急重症-脓毒症及脓毒性休克患者液体治疗ppt课件

脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏,.,液体复苏很重要,01,监测控制靠指标,02,合适液体为基础,03,CONTENTS,目录,.,临床常见的急症病因不同，预后不同阑尾穿孔vs急梗胆、急性出血性坏死性胰腺炎、急性肠系膜动脉栓塞SurvivingSepsisCampaign早期复苏，控制感染血流动力学支持，联合治疗措施支持治疗,Sepsis/SepticShock,.,液体管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT复苏需要早期、充分,过度复苏,容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量,液体管理：ICU永远的主题,2001,2012,2010,2005,.,体液过丢失,急性大失血,医源性因素,血管外渗漏,呕吐、腹泻、脱水、利尿,创伤、消化道溃疡手术、产后大出血,过分的限制液体输注,烧伤、脓毒血症等导致的毛细血管通透性增加,重症患者易发生容量不足,低血容量,40%72%的ICU患者存在低血容量普通外科围术期液体治疗,.,容量不足的危害性,血流动力学不稳定线粒体功能障碍组织灌注不足氧输送降低血管内皮损伤血液高凝状态,低血容量是引起MODS的主要原因,早期液体目标复苏：EGDT,RiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.,EGDT,降低与败血症有关的死亡率达46减少住院时间达5天减少病人平均住院费用达5882美元28天病死率降低16%,RiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.,一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到目标,Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions.Intheeventofhypotensionand/orlactate4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of70%.*Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.,1.乳酸测定2.血培养3.抗生素4.EGDT:早期、充分、达标（CVP8mmHg,ScvO270%/SvO265%）,2004SSC指南6小时bundle,.,复苏目标1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP65mmHg3.尿量0.5ml/kg.h.4.ScvO270%/SvO265%复苏手段1.液体2.红细胞输注3.多巴酚丁胺,2008SSC指南6小时bundle,.,2012SSC指南的初始复苏目标,初始复苏及复苏目标,CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate,.,2016SSC指南早期液体复苏,.,早期充分复苏降低休克患者死亡率,.,充分复苏降低休克患者死亡率,.,液体过负荷对机体同样有负面影响,.,血容量过低：器官衰竭液体过负荷：器官水肿,合适的监测指标是液体复苏的关键！,医生的困惑,.,液体复苏很重要,01,监测控制靠指标,02,合适液体为基础,03,CONTENTS,目录,.,压力VS.容积指标指导液体复苏,120感染性休克患者和48名非感染性所致休克患者分组：容积指标指导液体复苏与压力复苏指导组液体复苏终点等同于EGDT主要研究终点为自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间,CritCareMed2012;40:11771185,.,对于感染性休克患者，无论是压力还是容积指标指导液体复苏，自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间无明显差异对于非感染导致的休克患者，容积指标指导复苏导致更长的机械通气时间、更长的住ICU时间和住院时间,相对于压力指标，容积指标会导致更高的液体正平衡,.,心脏超声指导液体复苏,对于感染性休克患者，评价SSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗的一致性46名感染性休克患者依据经食道超声结果给予液体复苏、强心治疗或者升压治疗,CritCareMed2012;40:28212827,.,心脏超声指导液体复苏,SSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗、升压和强心治疗的判断标准,.,心脏超声指导液体复苏,与SSC指南相比，心脏超声指导的液体复苏液体需要较少的容积负荷、更多的强心治疗（即更早的发现心功能不全）,.,乳酸清除率,300名重症感染或者感染性休克患者随机分为ScvO2组（70%）和乳酸清除率组（10%/6h）主要研究终点为住院病死率非优效性检验（0-10%）,JAMA.2010;303(8):739-746,.,乳酸清除率,JAMA.2010;303(8):739-746,与ScvO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）,.,平均动脉压（MAP）,对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确评价应用去甲肾上腺素增加MAP（65，75，85mmHg）对于血流动力学、氧代谢和微循环的影响单中心研究13名感染性休克患者，其中6名患者采用SDF评价舌下微循环变化,CriticalCare2011,15:R222,.,平均动脉压（MAP）,随着增加MAP，心输出量明显增加,.,平均动脉压（MAP）,随着增加MAP，氧输送明显增加，血乳酸明显降低,.,平均动脉压（MAP）,随着MAP的增加，微循环指标的变化（灌注血管比例）存在显著的个体差异提示通过监测微循环的变化有助于确定最佳的MAP,.,液体复苏很重要,01,监测控制靠指标,02,合适液体为基础,03,CONTENTS,目录,.,生理盐水林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液,贺斯万汶明胶右旋糖酐,晶体,全血红细胞血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏常用液体,扩容效果不理想全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发