2013中国心衰指南的更新思路与要点.docx

黄峻：2013中国心衰指南的更新思路与要点来源：中国医学论坛报 发布时间：2013-07-18 09:25:16 黄峻教授指出，正在讨论和修订的2013版中国指南将涵盖心衰的诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、心衰综合治疗和随访管理四大主题，并简明阐述了新指南的更新要点。一、诊断和检查1.积极推荐应用心衰生物学标志物 BNP/NT-proBNP 推荐B型利钠肽/N末端B型利钠肽前体（BNP/NT-proBNP）用于慢性心衰（a，C），将血浆利钠肽（BNP、NT-proBNP、MR-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难；血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP100pg/ml不支持诊断）。积极推荐BNP/NT-proBNP用于急性心衰评估。NT-proBNP300pg/ml和BNP100pg/ml为排除急性心衰切点；BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值；推荐利钠肽指导治疗（急性心衰患者与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降30%表明治疗奏效）。2.舒张性心衰的诊断标准 主要临床表现：典型心衰症状和体征，左室射血分数（LVEF）正常或轻度下降（45%）且左心腔（尤其左室）大小正常，相关结构性心脏病存在（如左房增大或左室肥厚）和（或）舒张功能障碍的证据，超声心动图检查无心瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。其他需考虑因素：符合本病的流行病学特点，如老年、病因为高血压或有高血压史、女性，部分患者伴糖尿病、房颤、肥胖或代谢综合征等；BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高或至少在“灰色区域”。二、药物和非药物治疗1.对治疗药物的推荐有增有改 较原指南增加一类新药，即单纯降低心率的伊伐布雷定。排序方式是首先列出可改善心衰预后的药（第15种），继以可改善心衰症状且可长期应用的药，包括利尿剂（图1）。2.扩大醛固酮拮抗剂应用范围 适用人群从纽约心功能分级（NYHA）级扩大至级，推荐等级为a、A级证据。对应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂后疗效仍不满意的患者，推荐优先考虑加用醛固酮拮抗剂。3.减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 伊伐布雷定新适应证：已应用受体阻滞剂、ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂，仍心率70次/分，应该考虑使用伊伐布雷定（a，B）；心率70次/分、不耐受受体阻滞剂者，可考虑使用伊伐布雷定（b，C）。4.明确提出可能有害而不予推荐的药物 因可能有害而明确不予推荐的药物（或组合）包括噻唑烷类降糖药、大多数钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平除外）、非类固醇类抗炎药和环氧合酶（COX）-2抑制剂以及在ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB的三药联合。因缺乏获益证据而不做推荐的药物包括能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀、中药、鱼油等。5.非药物治疗适应证 既扩大又加以严格限制。CRT适应证扩展至适用于NYHA级患者。对药物治疗和QRS波宽度作较严格限制：窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至少36月；预期生存期1年；如不伴左束支传导阻滞（LBBB），心功能级或级患者，均要求QRS波宽度达150ms。埋藏式心律转复除颤器（ICD）被推荐用于心脏性猝死一级和二级预防。6.ARB的用法和地位 对ARB的定位：不是首先推荐药物，用于替代ACEI或在ACEI和受体阻滞剂后仍有症状时加用；并非绝对不能与ACEI合用，但须加以限制和谨慎，因高血钾、血肌酐升高、肾功能损害等不良反应明显增多。7.关于地高辛的临床应用（a，B） 地高辛适用于：慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续有症状者（主要为心功能级者）；对伴快速心室率的房颤患者尤为适合；对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗；已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA 级、舒张性心衰患者不宜应用。三、治疗流程及特定情况的处理1.有症状慢性心衰（NYHA 级）处理流程图（图2）注：a、调整至有循证证据剂量或低于有循证证据剂量的最大耐受剂量。b、如不能耐受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），可考虑在ACEI基础上加ARB作为替代。c、欧洲药物管理局已批准伊伐布雷定用于心率75次/分者，可也考虑用于有受体阻滞剂禁忌或不耐受者。d、地高辛可早期用于房颤控制心室率，通常与受体阻滞剂联用。e、对不能耐受ACEI或ARB者可早期考虑联用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯。f、对缺血性心脏病、急性心肌梗死大于40天者或非缺血性心脏病均适用。g、NYHA IV级不是适应证。2.舒张性心衰的治疗要点 利尿，降压（130/80mmHg），控制房颤心室率，控制心肌缺血，可考虑应用受体阻滞剂。3.急性心衰治疗 借鉴ESC流程，去除对四肢交换加压、支气管解痉剂等的推荐；关于急性期受体阻滞剂应用，新增关于静脉应用方法的描述，心衰加重如与受体阻滞剂无关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调；推荐新型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症者。4.难治性及终末期心衰治疗 对经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，推荐置入左室辅助装置（LVAD）或双心室辅助装置（BiVAD）（，B）。5.心衰合并冠心病的处理 强调基本病因为冠心病的心衰患者应接受冠脉血运重建术：对慢性心衰合并冠心病者，冠状动脉旁路移植术（CABG）适用于左主干病变（，C）或双支、三支病变（，B），患者预期寿命应1年；经皮冠状动脉介入术（PCI）适用于上述患者、但不宜行外科手术者；无心绞痛或无存活心肌者，不宜作血运重建术。四、综合治疗心衰整体治疗 包括运动训练和康复（，a）、多学科管理（，a）及姑息治疗。重视心衰患者随访管理，包括一般性随访（12个月1次）、重点随访（36个月1次）、动态监测利钠肽指导治疗（b，C）等及患者教育。五、其他1.名称 因更新指南内容未包括儿童，故名称将突出“成人”。2.心衰发病机制 病理生理机制部分将增加心肌损伤的表述，即在发生心肌重构的机制中，除神经内分泌系统（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统）过度激活外，提出心肌急性损伤（如