒张压90-105mmHg收缩压140-155mmHg,2.4降压,-,62,肼屈嗪周围血管扩张剂机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力用法：10-20mgpotid40mg+GS500mlivdrip副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用拉贝洛尔、肾上腺素受体阻断剂机制：降压但不影响肾及胎盘血流对抗血小板凝集促进胎儿肺成熟用法首次可给予20mgivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg，总剂量不超过240mg/d。副反应：头皮刺痛、呕吐,2.4降压,-,63,硝苯地平钙离子通道拮抗剂机制：解除外周血管痉挛用法：10mgpotid副反应：心悸、头痛尼莫地平钙离子通道拮抗剂机制：选择性扩张脑血管用法：20mgpobid-tid20-40mg+GS500mlivdrip副反应：头痛、恶心、心悸、潮红尼卡地平（佩尔）钙离子通道拮抗剂机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流用法：40mgpoqd-q6h副反应：少,2.4降压,-,64,甲基多巴机制：兴奋血管运动中枢受体用法：250-500mgtidpo250-500mg+GS500mlivdrip副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓,硝普钠肾素血管紧张素类药物有胎儿毒性，不用,2.4降压,-,65,扩容指征,血球压积35尿比重1.020脉搏100次分尿量20m1h肺无啰音,2.5扩容,-,66,禁忌症心血管负担过重肺水肿全身水肿肾功能不全无指征基础解痉液体种类胶体为主辅以晶体如血浆、全血、白蛋白低右500ml扩容1000-1200ml碳酸氢钠回收4倍组织液,2.5扩容,-,67,2.6利尿,指征全身水肿肺水肿脑水肿急性心衰血容量过高伴潜在肺水肿禁忌症：心衰肺水肿,-,68,2.6利尿,速尿20-40mg+GS20mliv注意水电解质平衡甘露醇20%250mlivdrip30滴完适用于脑水肿肾功能不全少尿无尿,-,69,2.7中药,丹参注射液30g+GS500mlivdrip30gtt/mi盐酸川穹嗪80-120mg+GS500mlivdrip40gtt/min40mgimqn3-5day/疗程,机制：扩张血管改善血液流变学及高凝,-,70,2.8适时终止妊娠,终止妊娠指征子痫前期1.治疗24-48h无好转2.孕龄34w3.孕龄34w胎盘功能减退，胎儿已成熟4.孕龄34w胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠子痫控制2h后,-,71,2.8适时终止妊娠,引产适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。,-,72,2.8适时终止妊娠,必要时阴道助产,-,73,剖宫产产科指征宫颈条件不成熟者引产失败病情重平均动脉压140mmHg胎盘功能明显减退，有胎儿宫内窘迫,2.8适时终止妊娠,-,74,注意事项产/术前凝血功能手术15左侧卧位硬膜外麻镇痛泵阴道分娩缩短产程产/术后2472h预防产后子痫,2.8适时终止妊娠,-,75,2.8适时终止妊娠,延长孕周指征孕龄32w经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者孕龄32-34w1.24h尿蛋白5g;2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流；3.重度子痫前期经治疗血压下降；4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。,-,76,纠正缺氧,纠正酸中毒,终止妊娠,降压,子痫,3、子痫的处理,安定硫酸镁甘露醇,佩尔,面罩给氧,4%碳酸氢钠,抽搐控制后2h,-,77,八、主要并发症,HELLP综合征胎盘早剥妊高病性心脏病脑血管病,-,78,病例,高某某,30岁,1胎0产孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗，一周后症状自行缓解。因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月24日急诊入市某医院