症危险性大病原体传播：HCV、HBV、HIV,血制品不可单纯用于扩容,用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品“卫生部输血指南”,输血需慎重,NEnglJMed2011;365:2453-62,限制性输血策略并不增加患者病死率和并发症,.,晶体液与胶体液的区别,1.YangY,QiuHB.ChinArchGenSurg（ElectronicEdition）2010;4(4):304-306.2.YaoZY,etal.ChinJCritCareMed2014;34(2):107-110.,选择合适的液体是液体复苏成功的基础,.,复苏液体的指南建议,胶体液的更新迭代,明胶,白蛋白,右旋糖酐,羟乙基淀粉,1915WorldWar,1943WorldWarII,1945WorldWarII,1960WarInVietnam,.,SAFE研究白蛋白vsNS:临床效果无差别,研究发现：2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗时间、机械通气时间等方面均无显著性差异,这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给予白蛋白或NS治疗。主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治疗及ICU停留时间,1.AmanullahS,VenkataramanR.CriticalCare,2004,8(6):E2.2.FinferS,etal.NEJM2004;350:2247-2256.,ALBIOS研究严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后,多中心、开放试验，100个ICU中的1818名严重全身性感染患者随机分为20%白蛋白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30g/L,羟乙基淀粉不适合大量用于液体复苏,.,VISEP研究HESvsRingers：明显增加肾衰凝血障碍风险,这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究,比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。,HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷,Frank2008BrunkhorstFM,etal.NewEnglandJournalofMedicine2008;358(2):125-139.,6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告,这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究,比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。,1.PernerA,etal.NEnglJMed2012;367(2):124-134.2.周翔,等.中国医刊2014;49(4):15-19.,CHEST：HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重,这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及新西兰32家医院,7000例患者。,1.MyburghJA,etal.NEnglJMed2012;,367(20):1901-1911.2.周翔,等.中国医刊2014;49(4):15-19.,天然胶体和人工胶体在重症均有其局限性,晶体液更适合重症患者,.,晶体液的发展历史,.,理想的晶体液,.,理想的平衡液具有与细胞外液相似组份,.,钙、镁离子不可或缺,镁离子重要生理作用镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁离子能维持组织细胞的自律性镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子手术期间镁离子对心肌起到保护作用镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义,钙离子重要生理作用钙离子是保持细胞膜必不可少的物质钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，从而减少液体的血管性渗出，故在液体治疗过程中发挥不可或缺的作用钙离子是凝血因子，参与凝血过程参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌,Mg2+,Ca2+,.,BritishJournalofAnaesthesia2014,112(6):96881,NS有更高的高氯性酸中毒,乳酸林格式液有更高的乳酸水平,BritishJournalofAnaesthesia2014,112(6):96881,醋酸缓冲体系平衡液更生理,.,理想晶体液应具有与细胞外液相似的电解质组分,.,常用晶体液对血清电解质维持的比较,病例数：491例实验组：钠钾镁钙葡萄糖注射液对照组：乳酸林格氏液,镁离子重要生理作用镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁离子能维持组织细胞的自律性镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子手术期间镁离子对心肌起到保护作用镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义,.,全国23家大型医疗单位25个顶级急症领域专家,专家推荐意见：（1）脓毒症及脓毒症休克患者应当尽早诊断，诊断的方法包括确定感染的存在，以及病情的评估。（2）通过发热、白细胞、PCT、CRP等指标帮助确定患者感染的可能性。（3）病情评估推荐采用qSOFA或NEWS评分，并根据不同的病情轻重定期进行再评估。NEWS在46分时，应当进行留观和支持治疗；而NEWS7分，则需要密切（4）当诊断脓毒症或脓毒症休克后，应当尽快开始液体复苏，复苏的指标是使NEWS0.5mL/（hkg），血乳酸2.0mmol/L。（5）晶体液作为液体复苏的首选制剂，在可能获得的晶体液中尽可能选择与细胞外液成分、渗透压等指标相近的晶体液，避免治疗后的不良反应发生。（6）最新醋酸林格液在离子成分、对治疗的干扰、维持内坏境等方面综合考虑，更适合于快速液体复苏。（7）胶体液不建议作为早期复苏首选，大量输入晶体液后，为了维持血浆